MTEV traitement

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MTEV traitement

• Pr Z.JERBI Dr I Zaghdoudi
• Pr N. Borsali- Falfoul
• Urgences Hôpital H Thameur Tunis

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• RATIONNEL
• Complications graves TVP
• -EP 70 des EPF ont compliqué une TVP
• -2 à 10 maladie post-phlébitique
• -Extension 10 PS.VP
• -Récidive embolique
• -Embolies Paradoxales(PFO)
• -Gangrène Phlébite bleue

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• RATIONNEL
• COMPLICATIONS GRAVES EP
• -Décès 25-30EP aigue 4-10 (1-3) EP
  anticagulée
• -Etat de choc
• -HTAP 0.1-0.5 des survivants EP
• -IVD
• Lancet 19601 1309-12
• N Engl J Med 1992 3261240-5
• N Engl J Med 20013451465722

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• LES OBJECTIFS
• -Soulager le malade et faire régresser les
  signes
• -Prévenir EP
• La Récidive
• LExtension
• Maladie Post-phlébitique
• HTAP

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• Les MOYENS
• La Contention
• Facilite la circulation
• Prévient lextension
• Prophylaxie
• Prévention maladie postphlébitique

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• Les MOYENS
• Les Anticoagulants
• Les HNF
• LHéparinate de Sodium IV bolus 5000Ui
  puis 800 à 1700IU/h
• LHéparinate de Calcium
• Avantages
• Efficacité prouvée
• Effet immédiat
• Action réversible ( sulfate de protamine)
• Inconvénients
• Risque hémorragique (4-13)
• Contrôle biologique
• Demi vie courte (1H)

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• Les MOYENS
• Les Anticoagulants
• Les HBPM
• Daltéparine Fragmine
• Enoxaparine Lovenox
• Nadroparine Fraxiparine Fraxodi
• Tinzaparine Innohep
• Les Avantages
• Idem HNF

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• Les MOYENS
• Les HBPM
• Avantages /HNF
• 
  -Activité anti-Xagt activité anti-IIa
• 
  -Moindre risque hémorragique
• 
  -Voie S/c 1 ou 2/j dose/poids
• 
  Pas de contrôle biologique
• 
  Charge en soins moindre
• 
  Traitement Ambulatoire
• 
  Coût moindre

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• Les MOYENS
• Les Anticoagulants
• Les AVK
• Acénocoumarol Sintrom (4 mg) ½ vie 8-9 H PM
  2- 10mg/j
• Fluindione Préviscan (20mg) ½ vie 30 H PM
  20-40 mg/j
• Voie Orale
• Délai daction gt48 H
• Contrôle biologique INR/TP
• Interférence avec des médicaments et des aliments
• Pathologie hépathique
• Risque hémorragique

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• Les MOYENS
• Les Nouveaux Antithrombotiques
• - Le Danaparoide Orgaron action anti-thrombine
  indirecte (antithrombine) prévention de la MTEV
  et TIH
• - Hirudine antithrombine Desirudine Revasc
  prévention TVP après chirurgie orthopédique
• 
  Lepirudine Refludan TIH
• -Argotroban Novastan antithrombine TIH
• -Melagatron/Ximelagatron antithrombine voie
  Orale prévention et Curatif
• -Le Pentasaccharide anti xa
• JAMA 2005 291 681-689

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• Les MOYENS
• Les Thrombolytiques
• -La Streptokinase
• -Le rt-PA
• Les indications
• TVP ?
• EP massive ( 75) ou grave ( état de choc et
  instabilité hémodynamique)
• IVD?

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• Les MOYENS
• La Chirurgie
• TVP Phlébite bleue
• EP Embolectomie EP massive ( 75)
• CI
  à la thrombolyse ou échec de celle-ci
• Interruption cave CI au
  TTT anticoagulant

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• Les Indications
• Diagnostic TVP et/ou EP
• HBPM dose curative
• Fraxi 100UI/kg/12h
  Fraxodi 0.1ml/10kg/j
• Fragmine 100UI/kg/12h
• Innohep175 UI/kg/j
• Lovenox 1mg/kg/12h
• HNF IV continue bolus 50UI/kg puis 400 à 800
  UI/kg/J modulée par
• héparinémie 0.3-0.6 TCA M/T
  2-3
• HNF s/c 2à3 I/j 15000 UI par inj

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• Relais par AVK dés la confirmation du
  diagnostic ( 1er j)
• Sintrom 1cp 4 mg/j si IHC 2 mg
• Contrôle TP /INR après 48H
• Chevauchement entre HBPM et AVK min 4 à 5 j (2
  INR entre 2et3 à 48 H) arrêt HBPM.
• Continuer AVK Education du patient
• Auto-contrôle de lINR

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• Suivi et contrôle
• -Plaquettes avant HBPM/HNF puis J5 et J8
• -INR 48 H ,après 7J puis tous les 20J
• -Facteurs interférents éducation et
  autocontrôle
• -Mesure de lactivité antiXa lors dun ttt par
  HBPM si
• .Risque dinefficacité obésité
• .Risque hémorragique pathologie associée
• .Risque daccumulation insuffisance rénale

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• Traitement Ambulatoire
• Ttt ambulatoire des TVP proximales
• Séjour moyen 1.1-2.9j
• Taux de récurrences thromboemboliques ed
  des hémorragies majeures sont faibles et non
  différents des malades traités par HNF et
  hospitalisés
• - 70 à 85 TVP distales ou proximales sont
  traitées par HBPM et renvoyées directement à
  domicile des urgences ( 1997)
• N Engl J Med 1996

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• Traitement Ambulatoire
• CRITERES
• -TVP distale , proximale
• -Pas de caillot flottant
• -Pas de risque hémorragique I HC,IR, HTA mal
  contrôlée, Ulcère et chirurgie récente
• -Pas de signes cliniques EP
• -Compliance du patient
• - Pas de médicaments interférent avec les AVK
• -Pas danomalies connues de lhémostase

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• Traitement Durée
• - TVP et/ou EP avec facteur déclenchant 3 à 6
  mois
• - TVP et/ou EP avec facteur permanent durée
  indéfinie?
• - TVP et/ou EP idiopathique ?
• -TVP et/ou EP avec un cancer TTT à vie