Title: Les troubles de l
1Les troubles de lhémostase
- M. Fontenay, Hôpital Cochin-SVP
2Physiologie de lhémostase
3LESION VASCULAIRE
HEMOSTASE PRIMAIRE
COAGULATION
CAILLOT FIBRINO-PLAQUETTAIRE
FIBRINOLYSE
COLMATAGE DE LA
BRECHE VASCULAIRE
REPERMEATION DU
VAISSEAU
4Hémostase
Coagulation
Fibrinolyse
primaire
Activation des facteurs
Activation
de la coagulation
Vasoconstriction
minutes
Formation de fibrine
immédiate
Lyse du caillot
minutes
Adhésion plaquettaire
heures
secondes
Agrégation plaquettaire
minutes
5Hémostase
Hémostase primaire
Coagulation
Endothélium vasculaire Plaquettes
glycoprotéines Facteurs plasmatiques facteur
Willebrand, fibrinogène
Facteurs plasmatiques Plaquettes membranes
6Hémostase primaire
3 étapes
- Adhésion des plaquettes au sous-endothélium
- Agrégation des plaquettes entre elles
7Vasoconstriction
8(No Transcript)
9Plaquettes
- Cellules anucléées produites par les
mégacaryocytes - 150 à 450 G/L
- Durée de vie 10 jours
- Structure
- Membrane bicouche phospholipidique et
glycoprotéines - Cytosquelette
- Granules
- Denses (ADP, ATP, calcium, sérotonine
- Alpha FP4, bTG, FV, PS, TGF-b, PDGF
- Système tubulaire dense (stockage du calcium
intracellulaire)
10(No Transcript)
11Les différentes étapes de lhémostase primaire
12ENDOTHELIUM VASCULAIRE
13BRECHE VASCULAIRE
Récepteur du Fg
Plaquette
Récepteur du FvW
Collagène
14BRECHE VASCULAIRE
Récepteur du Fg
Plaquette
Récepteur du FvW
Collagène
15ADHESION PLAQUETTAIRE
Récepteur du Fg
Plaquette Changement de forme
vWF
Récepteur du FvW
Collagène
16AGREGATION PLAQUETTAIRE
Récepteur du Fg
Plaquette
Plaquette activée
Récepteur du FvW
vWF
Collagène
17Activation de la coagulation - génération de
thrombine et formation de la fibrine
Fibrinogène
FII
FIIa
Fibrine
FT
Sous-endothelium
18VOIE DU FACTEUR TISSULAIRE
VOIE DU CONTACT
PL CA2
PK, KHPM, FXII, FXI, FIX / FVIII
FT, FVIIa
FX /FV
Thrombine
Fibrinogène
Fibrine
19 Syndrome hémorragique Examen clinique et
interrogatoire du patient
- Définir le contexte hémorragie isolée ou
associée à maladie hépatique, rénale, infectieuse
? - Type dhémorragie épistaxis, gingivorragies,
hématomes, purpura - Evaluer le retentissement de lhémorragie
- Sagit-il dhémorragies spontanées ou provoquées
? - Quels sont les médicaments pris par le patient ?
- Le patient a-t-il subi des interventions
chirurgicales ou extractions dentaires suivies
dun saignement ? - Antécédents hémorragiques personnels ou familiaux
20Devant des signes hémorragiques
- Numération plaquettaire (N 150 450 x 109/L)
- Temps de saignement (TS)
- Duke à loreille (N lt 3min mauvais)
- Ivy à lavant-bras (Nlt10min)
- Test docclusion plaquettaire (TOP)
- Adrénaline (sérotonine) N lt 145 sec
- ADP Nlt116 sec
- Attention Hb lt 8g/dL TS allongé
- Tests de coagulation (TQ, TCA)
- Dosages du fibrinogène et du facteur von
Willebrand
21VOIE DU FACTEUR TISSULAIRE
VOIE DU CONTACT
PL CA2
PK, KHPM, FXII, FXI, FIX / FVIII
FT, FVIIa
FX /FV
Thrombine
Fibrinogène
Fibrine
22Protéines de la coagulation
1. Serine protéases
a. Facteurs XI, XII
b. Facteurs vitamine K-dépendants
Facteurs II, VII, IX, X
Serine protéase
IIa/IXa
II/IX
VIIa/Xa
VII/X
2. Cofacteurs dépourvus dactivité enzymatique
FV, VIII
VIII
VIII (a-hemoph A)
23Exploration globale de la coagulation TCA
- Temps de céphaline activée (TCA)
- Réactif céphaline phospholipides
- Sensible à lhéparine et aux anticoagulants
circulants de type lupique - Explore FXII, FXI, FX, FIX, FVIII, FII, Fg
- Surveillance des traitements par héparine
standard - Normes 34Â sec /- 5
24Exploration globale de la coagulation TQ
- Temps de Quick (sec) Taux de prothrombine ()
- Réactif Thromboplastine facteur tissulaire
- Explore FVII, FX, FV, FII, Fg
- Surveillance du traitement par antivitamine K
- Normes 100 /-25
25Orientation diagnostique
Numération plaquettaire
26Eliminer une fausse thrombopénie sur EDTA
27Fausse thrombopénie sur EDTA
- Présence dagrégats sur lame
- Contrôle de numération sur un tube citraté
- Si persistance dagrégats faire
- Soit un contrôle par prélèvement capillaire au
bout du doigt - Soit un contrôle sur héparine lithium (bouchon
vert)
28Mécanismes des thrombopénies
Myélogramme
Mégacaryocytes absents
Mégacaryocytes présents
Mécanisme central
Mécanisme périphérique
- Destruction non immunologique
- - Consommation CIVD
- Pertes Hémorragie massive
- - Séquestration splénomégalie
Destruction immunologique - immunoallergique -
autoimmune
29Médicaments impliqués dans une thrombopénie
immunoallergique
30Purpura thrombopénique auto-immun
- Thrombopénie avec ou sans signes hémorragiques
cutanéo-muqueux - Soit femme jeune (2/3 cas chronique)
- Soit enfant (transitoire, spontanément résolutif)
- Présence dauto-anticorps anti-plaquettes
(détectables dans 50 des cas) - Lupus, HIV ou idiopathique
- Traitement corticoïdes à fortes doses
(prednisone à 1 mg/kg/jour pendant 15jours ou
immunoglobulines intraveineuses (0.7 g/kg/j
pendant 2 jours - Si chronique supérieur à 3 mois splénectomie
31 Thrombopénies centrales
- Absence de mégacaryocytes
- Aplasie médullaire, insuffisance médullaire
- Toxicité médicaments, alcool
-
- Envahissement de la moelle
- hémopathie leucémie
- métastases
- Constitutionnelles
- rares
32 Thrombopathies - Principales causes
Définition Allongement du TS avec numération
plaquettaire normale
- Médicaments
- Inhibiteurs de cyclo-oxygénases dérivés
salicylés (ASPIRINE), anti-agrégants (PLAVIX,
TICLID) et anti-inflammatoires - inhibiteurs du recaptage de la sérotonine
(antidépresseurs), antibiotiques (b-lactamine Ã
fortes doses)
- Hémopathies
- syndromes myéloprolifératifs, syndromes
myélodysplasiques, dysglobulinémies - Autres pathologies
- insuffisance rénale, alcoolisme
33Orientation diagnostique
Numération plaquettaire
34Maladie de Willebrand
- Numération plaquettaire le plus souvent normale
- Temps de saignement allongé,
- TCA allongé si FVIII inférieur à 50
35ADHESION PLAQUETTAIRE
GPIIbIIIa
Plaquette Changement de forme
GPIb
vWF
Collagène
36Maladie de Willebrand
- Type 1 déficit partiel autosomal dominant
- FVIIIc entre 20 et 50 (Ngt60)
- Facteur Willebrand activité et antigène entre
20-50 - Type 2 déficit qualitatif
- FVIIIc souvent normal
- Facteur Willebrand antigènegtactivité
- Type 3 déficit complet
- FVIIIc bas
- Facteur Willebrand antigène et activité lt 10
37Willebrand type 1
- Correction pendant la grossesse ou sous pilule
- Hémorragies cuténeo-muqueuses risque danémie
par carence martiale - Traitement MINIRIN (desmopressine) Ã la dose de
0.3 µg/kg en perfusion lente de 20 min dans 50cc
de serum physiologique - Permet déviter les transfusions de culots
globulaires
38Pathologie de la coagulation Hémophilie
39VOIE DU FACTEUR TISSULAIRE
VOIE DU CONTACT
PL CA2
PK, KHPM, FXII, FXI, FIX / FVIII
FT, FVIIa
FX /FV
Thrombine
Fibrinogène
Fibrine
40Conduite à tenir devant un TCA allongé
- Orientation clinique antécédents personnels et
familiaux dhémorragie et prises médicamenteuses
(héparine) -
TQ
TQ ?(V,X,II) Atteinte hépatique Avitaminose
K Déficit Constitutionnel
TQ normal
TCA MT
TCA MT non corrigé Anticoagulant circulant ACC
de type lupus Inhibiteur spécifique
TCA MT corrigé Dosages des facteurs VIII
hémophilie A, Willebrand IX hémophilie B XI XII
pas de risque hémorragique
41Causes dun allongement du TCA
- Traitement anticoagulant par héparine standard et
certaines HBPM à durée de vie longue (Innohep,
Fraxodi) - Contamination involontaire dun prélèvement par
de lhéparine - Déficit en facteur VIII, IX, XI ou XII
- Anticoagulant circulant
42Hémophilie A ou B
- Hémophilie A 1/10 000 hémophilie B 1/30 000
- Transmission récessive liée à lX
- Hémorragies des séreuses
- intra-articulaires, intramusculaires,
intracrâniennes, urinaires - Différents types
- sévère lt 1
- modérée 1 - 5
- mineure 5 - 50
- Femmes conductrices à taux bas
- (15-50) risque hémorragique
- Diagnostic prénatal dans les formes sévères
- - Possible dans 90 des cas
43(No Transcript)
44Hématome musculaire
45(No Transcript)
46Arthropathie hémophilique du genou
47CAT devant un sujet présentant une pathologie
hémorragique de lhémostase (hémophile)
- Identification de lanomalie/Certificat médical
- Ne pas faire de geste invasif sans traitement
prophylactique - CI des injections intra-musculaires
- Compression prolongée aux points de ponction
- Préserver le capital veineux périphérique
- Education des patients sur leur risque
hémorragique - Auto-perfusion
48Conduite à tenir devant un TCA allongé
- Orientation clinique antécédents personnels et
familiaux dhémorragies, prises médicamenteuses
(héparine) -
TQ
TQ ?(V,X,II) Atteinte hépatique Avitaminose
K Déficit Constitutionnel
TQ normal
TCA MT
TCA MT non corrigé Anticoagulant circulant ACC
de type lupus Inhibiteur spécifique
TCA MT corrigé Dosages des facteurs VIII
hémophilie A, Willebrand IX hémophilie B XI XII
pas de risque hémorragique
49TCA MT allongé Anticoagulant circulant
- Allongement du TCA non corrigé par addition de
plasma normal - Si présence dun anticoagulant circulant de type
antiphospholipide - Pas dincidence hémorragique
- Incidence thrombotique pour certains types
anticardiolipine (ACL), anti-b2GP1 (thromboses
artérielles ou veineuses et fausse-couches
précoces)
50TCA MT allongé Inhibiteurs anti-facteurs de la
coagulation
- Auto anti-FVIII lupus, post-partum, hémopathies
malignes, médicaments (sulfamides,
phenylbutazone) - Syndrome hémorragique grave
- Allo-anticorps après transfusion de facteur VIII
ou IX chez lhémophile - Inefficacité des transfusions
51Causes dun allongement du TQ
- TQ gt12sec (TPlt70)
- Insuffisance hépato-cellulaire
- Déficit en vitamine K diminution des facteurs
K-vitamino-dépendants (II, VII, X, PC, PS) - Traitement anti-vitamine K (Previscan, Sintrom,
Coumadine) - Déficit isolé constitutionnel en facteur VII, X,
II, V - CIVD
- Allongement isolé du TQ déficit en facteur VII
52Pathologie de la fibrinolyse CIVD
53Fibrinolyse
Inhibiteur
Activateur
Plasmine
Plasminogène
Fibrine
D. Dimères
54Exploration de la fibrinolyse
- Protéolyse de la fibrine par la plasmine
- Présence de D-dimères lyse dun caillot de
fibrine
55D-Dimères
56Coagulation IntraVasculaire Disséminée
- Hémorragie secondaire à un phénomène de
coagulation diffus dû à une génération de
thrombine - Fibrinolyse réactionnelle des caillots par la
plasmine
57Coagulation IntraVasculaire Disséminée
- Bilan dhémostase
- D-dimèresgt50 µg/ml,
- thrombopénie sévère et aiguë,
- facteurs de la coagulation effondrés (V, VIII),
- Fibrinogène gt 1g/l,
- complexes solubles positifs
Plasmine
Plasminogène
Monomères de fibrine Complexes solubles
Fibrine
D-dimères
IIa
58Causes de CIVD
- Hémorragie de la délivrance
- Hématome rétro-placentaire pré-éclampsie
- Rétention dœuf mort
- Placenta praevia
- Sepsis à bactérie gram-, viroses
- Cancer,
- leucémie,
- hémolyses intravasculaires,
- hypoxie, hypoperfusion
59Diagnostic différentiel Insuffisance
hépato-cellulaire
- Allongement du TQ et du TCA
- Défaut de synthèse des facteurs de la coagulation
FV, Fibrinogène - Malabsorption de la vitamine K (cholestase)
- Persistance de précurseurs inactifs (FII, VII,
IX, X) - Anomalies qualitatives hyperfibrinolyse
(augmentation discrète des D-dimères) - Thrombopénie hypersplénisme
60Fibrinogénolyse primitive
- Syndrome hémorragique du à une libération massive
de plasmine par le placenta - Lyse illégitime du fibrinogène indépendante de la
formation de caillot - Bilan dhémostase Fggt1g.L, peu de D-dimères,
temps de lyse des euglobulines effondré lt 10 min,
thrombopénie modérée, diminution modérée des
facteurs de la coagulation
61Causes de la fibrinogénolyse primitive
- Embolie amniotique (rare) liquide amniotique
riche en activateurs du plasminogène et
diminution en fin de grossesse de linhibiteur de
la plasmine, la2-antiplasmine. - Cancer, leucémie, affections hépatiques sévères
avec libération accrue dactivateurs du
plasminogène (doù génération de plasmine)
62FIBRINOLYSE PRIMITIVE
tests
CIVD
Fg FV, FVIII FII FVIIX Plaquettes D-Di CS Lyse
N
_ _ (lt30min)
N
63(No Transcript)
64VOIE DU FACTEUR TISSULAIRE
VOIE DU CONTACT
PL CA2
PK, KHPM, FXII, FXI, FIX / FVIII
FT, FVIIa
FV /FX
Antithrombine
Protéines C et S
Thrombine
Fibrinogène
Fibrine
65Antithrombine
- Normes
- Adulte 80-120
- Enfant valeurs de ladulte vers 1 an
- synthèse hépatocytaire
- Augmente dans les syndromes inflammatoires
66Protéine C
- Adulte 70-140
- Enfant valeurs de ladulte vers 15 ans
67Protéine S
- Normales
- H et F gt 50 ans 70-140
- F lt 50 ans 60-130
- 2 formes 40 libre, 60 liée à C4BbP.
- Synthèse endothéliale et stockage plaquettaire,
vitamino-K dpdt.
68Autres causes génétiques dhypercoagulabilité
Résistance du facteur V à linactivation par la
protéine C activéeMutation G20210A du gène du
facteur II (prothrombine)augmentation du taux de
facteur II
69Autres causes acquises dhypercoagulabilité
sanguine
Anticoagulant circulant (ACC), anticardiolipines
(ACL)Thrombocytose
70Risque de thrombose
Plaquettes F Willebrand Fibrinogène FII, VII, IX,
X FV, FVIII FXI, FXIII ACC, ACL
Déficit en AntithrombineProtéine C ou Protéine
S Ou RPCA Ou Mut FII
71En pratique,
- Bilan dhémostase
- Qualité du prélèvement
- Tube citraté (bouchon bleu)
- Prélevé après élimination des premiers cc de sang
- Biologie sur plasma citraté après centrifugation
- Test docclusion sur sang total à préciser
- Numération plaquettaire sur EDTA