LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA

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LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA

• Dr. Ernesto Lopez Corea
• Hospital Militar Dr. ADB

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Anatomia de los líquidos corporales.
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Líquido Intracelular (LIC).

• Sus principales electrólitos son el Potasio,
  magnesio y aniones (Fosfato, sulfato y
  proteínas).
• Cationes Potasio principalmente (150 meq/L) y
  magnesio.
• Aniones principales Fosfato, sulfato y proteínas.

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Líquido Extracelular (LEC).

• Se encuentran los iones y nutrientes para
  mantener la vida celular.
• Conocido también como Medio Interno.
• Contiene grandes cantidades de iones sodio,
  cloro y bicarbonato.
• Nutrientes Oxígeno, glucosa, ácidos grasos y
  aminoácidos.
• Cationes Sodio 130-150 meq/L (principal).
• Aniones Cloruro y bicarbonato.

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Líquido extracelular
Las diferencias leves en la composición iónica
del plasma y del líquido intersticial se derivan
principalmente de la concentración de proteínas
(aniones orgánicos), más alta en el plasma
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Agua transcelular

• El volumen total 1 a 2 del LEC.
• Rodeada por membrana epitelial cuyo
• volumen y composición están determinados
• por la actividad celular de la membrana.
• LCR, Oculares, auditivos, sinovial, orina en
• tubos colectores, conductos glandulares, TD,
• peritonela y pericardico.

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Presión Osmótica.

• Moles o milimoles.
• Equivalentes o miliequivalentes.
• Osmoles o miliosmoles.
• Un Mol de una sustancia es el peso molecular de
  esta expresado en g., el milimol es expresado en
  mg.
• Un Equivalente es el peso atómico de una
  sustancia expresado en gramos, dividido entre su
  valencia el miliequivalente es el expresado el
  miligramos.

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Osmolalidad.

• Fuerza ejercida por el número de solutos por
  unidad de volumen en el LEC.
• Determinada por las concentraciones de
• - Sodio (principal).
• - Glucosa.
• - Urea.
• Tonicidad Osmolalidad efectiva (280-290 mosm/L),
  determinada por las concentraciones de Na.

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Generalidades de los fluidos.

• 1. Requerimientos diarios de
• Agua 30 a 35 ml/Kg (2000-2500 cc).
• Sodio y potasio 1 mEq/Kg.
• Cloruro 1.5 mEq/Kg.
• 2. Pérdidas normales diarias de agua
• Orina 1200 a 1500 cc (25-30 ml/Kg).
• Piel 200 a 400 cc.
• Respiratorias 500 a 700 ml.
• Heces 100 a 200 ml.
• 3. Pédidas normales de electrólitos
• Sodio y potasio 100 mEq
• Cloruro 150 mEq.

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• Pérdidas insensibles piel 75, respiratoria 25
  600 a 900 ml en 24 hras
• PI 10 a 12 ml x Kg de peso en 24 hras.
• 500 ml x mt

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Principales soluciones IV.

• Solución Salina Normal (SSN 0.9)
• 154 mEq de Na y Cl.
• Solución Salina Medio Normal (SS1/2N 0.45) 77
• 77 mEq de Na y Cl.
• Lactato de Ringer (LR)
• 130 mEq de Na.
• 110 de Cl.
• 28 de lactato.
• 4 de potasio.
• 3 de calcio.
• Dw 5 NaCl 0.45
• 50 g/L de glucosa.
• 77 meq de NaCl.

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Clasificación de las alteraciones de los líquidos
corporales.

• 1. Trastornos del volumen
• Déficit de volumen (hipovolemia).
• Exceso de volumen (hipervolemia)
• 2. Trastornos de la concentración
• Hiponatremia.
• Hipernatremia.
• 3. Cambios en la composición
• Trastornos del equilibrio ácido base.
• Trastornos de potasio, magnesio y calcio.

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Déficit de volumen (hipovolemia)

• Trastorno más frecuente en cirugía.
• Producto de la pérdida de agua y electrólitos en
  proporciones similares al LEC.
• Causas
• Renales Diuréticos, déficit de aldosterona,
  nefropatias, diuresis osmótica.
• Gastrointestinales vómito, diarrea, aspiración
  gástrica y drenaje por fístulas.
• Secuestro de líquidp en tercer espacio lesiones
  e infecciones de tejidos blandos, patologías
  inflamatorias intraabdominales y
  retroperitoneales, peritonitis, obstrucción
  intestinal y quemaduras

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III espacio

• Se encuentra entre las celulas, para distinguirlo
  de el intracelular y el intravascular.

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Manifestaciones clínicas

• Dependiente de la intensidad.
• Pueden ser del
• SNC.
• Gastrointestinales.
• Cardiovasculares.
• Tejidos.
• Metabólicos.

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Diagnóstico.

• Clínica y examen físico.
• Oliguria prerrenal o renal.
• Na en orina
• lt 20 mEq/L no renal.
• gt 20 mEq/L renal.
• Indice de insuficiencia renal
• lt1 prerrenal.
• gt 1.5 renal.
• Excrección fraccionada de Na (FENa)
• lt1 prerrenal.
• gt1.5 renal.

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Exceso de volumen.

• Iatrogénico.
• Secundario a insuficiencia renal.
• Hay aumento tanto del volumen intersticial como
  del plasmático.
• Manifestaciones clínicas secundarias a sobrecarga
  circulatoria o de volumen, principalmente
  gastrointestinales, cardiovasculares y tisulares
• Diagnóstico clínico, Historia Clx. Y examen
  físico.
• Tratamiento
• Restricción en la ingesta de líquidos y
  alimentos.
• Tratar enfermedad de base.
• Diuréticos (furosamide).

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Cambios en la concentración.

• Producto de cambios en la osmolalidad de un
  compartimiento
• Parámetro utilizado Sodio.
• Hiponatremia
• Na plasmático menor de 130 meq/L
• Hiponatremia sintomática Na lt 120 meq/L
• Leve Na lt 130 meq/L
• Moderada 120-125 meq/L
• Severa lt 120 meq/L
• Existe expansión del LIC a expensas de una
  disminución en la tonicidad del LEC.

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Hiponatremia.

• Clínica
• Caracterizada por signos del SNC de hipertensión
  intracraneal y datos tisulares de exceso de agua
  intracelular.
• Mayoría asintomáticos, mientras sodio no sea
  menor a 120 meq/l
• Manifestaciones
• SNC.
• Cardiovasculares.
• Tisulares.
• Renales.

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Hipernatremia.

• Causa más frecuente de hipertonicidad.
• Ocurre cuando se experimenta un período sostenido
  de equilibrio negativo neto de agua.
• Manifestaciones del SNC, cardiovasculares,
  tisulares, renales y metabólicas.
• Unica alteración carácterizada por mucosas secas
  y pegajosas.
• Aumento importante de temperatura corporal (puede
  ser letal).

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Composición de las secreciones gastrointestinales.
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Cambios en la composición.

• Potasio
• Ingesta diaria 50-100 meq/L.
• 98 intracelular (150 meq/L).
• 2 extracelular (3.5-5 meq/L).
• Distribución depende de
• Bomba Na-K ATPasa.
• Ph (alcalósis o acidósis).
• Lesiones graves o estrés quirúrgico.
• Función renal.

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Hipercaliemia.

• Potasio sérico gt 5 meq/L.
• Leve 5.0 - 6.5 meq/L.
• Moderada 6.5 8 meq/L.
• Severa gt 8 meq/L.
• Valores gt a 6.5 meq/L considerados críticos.
• Causas
• Insuficiencia renal.
• Iatrogénica.
• Transfusiones sanguíneas.
• Diuréticos.
• Destrucción tisular.
• Acidósis.
• Hipoglucemia.
• Estrés

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Hipercaliemia.

• Mx. Clx
• Alt. Neurológicas hiporreflexia, debilidad,
  hipotonía muscular, parestesia, estupor.
• Trastornos digestivos náuseas, vómitos, cólicos
  y diarrea.
• Cardiovasculares arritmias, bloqueo cardiaco y
  paro.
• ECG Ondas T altas (pico) y acuminadas,
  prolongación del QRS, depresión del segmento ST,
  PR prolongado, bradicardia, fibrilación
  ventricular.

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Hipercaliemia.

• Tratamiento
• Reducir cifra sérica de potasio.
• Suprimir aporte exógeno.
• Corregir causa subyacente.
• Gluconato de calcio al 10 IV ECG.
• Bicarbonato de sodio al 8.4
• Solución polarizante (glucosa insulina)
• Sulfonato de poliestireno sódico.
• Furosemide.
• Diálisis peritoneal y hemodiálisis.

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Hipocaliemia.

• Potasio lt 3.5 meq/L.
• Trastorno más frecuentes en px. Operados.
• Causas
• Aumento de pérdidas extrarrenales.
• Aumento de pérdidas renales.
• Líquidos parenterales sin potasio (dilución del
  LEC).
• Alcalosis.

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Hipocaliemia.

• Signos y síntomas
• Debilidad.
• Tetania.
• Parálisis fláccida.
• Reflejos OTD disminuídos o desaparecidos.
• Ileo paralítco.
• ECG Ondas T aplanadas, ondas U, depresión
  segmento ST.

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Hipocaliemia.

• Tratamiento
• Administración de KCl IV ó PO.
• KCl IV
• No más de 40 meq en 1 L de líquido.
• Ritmo de administración
• 10 meq/hora en vena periférica.
• 20 meq/hora (máximo) en vena central.

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Anomalías del calcio.

• 1000-1200 g de Ca en el organimos.
• Ingesta diaria normal 1-3 g.
• Valor sérico normal 8.5-10.5 mg/dl.
• 50 unido a una proteína (albúmina).
• 5 unido a fosfatos y citratos.
• 45 es Ca ionizado.
• Cambios según Ph.
• Determinación del nivel de Ca en caso de
• Hipoalbuminemia
• (4 nivel de albumina) 0.8, agregar resultado
  al nivel de Ca

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Hipocalcemia.

• Ca lt 8.5 mg/dl.
• Causas
• Pancreatitis aguda.
• Infecciones.
• IRA, IRC.
• Fístula pancreática y de intestino delgado.
• Hipoparatiroidismo.
• Síndrome de intestino corto.
• Rabdomiólisis.
• Hipomagnesemia

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Hipocalcemia.

• Mx. Clx
• Adormecimiento y hormigueo alrededor de la boca y
  punta de los dedos de extremidades.
• Hiperreflexia, tetania, Sg. De Chvostek y
  Trousseaus positivos calambres, cólicos.
• ECG Intervalo QT y ST prolongados.
• Tratamiento
• Agudo Gluconato o cloruro de calcio IV.
• Crónico Calcio PO, vitamina D.

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Hipercalcemia.

• Ca gt de 11 mg/dl.
• Causas
• Hiperparatiroidismo.
• Cáncer con metástasis en hueso.
• Suplemento de Ca IV.
• Iatrogénica (diuréticos).
• Enfermedad de Addison, acromegalia.
• Síndrome de Zollinger-Ellison.
• Exceso de vitamina A y D.

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Hipercalcemia.

• Mx. Clx
• Imprecisos.
• Polidpsia, poliuria, constipación, fatiga,
  astenia, anorexia, náuseas, vómitos.
• Cifra crítica de calcio gt 16 mg/dl.
• Déficit volumétrico extracelular.
• Tratamiento
• Agudo Expansión volumétrica con SSN y
• Furosemida IV.
• Otros Fosfatos inorgánicos PO ó IV.
• Fósforo IV admon. Lento, en 12 hrs. ID por 2-3
  d.
• Corticoesteroides.
• Plicamicina (cititóxico).

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Anomalías del magnesio.

• Valor normal 1.5-2.5 meq/L
• 50 en hueso.
• Ion de predominio intracelular.
• Ingesta diaria normal 20 meq/L (240 mg/d).
• Fundamental en funcionamiento enzimático.

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Hipomagnesemia.

• Mg lt 1.5 meq/L.
• Causas
• Nutrición parenteral total.
• Inanición.
• Sd. de malabsorción.
• Pérdidas digestivas crónicas.
• Mx. Clx
• Hiperreflexia.
• Asterixis, tetania.
• Sg. Chvostek ().
• Delirio y convulsiones.
• Diagnóstico
• Clínico.

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Hipomagnesemia.

• Tratamiento
• Sulfato o cloruro de magnesio parenteral ó PO
• Sulf. de magnesio IV ó IM
• Efectos indeseables del medicamento
• Cloruro o gluconato de Ca
• No administrar Mg en pacientes oligúricos o con
  grave déficit de volumen

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Hipermagnesemia.

• Mg gt 2.5 meq/L
• Poco frecuente
• Causas
• IR grave, aguda o crónica
• Quemaduras
• Traumatismos
• Intervenciones qx. de gran magnitud

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Hipermagnesemia.

• Mx. Clx
• Letargo, debilidad
• Hiporreflexia progresiva
• ECG Similar a hipocaliemia (Onda T elevada,
  prolongación del intervalo PR, ensanchamiento de
  QRS)
• Etapa tardía Somnolencia, coma, parálisis
  muscular y muerte

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Hipermagnesemia.

• Tratamiento
• Reducir el Mg sérico
• Evitar posible acidósis
• Corregir déficit del LEC
• Suspender ingreso exógeno de Mg
• Gluconato o cloruro de Ca (5-10 meq)
• Diálisis

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Intercambio Hídrico.
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Agua endógena
Procede de la oxidación de las sustancias del
metabolismo Celular (hidrato de carbono y
proteínas, en solución acuosa dentro de la
célula) Representa unos 300 ml en 24 hrs.
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Soluciones parenterales.

• Ringer Lactato
• ClNa al 0.9 (SSN)
• ClNa al 5
• Glucosa al 3 con NaCl al 0.45