VIH,%20Mise%20au%20point%202011

1
VIH, Mise au point 2011

• Dr Sophie Farbos
• Centre Hospitalier de la Côte Basque
• Réseau Santé VIH Côte Basque

2
La transmission

• Épidémiologie
• Mode de transmission
• Traitement
• Complications
• Avenir

3
Epidémiologie mondiale
2,6 millions de nouvelles infections en 2009
4
Epidémiologie du VIH en France

• 152 000 séropositifs pour le VIH (estimat
  INVS 2008 )
• 6300 découvertes de séropositivités en
  2010 17 / jour
• Incidence estimée 2009
• 15 à 20 contaminations/jour
• (estimation BEH Nov 2010)

5
6300 découvertes en 2010 (BEH décembre 2011)

• HSH 2500
• Hétéro 3600
• UDIV 70

6
Epidémiologie en France
1/3 des personnes VIH ignorent leur
séropositivité et sont à lorigine de près de
2/3 des nouvelles contaminations
7
Incidence de linfection à VIH en France,
2003-2008(Données INVS)
7
Evolution de lincidence
Total
Par groupes

• Première mesure de lincidence en France à partir
  du test dinfection récente
• Les homosexuels ont les taux dincidence les plus
  hauts et stables

Le Vu S, CROI 2010, Abs. 36LB
8
Le diagnostic est souvent tardif

• En 2010
• pour 80 des SIDA pas de ttt antérieur car le
  souvent non connus VIH
• ? 50 ans et hétéro français Dg tardif
• Dépistage tardif (1) CD4 lt 200/ mm3 28
  ou stade SIDA 20
• UDIV 48
• Hétérosexuels masculins 39
• Hétérosexuels féminins 29
• HSH 18
• Conséquences
• Surmortalité X 13 pendant 6 mois, X 2
  pendant 4 ans, plus de morbidités
  cardiovasculaires, cancers, troubles
  neuro-cognitifs
• (1) Rapport Yéni 2010

9
La Côte Basque CHCB décès, SIDA et nouveaux
patients 1996-2011
10
Centre Hospitalier de la Côte Basque

• 576 patients suivis
• de 17 à 85 ans
• 70 dhommes
• Moins de 1 décès par mois
• 2 à 3 nouveaux patients par mois
• 2011 on vit avec le VIH

11
Evaluation du risque de transmission par piqûre

• Virus porteurs
  Risque de
• chroniques
  transmission
• VHB 10 30
• VHC 80 3
• VIH 100 0,3 percutané
• 
  0,03 muqueux

12
Risque de transmission / acte sexuelselon la
pratique sexuelle

• Anal réceptif 0,5 à 3
• Anal insertif 0,03 à
  0,12
• Vaginal réceptif 0,15
• Vaginal insertif 0,09
• Bucco génital réceptif 0,03

13
Transmission mère-enfant
14
Le VIH modes et risques de transmission

• Aucun risque

• Aucun risque

• Boire dans le même verre
• Mordre dans le même fruit
• La vaisselle
• Les toilettes
• Le linge
• La salle de sport

• Sembrasser
• Se serrer la main
• Se toucher
• Les piqûres de moustiques

15
Diagnostic

• Test ELISA combiné à détection Ag p24
• Sensible mais fenêtre sérologique de qlq
  semaines,
• Test Rapide dOrientation Diagnostique TROD
• Détecte moins bien la primo-infection
• Western BLOT test spécifique de confirmation

16
2 questions

• Quel avenir pour les séropositifs ?
• Peut-on arrêter lépidémie ?

17
Question 1

• Quel avenir pour les séropositifs ?

18
Le VIH évolution sur 20 ans

• 
  
  ?
• Début 1er Ttt
  Trithérapie Effets secondaires
  Nouvelles molécules
• de lépidémie AZT
  Pb dobservance
  Nouvelles stratégies
• 
  Echappement

1985
1987
1996
1998 2005
2006 2011
19
(No Transcript)
20
Tuberculose
pneumocoque
Lymphome
Kaposi
21
Suivi des patients

• Dosage des CD4 et de lARN VIH
• Clinique

22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
Quand débuter un traitement antirétroviral ?
SITUATION RECOMMANDATIONS
Patients symptomatiques (catégories B ou C) Patients asymptomatiques ayant un nombre de CD4 lt 350/mm3 (ou lt 15 ) Débuter un traitement antirétroviral sans délai (AIa)
Patients asymptomatiques ayant un nombre de CD4 compris entre 350 et 500/mm3 Débuter un traitement antirétroviral (BIIa), sauf si le patient exprime quil nest pas prêt (BII)
Patients asymptomatiques ayant un nombre de CD4 500/mm3 Données insuffisantes pour recommander linstauration systématique dun traitement antirétroviral (C) Il est toutefois possible de lenvisager dans les circonstances suivantes (BII)  charge virale plasmatique gt 100 000 copies/mL baisse rapide et con?rmée des CD4 co-infection par le VHC ou par le VHB âge gt 50 ans facteurs de risque cardio-vasculaires souhait de réduction du risque de transmission sexuelle
25
Traitements en 2011

• 21 molécules différentes dont 13 très largement
  utilisée en 2011
• Agissant sur 5 sites différents
• 27 médicaments

26
(No Transcript)
27
Comment traiter ?
28
Inhibiteur dentrée
Maraviroc Celcentri
Inhibiteur de fusion
Enfuvirtide Fuzéon
29
Inhibiteurs de la transcriptase inverse

• Inhibiteurs nucléosidiques Combinaison de
  traitements
• Zérit D4T
• Rétrovir AZT Ziagen
  Epivir Kivexa
• Ziagen Abacavir ABC Viread Emtriva
  Truvada
• Viread Ténofovir TDF Rétrovir
  Epivir Combivir
• -------------------------------
  Rétrovir Epivir Ziagen Trizivir
• Epivir 3TC
• Emtriva FTC
• Videx DDI
• Hivid DDC

30
Inhibiteurs de la transcriptase inverse

• Inhibiteurs non nucléosidiques
• Sustiva Efavirenz
• Viramune Névirapine
• Etravirine Intelence
• Et bientôt Rilprivirine
• Ténofovir emtriva efavirenz Atripla

31
Inhibiteur de lintégrase
Raltégravir Isentress
32
Inhibiteurs de la protéase

• Viracept Nelfinavir NFV
• Crixivan Indinavir IDV
• Agenerase Amprénavir AMP
• Telzir Fosamprénavir fAMP
• Invirase Saquinavir SQV
• Tipranavir Aptivus TPV
• Norvir Ritonavir RTV
• Kaletra Lopinavir LPV
• Reyataz Atazanavir ATZ
• Prézista Darunavir DRV

33
Traitement et Observance

• Condition sine qua non
• Un traitement pris correctement à 80
• 100 déchec

34
Observance

• Lobservance du traitement
• doit être de 95
• pour garantir lefficacité

35
Observance

• Soit pour un traitement
• en 2 prises / jour - de 3 oublis / mois
• en 1 prise / jour - d1 oubli / mois
• (Condition à remplir à vie)

36
Mise en route du traitement

• la décision est prise sur 2 prélèvements
  successifs
• prendre en compte lévolutivité
  immuno-virologique
• un ARN
  VIH gt100 000 copies/ml
• (Recommandations françaises 2006, Rapport Yéni)

37
Mise en route du traitement

• Traitement initial 
• Association de 3 molécules
• Traitement simple
• Molécules ayant une faible toxicité à long terme

38
Après la mise en route

• Rappel systématique sur lobservance à chaque
  consultation
• Vérification des prises
• Interventions ciblées
• Consult. observance /- Psychologue

39
Suivi des patients

• Efficacité Dosage des CD4 et de lARN VIH
• Tolérance et toxicité Clinique, biologie

40
Suivi du traitement

• Evolution immuno-virologique de Mr J Vaymieux
• sous traitement

41
Suivi du traitement succès

• Traitement efficace
• Poursuite
• et éventuellement
• simplification dans un 2ème temps
• pour de confort et - de toxicité

42
Suivi du traitement

• Evolution immuno-virologique de Mr J Vaymal
• sous traitement

43
Suivi du traitement échec

• Si lARN reste ou redevient détectable
• Observance ?
• Dosage des antiviraux
• Interactions médicamenteuses ?
• Test de résistance génotypique
• Adapter le traitement

44
Les cytochromes P450
Grillade
Cannabis
Tabac
Médicament 1
Médicament 2
Pamplemousse
Méthadone

• CYP 450
• ?

45
Suivi du traitement échec

• Si lARN reste ou redevient détectable
• Observance ?
• Dosage des antiviraux
• Interactions médicamenteuses ?
• Test de résistance génotypique
• Adapter le traitement

46
Suivi

• Toxicité biologique
• Tolérance clinique

47
Complications

• Cardiovasculaires ?Ostéoporose
• Diabète ? Lipodystrophies
• Cancers (lymphomes)
• beaucoup de spécialités
• travail déquipe formation continue

48
lipodystrophie
49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
Toxicité Conduite à tenir

• Troubles du métabolisme lipidique et glucidique
• Risque de diabète, de maladies cardio-vasculaires
• Conseils diététiques
• Arrêt du tabac
• Activité physique modérée régulière
• Bilan cardiaque
• Changement de traitement

52
Toxicité Conduite à tenir

• Suivi
• du bilan hépatique (hépatites associées)
• de la numération formule sanguine

53
Toxicité prise en charge des lipodystrophies

• lipoatrophie accumulation de
• graisse
  (tronculaire, bosse de bison)
• injection autologue
  
• ou produit de synthèse
  lipoaspiration

54
Le suivi, cest aussi la prévention..

• Infections Opportunistes
• Infections prévenues par vaccinations
• Néoplasies cancer du col, cancer anal, poumons,

55
Cancer "non-classant" risque augmenté par
l'infection VIH et l'immunodépression associée (1)
213

• Questions explorées par l'étude
• Les patients infectés par le VIH ont-ils un
  risque accru de cancer "non classant" par rapport
  à des sujets VIH- ?
• Le risque de cancer non classant dépend-il des
  niveaux d'immunodépression et de réplication du
  VIH ?
• Méthodes
• Suivi de cohorte au sein du programme Kaiser
  Permanente
• Période 1996-2007
• Appariement 1 VIH/10 VIH- sur âge, sexe, année,
  centre
• 19 280 patients VIH et 202 313 patients VIH-
• Suivi jusqu'à la survenue de cancer, décès,
  sortie du programme ou 31/12/2007
• Suivi réparti en périodes de 6 mois et analyse
  des valeurs de CD4 et CV au début de chaque
  période

Silverberg M, CROI 2010, Abs. 28
56
Cancer "non-classant" risque augmenté par
l'infection VIH et l'immunodépression associée (2)
214
VIH VIH VIH- VIH- HR ajustés (IC 95 ) HR ajustés (IC 95 )
n Taux n Taux HR ajustés (IC 95 ) HR ajustés (IC 95 )
Tous cancers 215 267 284 28 5,9 (4,7-7,5)
Anal 140 174 21 2 74,9 (46,8-120,0)
Hodgkin 44 54 29 3 17,7 (10,6-29,7)
Oropharyngé 35 43 162 16 1,7 (1,1-2,5)
Foie 21 26 94 9 0,6 (0,4-1,0)
Cancers non classants viro-induits VIH vs VIH-
cas/100 000 années-patient - ajustement
sur âge, sexe, poids, tabac, alcool, hépatites
B/C
Hazard ratio ( p lt 0,05 p lt 0,001) Hazard ratio ( p lt 0,05 p lt 0,001) Hazard ratio ( p lt 0,05 p lt 0,001) Hazard ratio ( p lt 0,05 p lt 0,001) Hazard ratio ( p lt 0,05 p lt 0,001)
Tous cancers Anal Hodgkin Oral Foie
VIH CD4 lt 200/mm3 12,8 164,2 55,0 3,1 0,9
VIH CD4 201-499/mm3 5,9 83,1 11,0 1,9 0,6
VIH CD4 gt 500/mm3 3,2 34,2 11,6 0,8 0,4
VIH- (référence) VIH- (référence) 1 1 1 1 1
p global p global lt 0,001 lt 0,001 lt 0,001 0,030 0,47
Cancers non classants viro-induits derniers
CD4

• Conclusions
• Certains cancers viro-induits, bien que
  "non-classants", sont favorisés par
  l'immunodépression
• Un traitement antirétroviral précoce pourrait
  participer à réduire le risque de cancer chez les
  patients infectés par le VIH

Silverberg M, CROI 2010, Abs. 28
57
Cancer du poumon sur-risque en rapport avec
l'infection par le VIH
215

• L'augmentation de l'incidence du cancer du
• poumon chez les patients infectés par le VIH
• est établie mais en grande partie liée à une
• exposition tabagique plus importante
• L'infection par le VIH per se augmente-t-elle le
  risque de cancer du poumon, après contrôle des
  facteurs de risque classique (tabac, BPCO, âge,
  origine ethnique) ?
• Analyse avec ajustements sur ces facteurs dans
  une cohorte de l'administration des vétérans (3
  707 VIH, 9 980 VIH-)
• Ratios d'incidence ajustés de cancer du poumon
  (IC 95 )
• Tabagisme actuel 9,8 (4,4-21,4)
• BPCO 1,5 (1,1-2,1)
• Infection par le VIH 1,8 (1,3-2,4)

Sigel K, CROI 2010, Abs. 30
58
Tuberculose
pneumocoque
Lymphome
Kaposi
59
Prophylaxie I.O. (1)

• CD4 lt 200 /mm3 (et lt 15)
• Risque pneumocystose, toxoplasmose
• Pas de risque de transmission à lentourage
• Bactrim (80/400) 1 cp / 24h, tous les jours

60
Prophylaxie I.O. (2)

• CD4 lt 75 /mm3
• Risque mycobactérie atypique
• Pas de risque de transmission aux co-détenus ni
  au personnel
• Azadose 1200 mg / semaine

61
Vaccins

• Hépatite A
• hépatopathie chronique (B, C,..)
• Homosexuels, UDIV
• Voyages dans pays en PED
• Hépatite B anti-HBs gt 10 mUI
• Pneumocoque recommandé si
• CD4 gt 500 /mm3 avec Pneumo-23
• CD4 200-500 /mm3 avec PrévenarPneumo-23 à M1?
• Grippe vaccin recommandé
• Vaccins vivant contre-indiqué BCG

62
Quelques mots pour conclure

• Suivi impliquant équipe hospitalière et
  médecin traitant
• Complexe  différent de compliqué
• Précarité sociale, affective
• Sexualité partenaire(s), désir denfant
• Facteurs de risque
• cardio-vasculaire
• néoplasique
• ARV inhibiteur réplication virale, impliquant
  un traitement à vie

63
Question 2

• Peut-on arrêter lépidémie ?

64
Limiter lépidémie quels moyens ?

• Prévention
• Information
• CAT si AES

• Accès aux traitements
• Dépistage
• Ttt efficaces Programmes (PVD)

65
Risque de transmission du VIH au sein de
couples séro-différents en Afrique impact du
traitement ARV (1)
13

• Cohorte de couples hétérosexuels séro-différents
  en Afrique
• Questions explorées
• Effet du traitement ARV sur le risque de
  transmission du VIH
• Impact du niveau de lymphocytes CD4 sur le risque
  de transmission
• Impact de l'initiation des ARV sur les
  comportements sexuels
• Population étudiée procédures, suivi gt 24 mois
• 3 381 couples séro-différents (7 pays Afrique de
  l'est et australe)
• Femme infectée 2 284 couples
• Homme infecté 1 097 couples
• Visites trimestrielles avec sérologie VIH
• Counseling de prévention intensif, préservatifs
  gratuits
• Personnes VIH
• Non traitées par ARV à l'inclusion (CD4 gt
  250/mm3)
• Adressées pour débuter un traitement ARV selon
  les recommandations nationales
• 349 (10 ) ont débuté un traitement ARV en
  médiane 13 mois après l'inclusion
• En cas de contamination, confirmation de la
  transmission intra-couple par séquençage de env
  chez les 2 membres du couple

Donnell D, CROI 2010, Abs. 136
66
Risque de transmission du VIH au sein de couples
séro-différents en Afrique impact du
traitement ARV (2)
14

• Bilan des transmissions du VIH (3 381 couples
  séro-différents, suivi 2 ans)
• 151 contaminations par le VIH
• 108 transmissions intra-couple (103 analysées )
• Taux de transmission 2,1 par an

Transmission du VIH en fonction de l'exposition
aux ARV
Transmissions intra-couple Années-patient Taux de transmission () IC 95
Sans ARV 102 4 558 2,24 1,84-2,72
Sous ARV 1 273 0,37 0,09-2,04

• Risque relatif ARV vs non ARV
• non ajusté 0,17 (IC 95 0,004-0,94) p
  0,037
• ajusté sur CD4 et temps de suivi 0,08 (IC 95
  0,002-0,57) p 0,004
• Le traitement ARV du patient infecté diminue de
  92 le risque de transmission du VIH à son
  conjoint par rapport à l'absence de traitement.

Donnell D, CROI 2010, Abs. 136
67
Risque de transmission du VIH au sein de couples
séro-différents en Afrique impact du
traitement ARV (2)
15

• Transmission du VIH et niveau de CD4

CD4/mm3 Après l'initiation des ARV Après l'initiation des ARV Après l'initiation des ARV Sans ARV Sans ARV Sans ARV
CD4/mm3 Transmissions Années-patient Taux () Transmissions Années-patient Taux ()
lt 200 0 132 0 8 91 8,79
200-350 1 90 1,11 41 1 467 2,79
350-500 0 30 0 24 1408 1,70
gt 500 0 21 0 29 1 592 1,82

• Influence du traitement ARV sur le comportement
  sexuel
• Pas de modification de la fréquence des rapports
• Diminution du pourcentage de rapports non
  protégés
• Avant ARV 6,2
• Après ARV 3,7

p 0,03
Donnell D, CROI 2010, Abs. 136
68
Dépister le VIH

• Pourquoi ?
• Qui ?
• Quand?
• Sophie Farbos 27 06 2011

69
Dépister le VIH

• Pourquoi ?

70
Données épidémiologiques en France en 2010

• 2009 6 700 nouveaux diagnostics
  (Estimation à partir des données de Déclaration
  obligatoire du VIH/Sida, InVS, 2010)
• 2008 6940 nouvelles contaminations (6200-7690)
  (Estimation BEH nov 2010)

Sous dépistage
71
Défaut de dépistage nouvelles contaminations

• Prévalence de linfection par le VIH fin 2008
  152 000 personnes
  (135 000 - 170 000)
• 50 000 personnes infectées ignorent leur
  contamination
• 1/ 3 des séropositifs en France ignorent leur
  diagnostic ou ne se font pas suivre (1)
• et sont à lorigine de plus des 2/3 des
  nouvelles contaminations
• Le dépistage ces personnes et les traiter
  pourraient réduire le nombre de nouvelles
  contaminations survenant en France

72
Défaut de dépistage dépistage à un stade tardif

• Dépistage tardif (1) CD4 lt 200/ mm3 28
  ou stade SIDA 20
• UDIV 48
• Hétérosexuels masculins 39
• Hétérosexuels féminins 29
• HSH 18
• Conséquences
• Surmortalité pendant 4 ans, plus de
  morbidités cardiovasculaires, cancers, troubles
  neuro-cognitifs
• Dépister large pour dépister plus tôt
• (1) Rapport Yéni 2010

73
Dépister le VIH

• Qui ?
• Quand?

74
Dépistage

• Proposer un test de dépistage
• A toute personne entre 15 et 70 ans
• A loccasion dun recours aux soins
• Sans interrogatoire intrusif
• Savoir répéter le dépistage si besoin

75
Dépistage régulier et ou ciblé et du VIH

• Selon les populations
• Homo bisexuel
• Hétéro gt 1 partenaire dans lannée
• Usagers Drogue IV
• Population francaise Antilles Guyanne
• Population zone haute prévalence (Afr. sub-sahar.
  Caraïbes)
• Prostitution
• Partenaires de patient VIH
• Selon les circonstances
• IST ou Hépatite B ou C
• Tuberculose
• Contraception
• Grossesse (projet, avérée, IVG)
• Viol
• Détention/incarcération

76
Grossesse

• ¼ des femmes enceintes infectées
• découvrent leur séropositivité
• au cours de la grossesse
• Proportion stable depuis 10 ans (1)
• nécessité dun dépistage systématique
• (1) Enquête périnatale française, ANRS

77
Grossesse et dépistage du VIH

• Au 1er examen prénatal un dépistage doit être
  proposé à toutes les femmes systématiquement (Si
  refus reproposer tard )
• Au 4 ème mois au futur père et partenaire de
  la femme enceinte
• Au 6ème mois avec le dépistage obligatoire du VHB
  proposer un nouveau test à la femme enceinte si
• partenaire ou conjoint infecté par le VIH
  
• partenaire ou conjoint nayant pas effectué
  le test de dépistage
• partenaires multiples
• Lors de laccouchement si pas de dépistage ou si
  pas de sérologie paternelle faire un test rapide

78
Procréation autres cas

• Examen préconceptionnel
• Infertilité
• IVG (recommandé avec dépistage des autres IST)
• 6 mois avant une AMP obligatoire avec VHB,
  VHC, syphillis

79

• Tjs avec laccord de la personne
• Tjs dans le respect du secret médical

80
Dépister le VIH

• Pourquoi ? Pour trouver le 1/3
  manquant
• Qui ? Tout le monde
• Quand ? 1 fois, à répéter si
  circonstances ou population à risque

81
Résultat

• Séropositif Séronégatif
• Confirmation Revoir
  pratiques à risque
• Information CAT en cas dAES
• Réponses aux questions
• Schéma de la prise en charge

82
A vous de jouer
83
Limiter lépidémie quels moyens ?

• Prévention
• Information
• CAT si AES

• Accès aux traitements
• Dépistage
• Ttt efficaces Programmes (PVD)

84
Que faire en cas AES ?
1

• Lavez et désinfectez immédiatement
• si piqûre, projection ou morsure
• - A leau et au savon
• - A leau ou au sérum physiologique si œil
  ou muqueuse
• Ne pas faire saigner
• ? Tremper 5 mn dans
• du Dakin ou de la Bétadine jaune

85
V Risques VIH, VHC, VHB
2
Se renseigner

• sur les sérologies
  de la personne source
• la personne source 2
  tubes rouges, 2 violets de 7ml
• avec son accord sauf coma, anesth.
  
• onglet accident expo sg
• VIH rapide, Ag HBs,
• Ac anti VHC, Ac HBc, Ac VIH1-VIH2
• le laboratoire prélèvement urgent

si inconnues ou anciennes
Prélever
Demander dans Clinicom
Prévenir
86
Prendre un conseil médical
immédiatement après les soins durgence
3

• Heures ouvrables médecin référent
• 05 59 44 37 34
• Nuit, jours fériés médecin urgentiste
• 05 59 44 35 35 Bip 7020
• 
  
• Prescription d un traitement préventif
• contre le VIH et lhépatite B ?

87
Prophylaxie post exposition VIH

• La prophylaxie antirétrovirale doit être réservée
  aux situations à risque élevé
• si faible risque, le rapport risque-bénéfice
  n est pas en faveur le la prophylaxie
• Prescription par un médecin référent
• si urgentiste prescription pour 2- 3 jours puis
  reévalauation par médecin référent
• Début au mieux dans les 4 heures
• pour 4 semaines

88
Traitement durgence VIH
4

• Truvada 1 par jour
• Kalétra 2 matin 2 soir
  1ère prise le plus tôt possible
• Si grossesse avérée ou atteinte rénale
  
• Combivir 1
  matin 1 soir Kaletra 2 matin 2
  soir
• Lorsque le sujet source est VIH connu et
  sous traitement ARV, le choix du TTT se fera
  au cas par cas en fonction de lhistorique
  thérapeutique.

4h
89
Respecter lordonnance

• La régularité des prises assure lefficacité du
  traitement
• Effets secondaires asthénie, troubles
  digestifs,
• céphalées, insomnie, éruption cutanée
• Le traitement est mieux toléré avec les repas

90
5

• Kit durgence 2 à 4 jours
• Ensuite, prendre RDV avec un médecin référent
• au 05 59 44 37 34 (63734)
• poursuite, adaptation du Ttt, questions...
• Si AT formalités obligatoires
• Dans les 24 H déclarer laccident
• Dans les 7 j consulter la médecine du travail

91
Pour tous les AES, suivi
6

• biologique,
• /- psychologique
• Il est assuré par un médecin référent (méd. du
  travail si AT)
• Il est important de le réaliser intégralement
  et jusquà son terme cest-à-dire
• M3 si non traité
• M4 si traité contre VIH

92
Quel que soit le type dAES
6

• Suivi biologique, /- psychologique
• Assuré par un médecin référent (méd. du travail
  si AT)
• Il est important de le réaliser jusquà son terme
  
• M3 si non traité, M4 si traité contre VIH
• Au quotidien Pendant 6 semaines à 4 mois
• Pas de don de sang ,
• pas de partage de brosse à dent et rasoir,
• utilisation de préservatifs
• Revoir mesures de prévention

93
Attention aux hépatites

• hépatite C 1/3 des personnes contaminées par
  le virus ne le savent pas, 10 fois plus
  transmissible que le VIH
• hépatite B il existe un vaccin,
• 3 injections pour une protection à vie

94

• AES évitable
• non respect des Précautions Standard
• près de 1/2

95
Données CCLIN sud ouest 2009

• Port des gants
• bravo ! 2001 27.6 2009 70
• mais ça pourrait être encore mieux
• Proximité du conteneur
• ça stagne... 2 fois/3 seulement !
• Le conteneur trop plein encore 3 à 4 des AES

96
Rappel

• Se laver les mains immédiatement en cas de
  contact avec liquide biologique, entre 2 patients
  SHA
• Porter des gants si risque de contact avec
  liquide biologique, lésion ou muqueuse du
  patient, matériel souillé ou si soignant porteur
  de lésions cutanées, chirurgie double gantage
• Se protéger des projections masques, lunettes,
  surblouse si risque (aspirations, endoscopies,
  etc)
• Attention , lors de la manipulation dinstruments
  pointus ou tranchants Jeter immédiatement dans
  un conteneur tout instrument pointu ou tranchant
  et changer svt de conteneur ?Avoir à proximité un
  conteneur, pas trop plein ! Ne
  jamais dégager ou recapuchonner une aiguille,
  Attention au matériel trainant (des autres)

97
Rappel

• Décontaminer immédiatement instruments et
  surfaces souillés
• Respecter les mesures spécifiques à sa spécialité
  (ne pas pipeter à la bouche au laboratoire),
  linge et matéreil souillés dedans un embalage
  fermé étanche

98
Conclusions

• Importance dun recours précoce
• Importance de la vaccination contre lhépatite B
  (Ac Hbs vérifiés gt10 UI )
• Rester très vigilant vis à vis du VHC
• Importance de la prévention
• Exposition sexuelle
• Traitement systématique si agression
• Penser au risque de grossesse
• Penser aux autres IST (recrudescence de la
  syphilis)

99
Merci de votre attention

• MERCI

100
Objectifs initiaux

• Établir une relation de confiance
• Préciser le contexte
• social et psychologique
• Cardiovasculaire, métabolique. Mensurations
• ATCD vaccins (HBV ?), Hépatite, IST.
• Évaluer le statut lié au VIH
• Clinique poids, peau et muqueuses, adp/rate
• Immuno-virologique
• Protocole de soins

101
Contraception(2)

• Pb liés aux pilules œstro-progestatives
• Moindre utilisation des préservatifs
• Hyperlipidémies
• Interactions entre IP/INNTI et E-œ
• Kalétra, Viramune Tx dE-œ (dosage 30
  µg)
• Sustiva, Reyataz, Telzir Tx dE-œ
  (dosage 20 µg)
• Pilules progestatives
• Tx de levonorgestrel par le ritonavir
• Stérilet
• Nonoxynol-9 déconseillé.

102
En pratique

• http//www.hiv-druginteractions.org

103
Suivi clinique intolérance

• Digestive surtout avec IP  boostés 
• Neuro-psychique Efavirenz (Sustiva)
• Exanthème Névirapine (Viramune), mais aussi
  Efavirenz, IP, Bactrim,..

104
 hypersensibilité 

• Principaux responsables
• Névirapine (Viramune)
• Abacavir (Ziagen, Kivexa)
• Survenue différée de 1 à 6 semaines
• Syndromes associant
• Signes généraux ABC NVP
• Signes cutanés NVP ABC
• Signes respiratoires ABC
• Atteintes hépatiques, .

105
Hypersensibilité Contre-indication absolue
et définitive
106
Suivi clinique toxicité INRT(1)

• Pâleur, dyspnée,.. AZT (Combivir)
• Douleurs abdominales Pancréatite ddI (Videx)
•  Toxicité mitochondriale 
• surtout Zérit et Videx
• Neuropathie périphérique
• Hyperlactatémie malaise, fatigue,
  amaigrissement, douleurs abdominales
• Lipoatrophie (INTI)

107
Suivi clinique toxicité INRT IP(2)

• Ictère
• Hépatite névirapine, ritonavir,..
• Hyperbili. libre atazanavir (Reyataz)
•  Lipodystrophies 
• à rechercher par mensurations taille, hanche,
  poitrine
• Lipoatrophie (INTI)
• Lipo-hypertrophie (IP)

108
(No Transcript)
109
(No Transcript)