ANESTESIA DEL PACIENTE CARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACA

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ANESTESIA DEL PACIENTE CARDIOPATA EN CIRUGIA NO
CARDIACA

• JUAN JOSE PEÑA BORRAS
• S.A.R.T.D. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
  VALENCIA

Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento
del Dolor. Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia.
Sesión de Formación Continuada Valencia 30 de
Mayo 2006
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EPIDEMIOLOGIA

• EEUU 1/3 de pacientes tienen factores de riesgo
  cardiovascular o enf. coronaria.
• Un millón de intervenciones se complican por
  reacciones adversas cardiovasculares.
• El IAM perioperatorio tiene una tasa de
  mortalidad del 25-30.
• Los costes económicos se estiman en 20 mil
  millones de dólares.
• (en España resultados similares)

Grayburn PA et al. Cardiac events in patients
undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med
2003 138506-511. Puig-Barbera J. et al
.Complicaciones cardiacas en cirugia mayor
programada no cardiacaincidencia y factores de
riesgo. Rev Esp Cardiol 2006 59(4) 329-337.
3
RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO
PATOLOGIA DEL PACIENTE
INTERVENCION QUIRURGICA
4
VALORACION PREOPERATORIA

• Hª CLINICA, EXPLORACIÓN FISICA
• ECG
• PATOLOGIA ASOCIADA
• HTA (46-72), si TAS 180 mmHg o TAD 120
  mmHg ? posponer intervención
• DM (30) ? insulina rapida
• INSUFICIENCIA RENAL iones, volumen
  intravascular
• PATOLOLGIA HEMATOLOGICA anemia..

Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for
Periopertive Cardiovascular Evaluation for
Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC
2002 39(3)542-553
5
VALORACION CLINICA DEL ANGOR Y DE LA ICC

• ICC (NYHA)
• I No disnea.
• II Disnea a esfuerzos importantes.
• III Disnea a esfuerzos habituales.
• IV Disnea de reposo.
• ANGOR (Escala canadiense)
• I Angor a esfuerzos excepcionales.
• II Angor a esfuerzos importantes.
• III Angor a esfuerzos habituales.
• IV Angor de reposo.

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PREDICTORES CLINICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR
PERIOPERATORIO

MAYORES 1. Angor inestable
o severo (III, IV) 2. IAM agudo (7 días) o
reciente (30 días) 3. ICC descompensada 4.
Arritmias Bloqueo AV de alto grado. Arritmias
ventriculares sintomáticas en cardiopatas Arritmi
as SV con ritmo ventricular no controlado 5.
Enfermedad valvular severa

• INTERMEDIOS
• Angor estable (I,II)
• IM gt 1 mes o ondas Q
• ICC compensada
• DM

• MENORES
• Edad avanzada
• ECG anormal HVI, BCRIHH, ST anormal
• Ritmos no sinusales
• Capacidad funcional baja
• Antecedente de infarto cerebral
• HTA no controlada

Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for
Periopertive Cardiovascular Evaluation for
Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC
2002 39(3)542-553
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MAYORES 1. Angor
inestable o severo (III, IV) 2. IAM agudo (7
días) o reciente (30 días) 3. ICC
descompensada 4. Arritmias Bloqueo AV de
alto grado. Arritmias ventriculares
sintomáticas en cardiópatas Arritmias
SV con ritmo ventricular no controlado 5.
Enfermedad valvular severa
Posponer cirugía programada. Cirugia urgente ?
monitorización exhaustiva y postoperatorio con
vigilancia intensiva.
8
INTERMEDIOS 1. Angor estable (I,II) 2. IM gt 1 mes
o ondas Q 3. ICC compensada 4. DM

• Realizar exploraciones complementarias
• Medidas especiales en el intra y postoperatorio

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ENFERMEDAD CORONARIA

• PACIENTES ASINTOMATICOS CON ANTECEDENTES DE I.M.
• - Riesgo muy elevado de reinfarto en 6 semanas
• Programar cirugía entre 3-6 meses después de IAM
• Si cirugía urgente monitorización exhaustiva
• No es necesario de rutina ECO, Ergometria

Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de
la Sociedad Española de Cardiología en la
valoración del riesgo quirúrgico del paciente
cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev
Esp Cardiol 2001 54 186-193)
10
ENFERMEDAD CORONARIA

• PACIENTE ASINTOMATICO CON ONDA Q PATOLOGICA
• - Determinación de enzimas para descartar
  I.M.A.
• - Esperar un mínimo de 6 semanas.
• - Realizar exploraciones complementarias

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ENFERMEDAD CORONARIA

• PACIENTES CON ANGINA
• OBLIGADO ESTABLECER LA CLASE FUNCIONAL
• - CASOS DUDOSOS ? ERGOMETRIA, ECO..

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ENFERMEDAD CORONARIA
Pacientes Clase III IV Ergometria .
Precozmente (lt 120 lat/min o no sobrepasa el
primer estadio de Bruce) . Intensamente (
descenso de ST gt 2 mm) . Respuesta inadecuada de
la TA
CORONARIOGRAFIA REVASCULARIZACIÓN
antes de la cirugía no cardiaca
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ENFERMEDAD CORONARIA
Pacientes clase I II Ergometria sin criterios
de riesgo
Mantener tratamiento antianginoso
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ENFERMEDAD CORONARIA
Pacientes con PATOLOGIA VASCULAR -
ORTOPEDICA Dificultad para establecer el grado
funcional
Gammagrafía miocárdica de perfusión Ecocardiogram
a de estrés con dobutamina Monitorización Holter
24 horas
CORONARIOGRAFIA
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ENFERMEDAD CORONARIA
ANGINA INESTABLE
Posponer cualquier procedimiento hasta
estabilizar al paciente o Revascularización
Cirugía urgente ? ANGIOPLASTIA Si hay
dificultades ? BCIA, NTG, ECOTE
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PACIENTES ASINTOMATICOS CON IMPORTANTES FACTORES
DE RIESGO

• DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, vida
  sedentaria.
• Se estratifican según su grado funcional.
• Si están realmente asintomáticos no es necesario
  realizar ERGOMETRIA antes de la cirugía no
  cardiaca.
• Se manejan como si fuera un angor estable (clase
  I-II)

Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de
la Sociedad Española de Cardiología en la
valoración del riesgo quirúrgico del paciente
cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev
Esp Cardiol 2001 54 186-193)
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VALVULOPATIAS
Clase funcional I-II ? riesgo bajo de
complicaciones Clase funcional III-IV ? riesgo
alto de complicaciones
ESTENOSIS AORTICA SEVERA ESTENOSIS MITRAL CRITICA
RECAMBIO VALVULAR ANTES DE CIRUGIA NO CARDIACA
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ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO QUIRURGICO
ALTO RIESGO (gt5) - Intervenciones de urgencia,
sobre todo en el anciano - Cirugía aórtica y
vascular mayor - Cirugía vascular periférica -
Cirugía de larga duración con grandes cambios
hemodinámicos o grandes perdidas
sanguíneas INTERMEDIO (lt5) - Endarterectomía
carotídea - Cirugía de cabeza y cuello -
Cirugía intraperitoneal y torácica - Cirugía
ortopédica - Cirugía de próstata BAJO (lt1) -
Endoscopias - Cirugía superficial -
Cataratas - Cirugía de mama
Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for
Periopertive Cardiovascular Evaluation for
Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC
2002 39(3)542-553
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PROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANA
PACIENTES A LOS QUE DEBE APLICARSE - Prótesis
valvulares - Valvulopatías - Cardiopatías
congénitas - Miocardiopatía hipertrófica
obstructiva - Prolapso mitral con
insuficiencia - Antecedentes de endocarditis
infecciosa PROFILAXIS NO NECESARIA - CIA tipo
ostium secundum - Cirugía coronaria - Soplos
funcionales - Fiebre reumática sin lesiones
valvulares - Marcapasos (endocavitarios y
epicárdicos) y desfibriladores
Dejani AS et al. Prevention of bacterial
endocarditis recommendations by the American
Heart Association. JAMA 1997 277
1794-1801 Valles F et al. Guias de practica
clínica de la Sociedad Española de Cardiología
en endocarditis. Rev Esp Cardiol 2000 53
1384-1396.
20
PROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANA
21
PROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANA
22
MEDICACION PERIOPERATORIA

• BETA BLOQUEANTES (BB)
• -Tienen un efecto cardioprotector.
• Se debe recomendar el tratamiento perioperatorio
  (1 mes) con BB en todos los pacientes con
  coronariopatía conocida o que presenten 2 o mas
  factores de riesgo.
• La simple continuación del tratamiento durante
  el periodo perioperatorio (bloqueo crónico de los
  receptores beta adrenérgicos) no parece tener el
  mismo efecto protector.

Giles et al. Effect of chronic beta-blockade on
perioperative outcome in patients undergoing
non-cardiac surgery an analysis of observational
and case control studies. Anaesthesia 2004
59574-583
23
MEDICACION PERIOPERATORIA
ESTATINAS . Reducen los niveles de colesterol
LDL. . Numerosos estudios demuestran claramente
que las estatinas disminuyen la morbilidad y la
mortalidad en el perioperatorio de pacientes
coronarios. . Este efecto beneficioso parece
deberse a una acción antiinflamatoria
estabilización de las placas coronarias durante
la cirugía
Schouten O et al. Statins in the prevention of
perioperative cardiovascular complications. Curr
Opin Anaesthesiol 2005 18 51-55
24
MEDICACION PERIOPERATORIA
BETA BLOQUEANTES ESTATINAS
Meissner A. Recent developments in B-blockers and
anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2005 18
339-343.
25
MEDICACION PERIOPERATORIA
INHIBIDORES DEL CALCIO Diltiazen y verapamil
efecto cronotrópico (-) NITROGLICERINA DIGOXINA

SUCCINILCOLINA TIOPENTAL PROSTIGMINA
HIPOKALIEMIA ALCALOSIS METABOLICA HIPOXEMIA
ARRITMIAS
BRADICARDIAS SEVERAS
DIFENILHIDANTOINA LIDOCAINA
INTOXICACIÓN DIGITALICA
ATROPINA
26
MEDICACION PERIOPERATORIA
INHIBIDIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA
ANGIOTENSINA ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR
ANGIOTENSINA II (ARA II)
ASOCIACIÓN CON HIPOTENSIÓN SEVERA DE DIFICIL
MANEJO (Terlipresina IV)
Mantener tratamiento solo en casos de difícil
control de TA
Markris R et al. Interactions between
cardiovascular treatments and anaesthesia. Curr
Opin Anaesthesiol 2001 1433-39
27
MEDICACION PERIOPERATORIA ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS
FARMACO NOMBRE COMERCIAL INTERVALO DE SEGURIDAD
TICLOPIDINA TIKLID 10 DIAS
CLOPIDOGREL PLAVIX, ISCOVER 7 DIAS
ABCIXIMAB REOPRO 48 HORAS
DIPIRIDAMOL PERSANTIN 24 HORAS
AAS ASPIRINA, ADIRO... 7 DIAS
TRIFUSAL DISGREN 7 DIAS
AINEs VARIABLE VARIABLE
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MEDICACION PERIOPERATORIA AINEs
FARMACO EFECTO ANTIAGREGANTE TIEMPO DE SEGURIDAD
AAS IMPORTANTE 7 DIAS
PIROXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
TENOXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
INDOMETACINA IMPORTANTE 3 DIAS
KETOROLACO IMPORTANTE 48 HORAS
FENBUFENO IMPORTANTE 3 DIAS
FLURBIPROFENO IMPORTANTE 24 HORAS
DICLOFENACO MODERADO 24 HORAS
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MEDICACION PERIOPERATORIAANTICOAGULANTES ORALES
factores de la coagulación vitamina K
dependientes II, VII, IX, X y las proteínas C y S
monitorización mediante el tiempo de protrombina,
índice de Quick o INR.

• Suspender su administración 4 5 dias antes de la
  intervencion .
• HBPM / 12 - 24 h / sc , suspendiendo su
  administración 12 24 horas antes de la cirugia

En caso de urgencia, se revierten con VIT K 1 o 2
mg IV (si disponemos de 12 horas) o con PFC 10
ml/kg
30
MEDICACION PERIOPERATORIA
AGENTE CATEGORIA ACCION MECANISMO Vida Media Via eliminación ANTIDOTO Sustancia para atenuar sus efectos Dialisis
Abciximab (REOPRO) Antagonista plaquetario Inhibicion de los receptores plaquetarios Glycoproteina IIb/IIIa Horas o dias Proteasas del plasma No Transfusión de plaquetas (1 U donante único) NO
Tirofiban (AGRASTAT) Antagonista plaquetario Inhibicion de los receptores plaquetarios Glycoproteina IIb/IIIa 2-25 horas Renal/ hepatico No Plasma fresco congelado (8U), plaquetas (2 U) SI
Eptifibatide (INTEGRILIN) Antagonista plaquetario Inhibicion de los receptores plaquetarios Glycoproteina IIb/IIIa 25 horas Renal/ hepatico No Plasma fresco congelado (8 U), transfusión plaquetas (2 U) Si
Clopidogrel (PLAVIX) Antagonista plaquetario Inhibición del receptor ADP 8 horas Hepatico No Transfusión plaquetaria No
Enoxaparin (CLEXANE) Anticoagulante Inhibicion del factor IIa y Xa 4-5 horas Renal 1 mg de protamina por mg de enoxaparin No No
Dalteparin (BOXOL) Anticoagulante Inhibicion del factor IIa y Xa 3-5 horas Renal 1 mg de protamina por mg de dalteparin No No
Reteplase (RAPYLISIN) Fibrinolitico Promueve activador del plasminogeno 13-16 min Renal/ hepatico Acido Aminocaproico 01 gr/kg en bolus 05-1 gr/kg infusion Crioprecipitado (10-20 U), PFC (2 U), Transfusión de plaquetas ((10 U) No estudiado
Tenecteplase (METALYSE) (TNKase) Fibrinolitico Promueve activador del plasminogeno 20-24 min Hepatico Acido Aminocaproico 01 gr/kg en bolus 05-1 gr/kg infusion Crioprecipitado (10-20 U), PFC (2 U), Transfusión de plaquetas ((10 U) No estudiado

Schroeder W.S.et al Emergency Management of
Hemorrhagic Complications CURRENT CARDIOLOGY
REPORTS 2003, 5 310-317.
31
PACIENTE CON MARCAPASOS
INDICACION TIPO ANTIGÜEDAD ULTIMA REVISION
gt 6 meses 1 año ? cardiólogo
BISTURI ELECTRICO (BE)
Utilizar el BE a la mínima intensidad, por
periodos cortos y discontinuos y lo mas lejos del
MCP. Si interferencias ? imán ? MCP en
fijo La utilización conjunta imán y BE ?
reprogramar MCP El BE bipolar es mas
seguro Riesgo de desplazamiento del cable con
catéter a. pulmonar Disponer siempre de MCP
externo MCP desfibriladores ? desprogramar
desfibrilador
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ESTENOSIS AORTICA
9 gt 65 años EAo ? GC fijo
VENODILATACION ? ? PRECARGA ? ? GC ?RVS (?
POSCARGA) ? ISQUEMIA MIOCARDICA / ?GC
BRADICARDIA/TAQUICARDIA ? ? GC
OBJETIVOS PRECAGA ELEVADA MANTENER RS EVITAR ?
RVS EVITAR LA DEPRESIÓN MIOCARDICA TRATAR LA
HIPOTENSIÓN DE FORMA AGRESIVA VOLUMEN
FENILEFRINA
Monitorización TA cruenta, PVC, C. art pulmonar,
ETE.. Los bloqueos neuroaxiales estan cuestionados
Christ M et al. Preoperative and
perioperative care for patients with suspected or
established aortic stenosis facing noncardiac
surgery. Chest. 2005 128(4)2944-2953.
33
ESTENOSIS MITRAL
?presión / volumen AI ? AC x FA ?presión/
volumen circuito pulmonar ? HTP ?HTP ?
insuficiencia de VD ? ? GC Taquicardia ? ?
llenado diastolico ? ? GC
OBJETIVOS Mantener una precarga alta Evitar los
factores que ?HTP hipoxia, hipercapnia,
acidosis Evitar la taquicardia Mantener RS con
frecuencias bajas
Monitorización TA cruenta, PVC, C. art pulmonar,
ETE.. Si aparece FA con ritmo rápido?
cardioversión
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INSUFICIENCIA AORTICA
Sobrecarga crónica de volumen/presión ?
dilatación/HVI
OBJETIVOS
?PRECARGA ? RVS/ HTA BRADICARDIA
? REGURGITACION ? ? GC
EVITAR
Monitorización TA cruenta, PVC, C. art pulmonar,
ETE.. Mantener precarga elevada Mantener FC
80-100 lat/min Tratar rápidamente la elevación de
la TA
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INSUFICIENCIA MITRAL
Sobrecarga de volumen AI/VI ? ?presión AI ? HTP ?
IVD
OBJETIVOS
?PRECARGA ? RVS BRADICARDIA
EVITAR
? REGURGITACION ? ? GC
Monitorización TA cruenta, PVC, C. art pulmonar,
ETE.. Mantener precarga adecuada, se tolera mal
hipo e hipervolemia Mantener FC 80-100 lat/min
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PACIENTE TRANSPLANTADO DE CORAZON
Inmunosupresión ? gt cancer Corticosteroides ?
Osteoporosis, fracturas Ciclosporina ? Patologia
biliar, HTA, aneurismas
QUIROFANO
El corazón transplantado esta denervado Supresión
vagal ? ritmo cardiaco basal 90-110 lat/min Si
hipotensión ? no barorreflejo Bradicardia ? no
respuesta a la atropina
Precarga adecuada Instauración suave de la
ventilación controlada No respuesta con
taquicardia ante estímulos dolorosos Emplear
fármacos de acción directa sobre receptores
cardiacos Asociar atropina a la
neostigmina Hipotensión y bradicardia con bloqueo
neuroaxial
MANEJO ANESTESICO
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CARDIOPATIAS CONGENITAS
C.C. CIANOTICAS ? Policitemia ? hemorragias
intra y postoperatorias ? SANGRIA PREOPERATORIA (
HTCO lt 50)
Policitemia Trombocitopenia Disfunción
plaquetaria C.I.D. Alt. de factores
coagulación Fibrinolisis primaria
Anestesia neuroaxial cuestionada Preveer
hemoderivados
C.C. CIANOTICAS cortocircuito derecha izquierda
?TA (?RVS) ? ?CORTOCIRCUITO ??HIPOXEMIA
ESTABILIDAD TENSIONAL SI ?TA ? FENILEFRINA
EMBOLIAS PARADOJICAS ? precaución en la
administración IV de farmacos
Tempe DK et al.Coagulation abnormalities in
patients with cyanotic congenital heart disease.
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 16(6)752-565
38
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
Causa mas común de muerte súbita cardiaca en
paciente joven. Prevalencia 1500 adultos.
Ecocardiografía ? grosor pared VI gt15 mm. ECG ?
HVI, ondas Q, alt ST, inversión T Soplo
sistólico, molestias precordiales.
Poliac, L.C. et al. Hypertrophic Cardiomyopathy.
Anesthesiology 2006 104183192
39
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
Obstrucción dinámica tracto salida VI SAM VM
septo ventricular
Alteración reserva vasodilatadora coronaria
ISQUEMIA CORONARIA
Disfunción diastólica ?Presiones llenado,
alteracion de la relajación, HVI no distensible
Arritmias FA/TV
40
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
Obstrucción dinámica al flujo de salida del VI
?contractibilidad miocardica taquicardia,
estrés, inotropicos..
?precarga y volumen ventricular
vasodilatación hipovolemia, hipotensión
41
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
M.H. conocida
1) Monitorización intensiva 2) Anticiparse a
obstrucción dinámica, arritmias, isquemia
miocárdica 3) Hidratación adecuada 4) ß
bloqueantes esmolol 5) Ansiolíticos

Evitar anticolinérgicos atropina,
glicopirrolato ..
Ventilación mecánica con volúmenes bajos
F.
vasodilatadores (NTG, nitroprusiato) ?
contraindicados
F. inotropicos (adrenalina,
dopamina, dobutamina) ?contraindicados Anestesia
espinal cuestionada
42
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
Reposición rápida volumen FENILEFRINA (agonista
alfa1)
HIPOTENSION AGUDA
? CAM anestesicos inhalatorios (SEVOFLURANO) ß
bloqueantes esmolol
HIPERTENSION