EPILEPSIA Y EMBARAZO

1
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
2
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
Proporción de Muertes maternas por
Hemorragias Colombia 2000-2005
Total muertes
571
790
714
591
553
478
30
29
28
27
26
25
24
23
22
2.004
2.000
2.001
2.002
2.003
2.005
Hemorragias
24,5
25,8
28,3
26,8
27,7
29,3
Fuente DANE Estadísticas Vitales - 2000- 2005
3
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
PROPORCIÓN DE MUERTES MATERNAS POR HEMORRAGIAS
2000 -2005
Fuente DANE Estadísticas Vitales Registro de
nacimientos y defunciones 2005
4
EVENTOS RELACIONADOS CON MME
5
Distribución de retrasos según causa de MME
Causa principal de la morbilidad Retraso Retraso Retraso Retraso
Causa principal de la morbilidad Tipo I (n802) Tipo II (n764) Tipo III (n791) Tipo IV (n791)
Embarazo terminado en aborto 18 (64,3) 5 (18,5) 5 (18,5) 10 (37,0)
Hemorragia 2do y 3er trimestre 27 (54,0) 12 (24,5) 17 (34,0) 29 (58,0)
Hemorragia postparto 46 (35,1) 26 (21,7) 24 (19,2) 63 (50,4)
Sepsis de origen no obstétrico 25 (48,1) 19 (37,3) 12 (23,1) 26 (50,0)
Sepsis de origen obstétrico 18 (60,0) 8 (33,3) 8 (27,6) 17 (58,6)
Trastornos hipertensivos 189 (46,2) 113 (28,5) 97 (23,8) 153 (37,6)
Otras 46 (45,1) 27 (28,1) 16 (15,8) 31 (30,7)
Total 369 (46,0) 210 (27,5) 179 (22,6) 329 (41,6)
Valor p 0,032 0,379 0,224 0,001
6
Criterios de inclusión según causa principal de
la morbilidad
Criterio Emb. terminado en aborto (n 56) Hemorragia 2do y 3er trimestre (n 68 ) Hemorragia postparto n 223
Eclampsia -- 1 (1,5) 1 (0,4)
Choque séptico 13 (23,2) 6 (8,8) 11 (4,9)
Choque hipovolémico 32 (57,1) 51 (75,0) 158 (70,9)
Falla cardiaca 1 (1,8) 8 (11,8) 10 (4,5)
Falla vascular 27 (48,2) 38 (55,9) 123 (55,2)
Falla renal 6 (10,7) 8 (11,8) 25 (11,2)
Falla hepática 4 (7,1) 11 (16,2) 27 (12,1)
Falla metabólica 4 (10,7) 16 (23,5) 14 (6,3)
Falla cerebral 1 (1,8) 1 (1,5) 11 (4,9)
Falla respiratoria 19 (33,9) 12 (17,6) 38 (17,0)
Falla coagulación 16 (28,6) 28 (41,2) 58 (26,0)
Ingreso a UCI 28 (50,0) 41 (60,3) 126 (56,5)
Cirugía adicional 20 (35,7) 44 (64,7) 142 (63,7)
Transfusión 42 (75,0) 50 (73,5) 190 (85,2)
7
Detección temprana de la hemorragia
Vigilancia adecuada
Diagnostico Oportuno
8
ESTABLECIDA LA SITUACION DE HEMORRAGIA USTED DEBE

9
OBJETIVOS DE MANEJO
Williams J, Mozurkewich E, Chilimigras J, Van De
Ven C. Critical care in obstetrics
pregnancy-speci?c conditions. Best Practice
Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol.
22, No. 5, pp. 825846, 2008
10
TRANSFUSIONES

• Blood transfusion should be used for replacement
  of oxygen-carrying capacity and hemostatic
  function, not for volume replacement
• Pruebas de laboratorio guían la terapia en la
  fase de mantenimiento de la reanimación pero no
  indican su inicio
• Transfusión empírica inadecuado transporte de
  oxigeno
• Lactato
• Saturación Venosa de O2
• Gases arteriales

Padmanabhan. Semin Perinatol 2009
33124-127 Transfusion 2007 47 1564-1572 Wise.
Current Opinion in Anaesthesiology 2008,
212812877 Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26
5366 Searle . Best Practice Research Clinical
Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)
11
Hemorragia postparto en UCI
TRANSFUSIONES

• Todas las unidades obstétricas deben contar con
  un protocolo de transfusión masiva implementado
  en HPP severa
• Emergency package
• Seis unidades de glóbulos rojos
• 2 O RhD- negativo
• Seis unidades de plasma fresco congelado
• 1 aferesis de plaquetas
• Morbidity and mortality are reduced when
  transfusion is initiated earlier and when a fresh
  frozen plasma red blood cell ratio of 11

Transfusion 2007 47 1564-1572 Chong. Curr Opin
Obstet Gynecol 200716143150 Wise. Current
Opinion in Anaesthesiology 2008,
212812877 Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26
5366 Searle . Best Practice Research Clinical
Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)
12
La hora dorada la sobrevida está relacionada
con la severidad y la duración del choque
Minutos
FIGO- ICM
13
Tiempo cero momento del contacto
inicial con la paciente

• Establecer contacto con la paciente y realizar el
  diagnóstico de choque con los siguientes
  parámetros
• Estado de conciencia
• Signos de hipo perfusión periférica color de la
  piel, frialdad y sudoración, llenado capilar
• Pulso
• Presión arterial

14
Diagnóstico del Choque hipovolemico
Perdida de volumen () y ml para una mujer entre 50-70Kg Sensorio Perfusión Pulso Presión Arterial sistólica (mm/Hg) Grado del choque
10-15 500-1000 mL Normal Normal 60-90 gt90 Compensado
16-25 1000-1500 mL Normal y/o agitada Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve
26-35 1500-2000 mL Agitada Palidez, frialdad, más sudoración 101-120 70-79 Moderado
gt35 gt2000mL Letárgica o inconciente Palidez, frialdad, más sudoración y llenado capilar gt 3segundos gt120 lt70 Severo
El grado de choque lo define el peor parámetro
encontrado
15
Signos de choque y/o hemorragia gt 1000ml
ACTIVE EL CÓDIGO ROJO o AZUL
16
La activación del código debe tener un mecanismo
que garantice

• Solicitar apoyo del equipo de trabajo
  institucional
• Alertar al laboratorio y-o banco de sangre
• Patinador o similar función disponible y presente
• Iniciar el calentamiento de la solución de
  electrolitos para infundir
• Contactar centro regulador para transporte
  (verificar si la ambulancia esta disponible y no
  dejarla mover del sitio)

17
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

• Oxitocina 10 unidades intramusculares
• al salir hombro anterior. Si la paciente
• tiene vena canalizada, utilizar
• 10 unidades endovenosas diluidas
• para pasar en no menos de 3 minutos.

• Tracción controlada del cordón.

• Pinzamiento del cordón según protocolos.

• Masaje uterino.

18
MANEJO HPP
Puerperio inmediato con sangrado vaginal gt 500mL
(ó sangrado vaginal lento y continuo ó sangrado
repentino abundante con inestabilidad
hemodinámica) Evalúe el grado de choque aplicando
el cuadro diagnóstico del código rojo
obstétrico.
EVALUACIÓN DEL GRADO DE CHOQUE HEMORRÁGICO
UTILIZANDO PARA LA CLASIFICACIÓN EL PARAMETRO
MAS ALTERADO
19
MANEJO HPP
Manejo activo del tercer periodo del
parto Puerperio inmediato con sangrado vaginal
gt500mL (ó sangrado vaginal lento y continuo o
sangrado repentino abundante con inestabilidad
hemodinámica). Evalúe el grado de choque
aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo
obstétrico.

• Active Código rojo obstétrico cuando la
  evaluación permita establecer algún grado de
  choque y notifique a nivel de mayor complejidad
• Realice ABC a la paciente (evalué y garantice vía
  aérea, ventilación y circulación)
• Si se dispone de oximetría de pulso proporcionar
  oxigeno suplementario para alcanzar satO2 gt95.
  Si no se dispone entonces administrar oxigeno por
  cánula nasal a 3Lt/minuto
• Levante las piernas de la paciente a 15 grados
  (no Trendelemburg)
• Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18
• Drenaje vesical con inserción de sonda Foley 14 o
  16 F
• De manera simultanea evalué la causa del
  sangrado Nemotecnia de 4Ts.

20
MANEJO HPP

• Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides
  (SSN 0.9 ó Hartman) preferentemente a 39º C, con
  bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los
  cuales se repetirán hasta alcanzar TAS 90 mmHg,
  pulso radial presente y sensorio normal.
• Evite la hipotermia con sábanas o mantas
  precalentadas y la administración de todos los
  líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º
  centígrados.
• Evaluar la respuesta a la reanimación con
  cristaloides y al levantamiento de las piernas de
  la siguiente forma

21
MANEJO HPP

• Si dispone de sangre proceda como se describe a
  continuación
• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de
  transfusión de glóbulos rojos de emergencia 2
  unidades de glóbulos rojos compatibles sin
  pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque
  hemorrágico moderado sino se dispone de estos
  utilice 0 (). Considere la transfusión temprana
  de plasma fresco congelado (si existe
  disponibilidad) en relación 11.5 en caso de
  datos de coagulopatía (PTT o INR gt1.5)
• Reanimación con paquete de transfusión masiva en
  HPP en presencia de choque hemorrágico severo con
  glóbulos rojos 4 unidades (incluidas 2 unidades
  o-) , plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas
  (o 6 unidades de plaquetas).
• Sino dispone de sangre REMITA una vez haya
  realizado las medidas iniciales
• de reanimación y para tratar la causa como se
  describe a continuación

22
MANEJO HPP
TONO UTERINO 70 (atonía o hipotonía uterina)

• Realizar manejo simultaneo con
• Masaje uterino externo de forma continua y
  permanente durante el manejo integral y hasta que
  el sangrado haya cedido masaje uterino bimanual
  durante al menos 20 minutos o hasta que haya
  cedido el sangrado cuando el masaje uterino
  externo ha sido ineficaz y compresión extrínseca
  de la aorta

• Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto
  20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9 para pasar en
  4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión 20
  gotas minuto por macrogotero 10 gotas 1cc ó 40
  gotas minuto por macrogotero de 20 gotas 1cc).

• Methergyn amp x 0,2 mg 1 ampolla IM, seguida
  por
• otra dosis a los 20 minutos y después 0,2
  miligramos
• IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis
  como dosis
• máxima en 24 horas (si no hay hipertensión).

• Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas
  intrarrectales.

• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete
  globular de emergencia 2 unidades de glóbulos
  rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en
  presencia de choque hemorrágico moderado sino se
  dispone de estos utilice 2 unidades de glóbulos
  rojos O().
• Reanimación con paquete de transfusión masiva en
  presencia de choque hemorrágico severo con
  glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1
  aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

23
MANEJO HPP
TONO UTERINO 70 (atonía o hipotonía uterina)

• Una vez estabilizada la paciente Remita a nivel
  de mayor complejidad que garantice presencia de
  ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión
  sanguínea.
• Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o
  paramédico entrenado que
• Realice vigilancia continua de signos vitales
  cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia
  cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y
  evaluación permanente del tono uterino.
• Garantice permeabilidad de dos (2) venas
  periféricas en extremidades diferentes con
  catéter No. 16 o 18.
• Asegure y controle el manejo con cristaloides
  bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS
  90 mmHg, pulso radial presente y sensorio
  normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o
  a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas
  1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en
  presencia de transfusión de glóbulos rojos si
  estos fueron requeridos y están disponibles.
• Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas
  precalentadas y la administración de todos los
  líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º
  centígrados.
• Realice masaje uterino cada 15 minutos.
• En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado
  realizar masaje bimanual continuo, compresión
  extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla
  intramuscular de Methergyn.

24
MANEJO HPP
25
MANEJO HPP

• En caso de inestabilidad hemodinámica
• Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides
  (SSN 0.9 o Hartman) preferentemente a 39ºC con
  bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los
  cuales se repetirán hasta alcanzar TAS 90 mmHg,
  pulso radial presente y sensorio normal.
• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete
  globular de emergencia 2 unidades de glóbulos
  rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en
  presencia de choque hemorrágico moderado sino se
  dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos
  rojos O()
• Reanimación con paquete de transfusión masiva en
  presencia de choque hemorrágico severo con
  glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1
  aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas)
• Conducta quirúrgica según indicación laparotomía
  vs laparoscopia, legrado.

26
MANEJO HPP

• Una vez estabilizada la paciente REMITA a nivel
  de mayor complejidad que garantice presencia de
  ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión
  sanguínea
• Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o
  paramédico entrenado que
• Realice vigilancia continua de signos vitales
  cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia
  cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria.
• Garantice permeabilidad de dos (2) venas
  periféricas en extremidades diferentes con
  catéter No. 16 o 18.
• Asegure y controle el manejo con cristaloides
  bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS
  90 mmHg, pulso radial presente y sensorio
  normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o
  a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas
  1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en
  presencia de transfusión de glóbulos rojos si
  estos fueron requeridos y están disponibles.
• Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas
  precalentadas y la administración de todos los
  líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º
  centígrados.
• Mantener compresión de vagina con compresas
  húmedas.

27
MANEJO HPP
28
MANEJO HPP
29
MANEJO HPP

• Una vez estabilizada la paciente REMITA a nivel
  de mayor complejidad que garantice presencia de
  ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión
  sanguínea
• Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o
  paramédico entrenado que
• Realice vigilancia continua de signos vitales
  cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia
  cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria.
• Garantice permeabilidad de dos (2) venas
  periféricas en extremidades diferentes con
  catéter No. 16 o 18.
• Asegure y controle el manejo con cristaloides
  bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS
  90 mmHg, pulso radial presente y sensorio
  normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o
  a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas
  1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en
  presencia de transfusión de glóbulos rojos si
  estos fueron requeridos y están disponibles.
• Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas
  precalentadas y la administración de todos los
  líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º
  centígrados.
• Mantener compresión de vagina con compresas
  húmedas.

30
MANEJO HPP
31
MANEJO HPP
32
MANEJO HPP
Una vez estabilizada la paciente remita a nivel
de mayor complejidad que garantice presencia de
ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión
sanguínea.

• Ambulancia medicalizada con medico, enfermera
• o paramédico entrenado que
• Realice vigilancia continua de signos vitales
  cada 15 30 minutos (presión arterial,
  frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis
  horaria y evaluación permanente del tono uterino.
• Garantice permeabilidad de dos (2) venas
  periféricas en extremidades diferentes con
  catéter No. 16 o 18.
• Asegure y controle manejo con cristaloides bolos
  de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90
  mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e
  infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17
  gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas 1mL)
  si estas metas son alcanzadas. Remita en
  presencia de transfusión de glóbulos rojos si
  estos fueron requeridos y están disponibles.
• Evite la hipotermia con uso de sábanas y mantas
  precalentadas y la administración de todos los
  líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º
  centígrados.
• Realice masaje uterino cada 15 minutos
• En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado
  realizar masaje bimanual continuo, compresión
  extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla
  intramuscular de Methergyn.

• 1. Extracción manual
• 2. Revisión manual de cavidad uterina
• 3. Manejo de atonía/hipotonía uterina con
• Masaje uterino externo o masaje uterino bimanual
  y compresión extrínseca de la aorta como se
  describió anteriormente.
• Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto
  20 U diluidos en 500mL SSN 0.9 para pasar en 4
  horas (a 125mL/hora por bomba de infusión 20
  gotas minuto por macrogotero 10 gotas 1mL ó 40
  gotas minuto por macrogotero 20 gotas 1mL).
• Methergyn amp x 0,2 mg 1 ampolla IM, segunda
  dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos
  cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis
  máxima en 24 horas si no hay hipertensión.
• Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas
  intrarrectales.

33
MANEJO HPP
34
MANEJO HPP

• Una vez estabilizada la paciente Remita a nivel
  de mayor complejidad que garantice presencia de
  ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión
  sanguínea.
• Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o
  paramédico entrenado que
• Realice vigilancia continua de signos vitales
  cada 15 -30 minutos (presión arterial, frecuencia
  cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y
  evaluación permanente del tono uterino.
• Garantice permeabilidad de dos (2) venas
  periféricas en extremidades diferentes con
  catéter No. 16 o 18.
• Asegure y controle el manejo con cristaloides
  bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS
  90 mmHg, pulso radial presente y sensorio
  normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o
  a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas
  1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en
  presencia de transfusión de glóbulos rojos si
  estos fueron requeridos y están disponibles.
• Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas
  precalentadas y la administración de todos los
  líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º
  centígrados.
• En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado
  realizar masaje bimanual continuo, compresión
  extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla
  intramuscular de Methergyn.

• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete
  globular de emergencia 2 unidades de glóbulos
  rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en
  presencia de choque hemorrágico moderado sino
  se dispone de estos utilice 2 unidades de
  glóbulos rojos O().
• Reanimación con paquete de transfusión masiva en
  presencia de choque hemorrágico severo con
  glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1
  aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

35
MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO ABORTO EMBARAZO ECTÓPICO
EMBARAZO MOLAR
NO
SI

• Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides
  (SSN 0.9 o Hartman) preferentemente a 39ºC, con
  bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los
  cuales se repetirán hasta alcanzar TAS 90 mmHg,
  pulso radial presente y sensorio normal.
• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete
  globular de emergencia 2 unidades de glóbulos
  rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en
  presencia de choque hemorrágico moderado sino se
  dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos
  rojos O().
• Reanimación con paquete de transfusión masiva en
  presencia de choque hemorrágico severo con
  glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1
  aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).
• Conducta quirúrgica según indicación laparotomía
  vs laparoscopia, legrado.
• Una vez estabilizada la paciente Remita a nivel
  de mayor complejidad que garantice presencia de
  ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión
  sanguínea.

36
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
NO
SI

• Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides
  (SSN 0.9 o Hartman) preferentemente a 39ºC, con
  bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los
  cuales se repetirán hasta alcanzar TAS 90 mmHg,
  pulso radial presente y sensorio normal.
• Evaluar tempranamente la necesidad de paquete
  globular de emergencia 2 unidades de glóbulos
  rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en
  presencia de choque hemorrágico moderado sino se
  dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos
  rojos O()
• Reanimación con paquete de transfusión masiva en
  presencia de choque hemorrágico severo con
  glóbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1
  aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).
• Conducta quirúrgica según indicación laparotomía
  vs laparoscopia, legrado.
• Una vez estabilizada la paciente Remita a nivel
  de mayor complejidad que garantice presencia de
  ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión
  sanguínea.