Urgencias: Psicosis y Embarazo

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Urgencias Psicosis y Embarazo
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El manejo de la urgencia psiquiatría incluye un
interrogatorio general, examen mental,
exploración física y neurológica y exámenes de
laboratorio de rutina adicionando aquellos que
sean relevantes para corroborar o descartar la
hipótesis clínica de la evaluación. Las
decisiones a tomar son muy diferentes a las que
se ejecutan en otros servicios del hospital. Con
frecuencia, es necesario establecer la gravedad
de la situación antes que el diagnostico. La
entrevista es limitada por la presión del tiempo
debido a la naturaleza y severidad de los
síntomas del paciente, no obstante, es común que
el tiempo que se requiere para el manejo inicial
exceda al de otros pacientes.
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En la urgencia psiquiatría lo esencial es ubicar
al paciente en un cuadro sindromatico y quizás se
pueda llegar al diagnostico nosológico. La
actitud del profesional durante la entrevista
debe adecuarse a este tipo de pacientes (no
criticar, no rechazar, no condenar, no provocar,
no ser hostiles, ser pacientes, etc.) El primer
paso es valorar el estado mental, si las
circunstancias lo permiten. En el caso del
paciente con crisis de ansiedad, violencia,
síntomas psicóticos o delirantes, primero se
administra tratamiento farmacológico sintomático
y después se hace la valoración integral del
estado mental.
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EXAMEN MENTALSe realiza durante la conversación
y al hacer la historia clínica. Es esencial que
se comience por la evaluación del nivel de
vigilia y de la función del lenguaje, puesto que
la interpretación de otras pruebas dependerá de
la capacidad del paciente para cooperar y de la
exactitud de la comunicación verbal entre el
paciente y el examinador. Se prosigue con la
valoración de la función de la memoria porque
proporciona un indicio valioso de muchas formas
de alteraciones orgánicas cerebrales. Estos
datos, así como las quejas del mismo paciente y
lo observado por los familiares, harán que se
preste atención a las áreas que deben ser
estudiadas con mas detalle.Las fluctuaciones en
el nivel de vigilia deberán ser valoradas. El
paciente puede estar alerta o somnoliento durante
el examen. Los cambios en su estado de alerta van
siempre asociados con la falta de atención.La
función del lenguaje se evalúa rápidamente
durante la entrevista, pidiéndole que denomine
una serie de objetos, dándole una serie de
ordenes escritas para que señale objetos y
solicitándole que escriba los nombres de los
objetos que se le señalen. Posteriormente a esta
valoración se continua con la orientación,
concentración, pensamiento, percepción, afecto y
juicio.
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EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICOEs parte importante
de la evaluación de una urgencia psiquiátrica en
el examen neurológico se buscaran signos de
lesiones neurológicas focales o en
masa. LABORATORIO Y GABINETESe indican examen
de rutina y aquellos encaminados a corroborar un
trastorno integrado por los datos
clínicos. Ejemplo Un examen toxicológico o una
punción lumbar. Una tomografía computada de
cráneo si en la exploración neurológica se
encontraron signos neurológicos focales o
en masa. Electroencefalograma en sospecha de
crisis parciales complejas u otro tipo de
epilepsia y, además, es útil en encefalopatías
metabólicas
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(No Transcript)
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• La psicosis aguda o brote psicótico corresponde a
  un síndrome clínico, de etiología difícil de
  determinar y en el cuál se tienen que administrar
  un tratamiento farmacológico para controlar la
  sintomatología, de forma en que se pueda hacer la
  evaluación integral del paciente.
• Considerando que la psicosis aguda tiene una
  amplia variedad de causas, el primer paso es
  llegar a un diagnóstico sindromático apoyándose
  en la historia clínica, la exploración física y/o
  examen mental y exploración neurológica. Los
  exámenes de laboratorio e instrumentos
  diagnósticos necesarios se indican de acuerdo con
  los datos clínicos que se obtengan.
• Los signos y síntomas de la psicosis aguda se
  desarrollan en el trascurso de días a semanas,
  el síndrome incluye síntomas psicóticos como
• Delirios
• Ideas de referencia
• Alucinaciones
• Pensamiento incoherente
• Insomnio
• Disforia
• Labilidad emocional

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Estos síntomas cuando se presentan con agitación,
pueden resultar en violencia autodirigida o
heterodirigida.Es difícil la evaluación del
paciente con psicosis aguda ya que generalmente
llega agitado y disruptivo. La información para
realizar la historia clínica se adquiere del
familiar o persona que la esté acompañando, y se
interrogan los datos haciendo énfasis en
investigar episodios previos, tratamientos
farmacológicos, consumo de drogas, así como la
historia familiar de enfermedades
psiquiatrícas. El manejo del paciente se debe
concretar a marcar límites con autoridad pero sin
enojo. A pesar del estado mental del paciente es
necesario informarle que se le va a administrar
tratamiento farmacológico, actuando siempre con
la tendencia a evitar discusiones. La psicosis
aguda es motivo de internamiento, por lo que se
deberá derivar al paciente a un servicio de
psiquiatría en cuanto se logre el control del
estado agudo.
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Se han reportado efectos adversos en las mujeres
embarazadas con trastornos psicóticos en especial
la esquizofrenia, incluyendo el parto prematuro,
bajo peso al nacer, anormalidades en la placenta,
el aumento de las tasas de malformaciones
congénitas, y una mayor incidencia de muerte
después del parto. Si se deja sin tratamiento
durante el embarazo, los trastornos psicóticos
pueden tener efectos devastadores en la madre y
el niño. Los antipsicóticos típicos tienen un
mayor perfil de seguridad reproductiva en
comparación con los antipsicóticos atípicos, no
se ha documentado algún efecto teratogénico
importante con el uso de la Clorpromazina
(Torazina), Haloperidol (Haldol), o la
Perfenazina (Trilafon) aunque en la actualidad
estos medicamentos están en desuso o solo se
ocupan cuando no se encuentran los medicamentos
recomendados. Las dosis de los antipsicóticos
debe reducirse al mínimo durante el período
periparto para limitar la necesidad de usar
medicamentos adicionales para controlar los
efectos secundarios extrapiramidales.
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• La terapia básica en el servicio de urgencias va
  a depender de la estabilidad médica general y
  presentación clínica si la paciente llega
  hemodinámicamente inestable, delirante o
  comatosa, se deben de seguir los siguientes pasos
  básicos de urgencia
• Pruebas de sangre previas a cualquier tipo de
  terapia.
• Establecer una vía permeable endovenosa, y si
  esta hipotenso indicar solución salina.
• Se pueden añadir 100mg de tiamina.
• Dextrosa al 50, 50ml, puede repetirse en varios
  minutos si no hay respuesta siempre y cuando el
  paciente no sea diabético.
• Administración de antipsicóticos
  benzodiacepinas
• Primera línea Ziprazidona 20mg IM Lorezapam
  2mg
• Segunda línea Haloperidol 5mg IM Lorezapam 2mg
  VO o IM u Olanzapina 5-10mgIM
• Otras combinaciones Haloperidol, Clorpromazina o
  Perfenazina Clonazepan o Lorezapan.

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BIBLIOGRAFIA1. La patología mental y su
terapéutica II. Ramón de la Fuente. Colección de
psicología, psiquiatría psicoanálisis. 2.
Manual de urgencias psiquiátricas. Steven E.
Hyman, George E. Tesar. 3ra Edición, Elsevier
España, 1996. 3. Manual de urgencias/ Emergency
Manual. Miguel Rivas Jiménez. Edición Medica
Panamericana, 2010. 4. Emergency management of
agitation in pregnancy, April S. Ladavac, M.D.,
M.P.H., General Hospital Psychiatry 29 (2007) 39
41. 5. ACOG Guidelines on Psychiatric Medication
Use During Pregnancy and Lactation, American
Family Physician, Volume 78, Number 6, September
15, 2008.