Departamento de Farmacolog

1
Departamento de FarmacologíaToxicología y
FarmacodependenciaFarmacología III
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA Facultad de Farmacia

• Antibióticos beta lactámicos

Beatriz Badilla B Agosto 2009
2
La Humanidad pertenece a todo hombre que sea
capaz de vivir la vida conforme a su propia
conciencia.
Clodomiro Picado
3
Estructuras de las penicilinas
Cadena lateral
Anillo tiazolidínico
Anillo b lactámico
4
Estructuras de las penicilinas y fármacos
relacionados
5
Estructuras de las penicilinas y fármacos
relacionados
6
General Structure of Penicillin and Important
Major and Minor Allergenic Determinants
Gruchalla R and Pirmohamed M. N Engl J Med
2006354601-609
7
Determinante antigénico mayor de la penicilina
8
Determinantes antigénicos importantes de la
penicilina
Los términos determinante antigénico mayor
(DAM) y menor (Dam) se refieren a la frecuencia
de formación de anticuerpos. Estos términos no
describen la severidad de las reacciones
alérgicas. Verdaderamente el DAM es responsable
de las reacciones aceleradas. Los DAm son
responsables de la anafilaxia y de las reacciones
inmediatas.
Koda-Kimble Yee Young. Applied Therapeutics 7th
Ed
9
DAM R. Aceleradas R. Tardías
R. maculopapulares R. eritematosas
DAm R. Inmediatas IgE Artralgias
La incidencia es 3 a 4 veces mas alta en
pacientes atópicos
Koda-Kimble Yee Young. Applied Therapeutics 7th
Ed
10
Orden decreciente de frecuencia de
manifestaciones alérgicas a penicilinas
Rash maculopapular Rash urticarial Fiebre
Broncoespasmo Vasculitis Enfermedad del suero
Dermatitis exfoliativa Síndrome S-Johnson
Anafilaxia
NEJM 354 6 (601-609). Feb 9 , 2006
11
Reacciones alérgicas a penicilinas
DAm
DAM
Reacciones Tipo II Ig M o Ig G Reacciones
hematológicas A. hemolítica, agranulocitosis,
leucopenia
12
Reacciones Tipo III Formación de complejos Pen-Ac
Ig G ó Ig M Vasculitis alergíca-nefritis
intersticial-enf del suero
13
Hipersensibilidad a la penicilina
Fiebre, escalofríos y eosinofilia. Son
frecuentemente las reacciones de
hipersensibilidad a penicilinas
1-7
Enfermedad del suero like
Evidente a los 6-10 días de tx
Sanford Guide 2009. 39th ed. Tab.10A. p 83
14
Hipersensibilidad a las penicilinas
2-4 de los pacientes en tx con penicilinas hacen
brotes dermatológicos no inmunológico
Ampicilina Amoxicilina
Sanford Guide 2009. 39 th ed. Tab.10A p 83
15
Hipersensibilidad a la penicilina
ANAFILAXIA
Reacción más severa Incidencia 0.05 (1 en
5000 o 10 000) Muerte 5-10 ( de los casos
reportados)
10 de 10
Petri W. in GG.11th Ed. Cap 44 NEJM 354 6
(601-609). Feb 9 , 2006 Sanford 39th ed. Tabla
10C p88
16
Pacientes en riesgo a reacciones de
hipersensibilidad a penicilinas
Alergia cruzada 1.Cefalosporinas
2.Carbapenémicos 3.POCA a
monobactámicos
Sandord Guide 2009. Tab.10A p 83
17
Pacientes en riesgo a reacciones de
hipersensibilidad a penicilinas
Anafilaxia, urticaria, angioedema, brote
prurítico o enfermedad del suero
Asociada a exposición de beta lactámicos

ALTA PROBABILIDAD de expresar Ac IgE a beta
lactámicos
18
Pacientes en riesgo a reacciones de
hipersensibilidad a penicilinas
Fibrosis quística
Alto riesgo de reacciones alérgicas a penicilina
Reacciones idiopáticas en el 1-9 de
los tratamientos

19
Prueba de detección de hipersensibilidad a la
penicilina
D. antigénico mayor (DAM) PPL (peniciloil
polilisina)
D. antigénico menor (MDm)
Sol. Pen G 5000 U/ml Recién preparada ó Sol.
levemente alcalina
20
Prueba de detección de hipersensibilidad a la
penicilina
La prueba de penicilina debe llevarse a cabo en
todo paciente independientemente de su edad
Si la prueba es negativa, indica que en un alto
porcentaje, los pacientes que reciban la
penicilina NO VAN A PRESENTAR REACCIÓN
ANAFILÁCTICA EN ESE MOMENTO
Procedimiento para la realización de
la Penicilina. Fármacos 8(1).1995
21
Prueba de detección de hipersensibilidad a la
penicilina
La prueba con penicilina G es
del 90-95 de las reacciones inmediatas (menor
de 60 min) y aceleradas ( 1-72 h)
predictiva
Procedimiento para la realización de
la Penicilina. Fármacos 8(1).1995
22
Tratamiento previo con penicilina sin
incidentes,
NO
es garantía de seguridad
en el curso subsiguiente, especialmente si se
presenta muy pronto después del tratamiento
previo
Procedimiento para la realización de
la Penicilina. Fármacos 8(1).1995
23
Prueba de detección de hipersensibilidad a la
penicilina
No tiene valor predictivo
en reacciones no mediadas por IgE
Procedimiento para la realización de
la Penicilina. Fármacos 8(1).1995
24
Inyectables
Jiménez, Rojas, Arias, Badilla. Caracterización
de las farmacias de Comunidad en CR.2009 .
25
Cubículo de inyectables
Debe conocer el procedimiento a seguir en caso de
que se presente una emergencia (poder actuar de
forma oportuna y precisa) El farmacéutico no
puede negarse a prestar sus servicios cuando
una situación de emergencia requiera de ejercicio
profesional (artículo 18, Código de Ética
Farmacéutica)

• Kit completo
• Medicamentos
• Jeringas y agujas
• Protocolo visible

Jiménez, Rojas, Arias, Badilla. Caracterización
de las farmacias de Comunidad en CR.2009 .
26
Colonization of Neisseria meningitidis in the
Nasopharynx and Entry into the Bloodstream and
Cerebrospinal Fluid
Rosenstein, N. E. et al. N Engl J Med
20013441378-1388
27
Meningitis bacteriana
2-30 mortalidad 30- 50 secuelas
S. pneumonie (rn-a) N. meningitidis (n-j) H.
influenzae
Staph. aureus Pseudomonas
Tres objetivos del tx
N. meningitidis
R. Inmunológicas 10.14 d Presencia de petequias (
50)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
INVESTIGACIÓN A CARGO DEL INSTITUTO DE ATENCIÓN
PEDIÁTRICA VACUNA PARA EVITAR MENINGITIS SE
PRUEBA EN JÓVENES TICOS   Estudio ensaya una
inmunización contra la bacteria meningococo
  1.620 menores recibieron vacuna como parte de
un ensayo mundial MARCELA CANTERO
mcantero_at_nacion.com Un grupo de 1.620
adolescentes ticos recibieron una vacuna
experimental para protegerse de la bacteria
meningococo responsable de infecciones severas,
como la meningitis. Los voluntarios son parte de
un ensayo mundial que busca una nueva
inmunización contra las cepas A, C, Y y W135 de
la bacteria meningococo ( Neisseria meningitidis
, por su nombre científico).
Costa Rica, Lunes 7 de enero de 2008
                                                  
                /ALDEA GLOBAL
La vacuna es desarrollada por el laboratorio
Novartis. Dicha compañía realiza actualmente dos
grandes ensayos clínicos con esta
inmunización. El primer estudio se realiza en
Costa Rica donde se prueba la inmunización en
1.620 adolescentes entre los 11 y 18 años. El
segundo estudio se lleva a cabo en Colombia con
más de 1.000 niños. Los estudios están en fase
III, una etapa en la cual se prueba el producto
en miles de voluntarios. Con los datos de estos
ensayos, Novartis someterá la inmunización a la
aprobación de las autoridades de salud de los
diferentes países para su posterior venta.
33
En Costa Rica, entre los años 2000 y 2006 se han
reportado al Min. de Salud un total de 90
casos. Entre ellas hubo 31 infecciones por el
tipo B, 12 por tipo Y y 8 del tipo C
Costa Rica, Lunes 7 de enero de 2008
                                                  
                /ALDEA GLOBAL
34
Recommendations for Empirical Antimicrobial
Therapy in Adults with Community-Acquired
Bacterial Meningitis
van de Beek D et al. N Engl J Med 200635444-53
35
Complications during the Clinical Course and
Outcomes in Adults with Bacterial Meningitis
van de Beek D et al. N Engl J Med 200635444-53
36
Aplicaciones terapéuticas típicas de penicilina G
1º E. en CR
Treponema pallidum Lepstopira interrogans
1º E. en CR
Meningitis bacteriana Extrahospitalaria (S.
pneumonie, N meningitidis)
37
Romero et al. Fiebre Reumática. Consenso Nacional
2005 Rev. Cost. de Cardiología. Sep. 2005
38
Para el tratamiento crónico, en nuestro medio,
es difícil que el paciente cumpla con el
tratamiento oral. Es mejor asegurar el
tratamiento con la penicilina benzatínica i.m.
cada 3 semanas. El esquema de aplicación de la
penicilina benzatínica cada 4 semanas es
inefectivo y no debe utilizarse.
Romero et al. Fiebre Reumática. Consenso Nacional
2005 Rev. Cost. de Cardiología. Sep. 2005
39
10 TSG 2009. p45
FARINGITIS AGUDA
Con o sin tx el 90 de los pts. están
asintomáticos al cabo de una semana.
Arguedas J.A. Faringitis aguda. AMP 23 2003
40
Khaliq et al. in Di Piro Pharmacotherapy. 7th ed.
2008
41
Khaliq et al. in Di Piro Pharmacotherapy. 7th ed.
2008
42
Penicilinas antiestafilocóccicas Isoxasolil
penicilinas Espectro de actividad
Cocos gram () Staph. aureus MS (MSSA) Staph.
epidermidis Strep. pneumonie Strep. pyogenes
(GASBH) Strep. viridans
No sensibles las cepas MR
Resistentes a las BL
43
Pendant, Fish et al. in Di Piro.
Pharmacotherapy.7th 2008
44
Pendant, Fish et al. in Di Piro.
Pharmacotherapy.7th 2008
45
(No Transcript)
46
Pendant, Fish et al. in Di Piro.
Pharmacotherapy.7th 2008
47
Penicilina de espectro ampliado Aminopenicilinas
Espectro de actividad
Bacterias gram (-) Haemophylus influenzae
P.multocida Moraxella catharralis E coli (S-AC)
54 Klebsiella sp (S-AC) 39 Proteus mirabilis
(S-AC) 81 H. ducrey (S-AC)
Cocos gram () Staphylococcus epidermidis
19 Staph. aureus (MSSA) (S-AC)24 Streptococcus
pneunonie Strept. pyogenes grupo
ABCG Streptococcus viridans Enterococcus
faecalis Listeria monocitogenes
Sensibles a BL
48
Ampicilina Farmacocinética
Absorción oral 50 ( 80 amoxi) Vida media 2 h
( aprox) Unión a prot. 15-22 Distribución
Bilis, fluidos tisulares,
LCR solo en inflamación Eliminación 90 en
orina sin cambio
Dosis Niños. 50-100 mg/kg cada 6 h Adultos
250-500 cada 6 h
Con o sin comidas
The Sanford Guide 39th ed. 2009. Tab 9A p78
49
Aplicaciones terapéuticas típicas de
ampicilina/amoxicilina
1ª E en CR
OMA S. pneunonie H. influenzae Amoxicilina
(DU,UD) 40 mg/kg/día div c/8-12 h Amoxicilina
(DA,HD) 90 mg/kg/día div c/8-12 h
The Sanford Guide39th ed. 2009. Tab 1 p10
1ª E en CR
Listeriosis Listeria monocytogenes
Ampicilina 50 mg/kg iv /6 h
The Sanford Guide 39th ed. 2009 Tab 1 p17
50
(No Transcript)
51
Otitis media
52
Otitis media
53
Otitis media
Microorganismo Frecuencia ()
St. pneumonie 44
H. influenzae 37
M. catarrhalis 11
St. pyogenes 4
Arguedas A. Aguilar L. et al. Microbiología de la
Otitis Media en Costa Rica Revista Panamericana
de Salud Pública/Pan American Journal of
54
Di Piro Pharmacotherapy 7th ed. 2008
55
(No Transcript)
56
Con o sin tratamiento, 60 de los niños con OMA
están libres de síntomas en 24 horas. En 40 de
los niños restantes el tx antibiótico reduce la
duración de los síntomas en 1 día. BMJ 1997
3141526 JAMA 1997 2781643-1654
Di
Piro Pharmacotherapy. 2008 El tratamiento
antibiótico produce la resolución de los
síntomas en el 95 de los pacientes. El placebo
en 80 de los pacientes. Di Piro
Pharmacotherapy 7th ed. 2008
57
Terapia antibiótica retrasada
Pacientes elegibles (6m -2a)
Estrategia
Ventaja
Pacientes no elegibles
58
Pendant, Fish et al. in Di Piro.
Pharmacotherapy.7th 2008
59
Bacteria Bencilpenicilna
E.faecalis  78
S.aureus 3
S.epidermidis 3
S.haemolyticus 3
S.Agalactiae 100 
S.pneumoniae 78
E. faecium  10
HSJD. 2008
The Sanford Guide. 2008 .p14
Di Piro. Pharmacotherapeutics. 2005 Cap . 108
60
St. pneumonie 31 H. influenzae 21 S.pyogenes GA
2
Brook I. Acute and Chronic Bacterial Sinusitis.
Infect Dis. Clin. N.( 2007) 422-448
61
Sinusitis aguda
Tx inicial Descongestionantes y analgésicos x
5-7 días RESERVAR AB solo para pts -Despues de
descg. y analgésicos -Con dolor
maxilofacial -Con descarga nasal purulenta
Tratamiento NO tx ab Amoxi DA / Amoxi-Cl AP Con
previo tx ab. Amoxi-Cl AP
Sanford 2009, p47
62
Aplicaciones terapéuticas típicas de
ampicilina/amoxicilina
Shigella Salmonella
Mayoría de cepas resistentes Ampicilina y a
TMP-SMX
63
Penicilinas antipsedomonas Ureidopenicilinas
Espectro de actividad
Pseudomonas aeruginosa Gram () Gram (-)
Sensibles a BL
No sensibles las cepas MR
64
Usos de las penicilinas
Infecciones ORL
F.A. purulenta 1er elección Peni
Oral Faringitis purulenta
Benzetacil Cavidad oral Penicilina Otitis
media aguda Amoxicilina DA(HD)
65
Usos de las penicilinas
Endocarditis infecciosa St. viridans Pen G
Genta
SNC Meningitis bacteriana extrahospitalaria St.
penumonie Peni G dosis alta. N. meningitidis
(24 M/día/14 días)
66
Usos de las penicilinas
Infecciones intrahospitalarias Enterococcus
(faecalis, faecium) Peni G AMG
Profilaxis en Cirugía dental y ORL Amoxicilina 2
g 1 h antes del procedimiento
67
Usos de las penicilinas
Treponema pallidum
Peni G Doxicilina 2ª E
1º E en CR
E en CR
Sífilis VIH Pen. Benzatinica 2.4 M /s
/3s Neurosífilis Peni Sódica 4M c/4h i.v
/14 d
E en CR
68
Usos de las penicilinas
Vias respiratorias Neumonía extrahospitalaria St.
pneumonie Penicilina K. pneumonie Cefalosporina
I Gen Gentamicina Neumonía
intrahospitalaria Staph aureus Oxacilina
Rifampicina Cefalosporina
ó Vacomicina Aminoglicósido
69
Location of Wound Infections in 50 Patients
Bitten by Dogs and 57 Patients Bitten by Cats
Talan, D. A. et al. N Engl J Med 199934085-92
70
Cellulitis Due to Pasteurella multocida after a
Cat Bite
Swartz, M. N. N Engl J Med 2004350904-912
71
Usos de las penicilinas
Mordeduras de perros y gatos
Pausterella multocida Pausterella
cannis Strept. pyogenes Staph aureus
Ampicilina o Amoxicilina Cefalosporina 1ª G
Profilaxis ??
The Sanford Guide 39Th ed. 2009 p48
Talan D.A. et al. NEJM 1999 340 (2) 85-92
72
Profilaxis para procedimientos dentales, orales,
respiratorios o esofágicos
Régimen A 2g P50mg/kg 1h
antes A2 g P50 mg/kg IM IV 30 m. antes
Agente Amoxicilina Ampicilina
Situación Px general estándar Incapacidad de VO
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 39th
ed 2009 p172
73
Initial Treatment for Cellulitis at Specific
Sites or with Particular Exposures
Swartz, M. N. N Engl J Med 2004350904-912
74
Duración de los tratamientos antibióticos
prescritos en los salones de Medicina de Hombres
y Medicina de Mujeres. Hospital San Rafael de
Alajuela. Febrero-abril, 2007
Alfaro M., Arrieta J., De la Peña E. Badilla B.
2007
75
Departamento de FarmacologíaToxicología y
FarmacodependenciaFarmacología III
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA Facultad de Farmacia

• Penicilinas con inhibidores
• de penicilinasa

Beatriz Badilla B. Agosto 2009
76
(No Transcript)
77
(No Transcript)
78
(No Transcript)
79
Mayor efecto en BL mediadas por plasmidos
Citronela Enterobacter Serratia Pseudomonas
Morganella SAMR- StPMR
BL producidas cromosómicamente
80
Mecanismo de acción de IBL
Unión irreversible al sitio catalítico de la BL,
(por su alta afinidad) previniendo el efecto
hidrolítico sobre la penicilina

Unión directa a las PFP de la bacteria (efecto
bactericida)
81
Gérmenes mas sensibles al efecto de Penicilina
IBL
Streptococcus E coli Staph.aureus
MS Proteus H.influenzae Klebsiella M.
catarrhalis H. ducrey N. gonorrhoeae
Providencia Bacteroides
82
Principales características farmacocinéticas de
las penicilinas con IBL
83
(No Transcript)
84
Indicaciones
Agregar un IBL NO aumenta la eficacia del Ab
contra una bacteria
NO debe usarse IBL cuando la bacteria sea
sensible al Ab solo o a otro tipo de Ab de
espectro reducido.
85
Ampicilina-sulbactan
Mas alta incidencia de flebitis
86
Universidad de Costa Rica Facultad de
Farmacia Departamento de Farmacología Toxicología
y Farmacodependencia
Antibióticos ? lactámicos
Carbapenémicos y monobactámicos
Dra. Beatriz Badilla B. II Ciclo 2008
87
Carbapenémicos
Espectro de actividad Actividad en Gram () y
Gram (-) Resistente a BL (exp.P. maltophyla) NO
activo en Staph. aureus MR
Imipenem Meropenem Ertapenem Faropenem
(vo) Lenapenem (vo)
El más potente Ab actual
88
Carbapenémicos
Reacciones adversas Nausea y vómito
(1-20) Convulsiones (1,5) Dosis altas o en
IR Superinfección (4)
Dosis (i.v.) Niños60-100 mg/kg/día cada 6
h Adultos500 mg/6-8 h
Reacción cruzada con penicilinas y cefalosporinas
89
Aplicaciones terapéuticas típicas de imipenem
Enterobacterias P. aeruginosa Acinetobacter
calcoaceticus A. baumanii
Anaerobios Bacteroides fragilis,
sp Clostridium Fusobacterias
90
(No Transcript)
91
(No Transcript)
92
Monobactámicos
Aztreonam
Espectro de actividad Limitado a bac. aeróbicas
Gram (-) Resistente a mayoría de BL No induce
BL En Enterobacterias similar a AMG Acción
sinérgica con AMG contra P. aeruginosa
Dosis (i.m. /i.v.) Niños 90-120 mg/kg/día cada
6-8 h Adultos 500,1,2 /8-12 h
No reacción cruzada con penic. ni cefalosporinas
93
Carbapenémicos Imipenem Meropenem
Dosis (i.v.) Niños60-100 mg/kg/día cada 6
h Adultos500 mg/6-8 h
Monobactámicos Aztreonam
Dosis (i.m. /i.v.) Niños 90-120 mg/kg/día cada
6-8 h Adultos 500,1,2 /8-12 h
94
Duración de los tratamientos antibióticos
prescritos en los salones de Medicina de Hombres
y Medicina de Mujeres. Hospital San Rafael de
Alajuela. Febrero-abril, 2007
Alfaro M., Arrieta J., De la Peña E. Badilla B.
2007