EPOC REAGUDIZADO EN URGENCIAS

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• EPOC REAGUDIZADO EN URGENCIAS

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porqué?

• Guía de EPOC reagudizado en 2004
• Pocos cambios
• Antibióticos
• VMNI
• UCI
• Insistir sobre lo mismo
• Evitar la variabilidad
• Buscar la excelencia en lo que hacemos

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EPOC

• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
  se caracteriza por una limitación del flujo
  aéreo crónica, progresiva y poco reversible.
• Causada fundamentalmente por una reacción
  inflamatoria pulmonar frente al humo del tabaco

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diagnóstico

• Antecedente de tabaquismo
• Demostración de la obstrucción
• mediante una espirometría forzada
• FEV1 / FVC lt 70
• FEV lt 80

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Patogenia de la EPOC
INFLAMACION
ENFERMEDAD PEQUEÑA VIA AEREA
DESTRUCCION DE PARENQUIMA
LIMITACION FLUJO AEREO
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Clasificación de la EPOC

• EPOC Leve
• FEV/FVClt70.
• FEV180 signos de obstrucción leve al flujo
  aéreo.
• Con o sin síntomas crónicos de forma habitual,
  pero no siempre (tos y expectoración).
• El paciente en este estadio puede no ser
  consciente de que su función pulmonar es anormal.

• EPOC Moderado
• FEV1/FVClt70.
• 50 FEV1lt80 del teórico.
• Con o sin síntomas crónicos (tos y
  expectoración).
• Empeoramiento de obstrucción de flujo aéreo y
  progresión de la sintomatología con disnea en
  relación con esfuerzos.

• EPOC Grave
• FEV1/FVClt70.
• 30 FEV1lt50 del teórico.
• Con o sin síntomas crónicos (tos y expectoración).

• EPOC muy grave
• FEV1/FVC lt 70.
• FEV1lt30 del teórico o FEV1lt50 del teórico con
  insuficiencia respiratoria crónica.
• Empeoramiento de limitación de flujo aéreo, con
  incremento de la disnea y frecuencia de
  exacerbaciones e importante afectación de la
  calidad de vida.

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VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD del EPOC

• Gravedad de los síntomas
• Gravedad de la limitación del flujo aéreo
• Frecuencia y gravedad de las agudizaciones
• Presencia de una o más complicaciones
• Presencia de insuficiencia respiratoria
• Presencia de comorbilidad
• Estado general de salud
• Número de fármacos necesarios para su enfermedad.

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(No Transcript)
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Tratamiento en la fase de estabilidad

• Los broncodilatadores constituyen el eje central
  del tratamiento Contribuyen a reducir o prevenir
  los síntomas. (A)
• Los principales broncodilatadores son
  ?2-agonistas, anticolinergicos, teofilina y/o una
  combinación de estos fármacos (A).
• Si persiste la sintomatología con monoterapia el
  tratamiento se puede intensificar realizando
  combinaciones de fármacos como son
• ?2-agonistas y anticolinérgicos.
• ?2-agonistas y teofilinas
• Anticolinergicos y teofilinas
• ?2-agonistas de larga duración y corticoides
  inhalados (A)
• El uso de broncodilatadores de larga duración
  resulta más efectivo y conveniente que el
  tratamiento con broncodilatadores de acción corta
  (A).

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Tratamiento en la fase de estabilidad

• Es conveniente añadir glucocorticoides inhalados
  en pacientes con
• FEV1 lt 50 ( EPOC grave y EPOC muy grave).
• Repetidas exacerbaciones (A).
• Se desaconseja el tto crónico con
  glucocorticoides sistémicos. No se ha demostrado
  un beneficio sobre la enfermedad ( A).
• El O2 domiciliario en pacientes con insuficiencia
  respiratoria crónica ha demostrado que incrementa
  la supervivencia (A).

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Farmaco Presurizado, mg Polvo seco horas
AGONISTAS ß2 Corta duración Salbutamol Terbutalina Larga duración Salmeterol Formoterol 100 250 25 12 500 50 12,6 4 6 4 6 12 12
ANTICOLINERGICOS Corta duración Br de ipratropio Larga duración Tiotropio 20 18 6 8 24
ß2 corta dur. anticolinérgicos Salbutamol Br de Ipratropio 75 / 15 6 - 8
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Farmaco Presurizado, mg Polvo seco
Corticoides inhalados Fluticasona Beclmetasona Budenosida 50, 250 50 - 400 100, 500 100,200,400
?2 de larga duración corticoides inhalados Salmeterol / fluticasona Formeterol /budenosida 25/50, 25/125, 25/250 50/100, 50/250, 4,5/80, 4,5/160, 9/320
Metilxantinas Teofilina aminofilina
Corticoides sistemicos
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CIRUGIA
TRATAMIENTO DE LA HIPOXEMIA
TERAPIA
SUPLEMENTARIA FEV1
REHABILITACION PULMONAR
COMBINACION DE CORTICOESTEROIDES INHALADO Y B2
AGONISTAS DE LARGA DURACION
TERAPIA FARMACOLOGICA ESCALONADA
CONSIDERAR TEOFILINAS
COMBINACION DE ANTICOLINERGICOS Y AGONISTAS B2
BRONCODILATADOR INHALADO DE LARGA DURACION
UN SOLO BROCODILATADOR INHALADO DE CORTA DURACION
CUIDADOS BASICOS DE SALUD
SINTOMAS
VACUNACION ANTINEUMOCOCO Y ANTIGRIPAL
ABANDONO HABITO TABAQUICO
MEDICION REGULAR DE LA FUNCION PULMONAR
LEVE
MODERADO
GRAVE
MUY GRAVE
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Complicaciones de la EPOC

• Insuficiencia respiratoria crónica
• PaO2 lt 60 mm Hg), con o sin retención de CO2
  (PaCO2 gt 45 mm Hg), a pesar de un tratamiento
  correcto.
• Cor pulmonale

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Paciente que consulta por agudización de la EPOC
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AGUDIZACION

• Se define agudización de la EPOC como
• El aumento de la disnea
• Aumento de la producción de esputo
• Esputo purulento
• suficiente como para justificar un cambio de
  tratamiento.

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Factores desencadenantes

• Los factores implicados son
• Infecciones respiratorias.
• Otros factores
• Incumplimiento terapéutico
• Factores ambientales cambios climáticos y
  contaminación
• Disfunción cardiaca
• TEP sobretodo en pacientes con cor pulmonale
• Iatrógeno
• Hipnóticos.
• Morfina.
• Benzodiacepinas
• Betabloqueantes.
• Oxígeno a altas concentraciones
• Otras enfermedades pulmonares como
• Derrame pleural
• Neumotórax
• Neumonía
• Alteraciones tiroideas, anemia, patologías
  abdominales etc.

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ADMISION Y CLASIFICACION

• CLASIFICAR Y UBICAR AL PACIENTE EN FUNCIÓN DE SU
  SITUACIÓN CLINICA
• Valorar siempre posible ubicación en Sala de
  Reanimación si
• El enfermo presenta gran trabajo respiratorio
• Presenta alteración del nivel de conciencia
• Le resulta imposible hablar por su disnea

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VALORACIÓN Y CUIDADOS INICIALES

• Poner semisentado (45º)
• Constantes TA, FC, FR, Tº
• Valorar trabajo respiratorio
• Control de pulsioximetría
• Si tiene O2 domiciliario aportar O2 con
  mascarilla tipo Venturi al 24

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HISTORIA CLÍNICA

• Inicio brusco o progresivo de la disnea
• Dolor torácico
• Fiebre
• Expectoración color y volumen
• Tabaquismo (paquetes/año)
• Disnea basal (clasificación funcional)
• Si tiene oxígeno domiciliario
• Enfermedades asociadas
• Tratamiento previo
• H.C Gravedad según PFR
• Gasometría basal
• Ingresos previos

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Valoración del tratamiento de base

• Verificar el tratamiento de base
• múltiples cambios
• Verificar el cumplimiento
• Comprobar técnica de inhalaciones

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ASISTENCIA

• Realizar exploración física valorando y anotando
• Estado de consciencia
• Disnea
• Cianosis
• Taquipnea
• Uso de músculos accesorios
• Respiración paradójica
• Edemas
• Pruebas complementarias
• Via salinizada
• Iniciar tratamiento cuanto antes

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Gasometría arterial basal e inmediatamente O2
• Hemograma y bioquímica
• Coagulación si sospecha de TEP o tto con ACO
• Radiografía de tórax PA y L
• Hemocultivos si neumonía o criterios de sepsis
• Electrocardiograma

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(No Transcript)
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Tratamiento en urgencias

• Antitérmicos si fiebre
• Valorar antibióticos y administrar primera
  dosis si aparecen al menos dos de los siguientes
• Aumento de disnea
• Aumento de volumen del esputo
• Aumento de la purulencia
• O bien unos de estos fiebre
• .Tratar insuficiencia cardiaca (diuréticos).

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Tratamiento antibiótico empírico

• EPOC grave, FEV1 lt 35
• gt 65 años
• Tto. esteroide frecuente
• gt 4 reagudizaciones año
• Enf. cardiovascular

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Aproximación etiológica

• Infección respiratoria
• Pensar siempre en otras causas de exacerbación y
  descartarlas
• Neumotórax.
• Cardiopatía isquemia.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• TEP.
• Arritmias.
• Neumonía.
• Estenosis vía aérea superior.
• Anemia.
• Sedantes.
• Neoplasia broncopulmonar.

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• Criterios de gravedad clínicos
• Cianosis intensa
• Deterioro del nivel de consciencia
• Respiración paradójica
• Taquipnea (mayor de 25 r.p.m.)
• Uso de músculos accesorios
• Criterios de gravedad analíticos
• pO2 menor 50 mmHg
• pCO2 mayor de 70 mmHg
• pH menor 7,30
• Criterios de sepsis

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(No Transcript)
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VMNI

• Recomendación grado de evidencia A en todas las
  guías de EPOC
• Beneficio de la aplicación precoz
• Mejoría en el intercambio de gases
• Reposo de los músculos respiratorios
• Mejora la disnea
• Disminuye la estancia hospitalaria
• Reduce la necesidad de intubación
• Disminuye la mortalidad

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Criterios de VMNI(ERS / ATS 2004)

• pH lt 7,35 e hipercapnia gt45 mmHg
• FR gt 25

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Contraindicaciones de VMNI

• PCR
• Negativa del enfermo
• Necesidad de intubación inmediata
• Traumatismo o quemadura facial
• Obstrucción de VAS
• Vómitos incontrolados
• Cirugía facial, VAS o TGIS reciente
• Incapacidad para proteger la vía aérea

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Contraindicaciones de VMNI

• Inestabilidad hemodinámica
• Severa comorbilidad
• ? del nivel de conciencia no hipercápnico
• Secreciones respiratorias abundantes
• Neumonía
• Neumotórax no drenado
• puede usarse si va a ser techo terapéutico

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VMI INDICACIONES ABSOLUTAS

• Parada cardiaca o respiratoria
• Fracaso de VMNI o criterios de exclusión
• pO2 lt 40 persistente a pesar de correcto tto
• pH lt 7,25 a pesar de correcto tto

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VMI indicaciones relativas

• Disnea importante con tiraje
• FR gt 35 rpm.
• Complicaciones CV hT, shock, IC
• Otras complicaciones neumonía grave, TEP

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(No Transcript)
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Reflexiones sobre criterios de ingreso en UCI

• Tradicionalmente considerados poco tributarios
• Se ha considerado que EPOC que precisa VM está en
  fase terminal
• Sin embargo no hay evidencia científica de que
  esto sea así

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Pronóstico del EPOC en UCI

• Factores de mal pronóstico
• RCP
• El nº de fallos orgánicos al ingreso en UCI
• El mal estado general previo
• La edad
• La corticoterapia prolongada
• Las complicaciones de la VM. Barotrauma, neumonía

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Pronóstico del EPOC en UCI

• Se asocia a mejor pronóstico
• El EPOC reagudizado como causa de IR
• La IR postoperatoria
• La VM por si sola no aumenta la mortalidad

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Reflexiones sobre ingreso en UCI

• La mortalidad global de ptes EPOC VM es 35-45
• EPOC como causa de IR tiene lt mortalidad que
  otros grupos con IR (SIDA, SDRA, neumonía grave)
• Por tanto no hay evidencia científica de que EPOC
  no se tributario de VM

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Variabilidad en la toma de decisiones

• Encuesta (SEMICYUC_SEPAR)
• Edad gt 80 años
• VEMS lt 25
• Pa CO2 gt 55 en los últimos 6 meses
• O2 domiciliario en los últimos 6 meses
• Un ingreso en UCI en el último año
• Dos o gt ingresos en UCI en el último año
• Tabaquismo activo
• Calidad de vida muy mala percibida por el pte
• Calidad de vida objetiva muy mala (por índices)
• Que el paciente no lo desee

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(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
Ingreso en UCI de pacientes EPOC

• Las sociedades científicas tratan de encontrar
  criterios unánimes
• Conocer anticipadamente los deseos del paciente.
• La decisión del paciente debe estar basada en la
  información dada por su médico responsable
• NO DISCRIMINAR A LOS PTES EPOC QUE PRECISAN
  VENTILACIÓN MECÁNICA

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EVOLUCIÓN Y OBSERVACIÓN

• INFORMACIÓN Y APOYO AL FAMILIAR Y AL PACIENTE
• Explicar la enfermedad y la situación actual
• Comunicar los pasos a seguir
• Explicar los motivos de espera y los objetivos de
  la espera

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Valoración a la 1ª hora de tratamiento

• Sat O2
• Gasometría si pCO2 inicial ? o empeoramento
  clínico
• FR
• FC
• Grado de obstrucción bronquial
• Decidir ingreso o alta

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RESOLUCIÓN y ORIENTACIÓN

• INFORMACIÓN Y APOYO AL FAMILIAR Y AL PACIENTE
• Explicar los motivos de ingreso o los objetivos
  del alta
• Explicación pormenorizada del tratamiento a
  domicilio

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Informe al alta

• DG EPOC reagudizado y causa
• Presencia o no de insuficiencia respiratoria
• HC, EF y PC relevantes
• Sat O2 al alta
• Tto en Urgencias
• Recomendaciones generales
• Tratamiento farmacológico

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Alta recomendaciones generales

• Consejo sobre tabaquismo
• Reposo relativo en domicilio 4872 h
• Ejercicio progresivo a partir del 3º día
• Revisión por MAP en 24-48 h
• Insistir en cumplimentación del tto
• Comprobar técnica de inhalaciones

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Alta tratamiento farmacológico

• Broncodilatadores de acción corta / 6 h
• Salbutamol, terbutalina
• Br de ipatropio
• Broncodilatadores de acción prolongada
• Salmeterol, formoterol /12 h
• Br de tiotropio / 24 h
• Corticoides inhalados
• Fluticasona, beclometasona

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Alta tratamiento farmacológico

• Corticoides sistémicosprednisona 30-60 mg, pauta
  ? 9 días
• Antibióticos según
• Gravedad de la EPOC
• Edad del paciente (mayor o menos de 65 años)
• Existencia de comorbilidad.
• Riesgo de presencia de pseudomonas aeruginosa

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Tratamiento antibiótico

• EPOC grave, FEV1 lt 35
• gt 65 años
• Tto. esteroide frecuente
• gt 4 reagudizaciones año
• Enf. cardiovascular

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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Grupo Definición Tratamiento oral Tto. parenteral
I EPOC leve en paciente lt 65 años y sin comorbilidad Azitromicina telitromicina Amoxicilina-clav Moxifloxacino Levofloxacino
II a EPOC moderado o grave sin riesgo de infección por P. aeruginosa Levofloxacino Moxifloxacino Telitromicina Amoxicilina-Clav Levofloxacino Cefalosporinas de 3ª o 4ª generación Amoxi- Clav
II b EPOC moderado o grave con riesgo de infección por P. aeruginosa gt 4 ciclos de AB en el último año Ciprofloxacino ó Levofloxacino (según antibiograma) ?-lactámico con actividad antipseuomona aminoglucósido
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Alta tratamiento antibiótico
fármaco dosis vía Días tto
Azitromicina 500 mg / 24 h vo 5
Telitromicina 800 mg /24 h vo 5
Amoxicilina-clav 2000-125 mg/8 h vo 10
Moxifloxacino 400 mg / 24 h vo 7
Levofloxacino 500 mg /24 h vo 7
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Tratamiento antibiótico

• Ante la duda dar AB
• El objetivo es erradicar la colonización y evitar
  resistencias
• Alargar los días de tratamiento
• Insistir en el cumplimiento
• Uso restringido de antibióticos
• levofloxacino, ciprofloxacino
• Claritromicina no

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Educación al pacienteManejo de sistemas de
inhalación

• La importancia de la vía inhalatoria
• La importancia del tto continuado
• La importancia de la técnica
• El uso incorrecto no tto.
• Enseñanza del sistema
• Revisión periódica de la técnica
• La percepción del pte. sobre su técnica está
  sobrevalorada

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Problemas por mala técnica de inhaladores

• Inefectividad del tratamiento
• Infección bucal si no se enjuagan (corticoides)
• Inseguridad en el número de dosis
• lt errores con inhaladores en polvo seco que
  presurizados

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Manejo de dispositivos de inhalaciónCartucho
presurizado

• Destapar el cartucho y agitarlo
• Sujetarlo vertical (L)
• Espiración máxima
• Colocarlo en la boca
• Inspirar lentamente
• Activar cartucho una vez iniciada inspiración
• Apnea
• Agitar de nuevo

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Manejo de cámaras de inhalación

• Destapar el cartucho y agitar
• Colocar el cartucho en la cámara
• Espiración máxima
• Activar 1 sola vez el cartucho
• Colocarse la cámara en la boca
• Inspirar lentamente
• Apnea postinspiratoria
• Agitar de nuevo

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Cámaras de inhalación

• Mayor depósito pulmonar en relación a MDI
• Similar depósito que nebulización
• Menor esfuerzo inspiratorio
• Menor efectos secundarios de corticoides
• No es necesario coordinar disparo-inspiración
• Técnica más fácil que MDI
• Introducir gt 1 dosis ? depósito pulmonar
• Problema volumen

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Cámaras de inhalación

• Volumatic compatible con
• Ventolin
• Serevent
• Becloforte
• Atrovent
• Flixotide
• Seretide
• Plusvent
• NebliK
• Otros Foradil, Beglan,Inhaladuo

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Manejo de inhaladores de polvo seco(turbuhaler,
accuhaler)

• Destapar el dispositivo
• Cargarlo
• Espiración máxima
• Colocarlo en la boca
• Inspirar enérgica y profundamente
• Apnea postinspiratoria
• Cargarlo de nuevo si precisa

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Manejo de inhaladores por los ptes.

• H. S. Millán (Logroño) 2003
• Sólo 7,7 realizaron buena técnica
• Errores por orden de frecuencia
• No hacer apnea tras inhalación
• No agitar de nuevo para 2ª dosis
• No espiración máxima antes de inhalación
• No agitar el cartucho (MDI)
• No sincronizar disparo (MDI) e inspiración
• No inspirar enérgicamente en Inh polvo seco

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Manejo de inhaladores por profesionales
sanitarios de SUH

• Hospital Torrecárdenas de Almería (2002)
• Inhalador presurizado
• 25 no agitaba inhalador
• 40 no lo sostenía verticalmente
• 50 no espiraba volumen residual
• 50 no esperaba 30 seg. para 2ª inhalación

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Manejo de inhaladores por los profesionales
sanitarios del SUH

• Sistema turbuhaler
• 40 no lo sostenía verticalmente
• 50 no espiraba volumen residual
• 36 no espiraba y retiraba dispositivo de la boca
  antes de 2ª inhalación

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Manejo de inhaladores por los profesionales
sanitarios del SUH

• Sistema accuhaler
• 30 no espiraba volumen residual
• 47 no esperaba 30 seg entre inhalaciones

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Elección de inhaladores

• Preferibles inhaladores presurizados con
• cámara
• Sistemas accuhaler
• Sistemas turbuhaler
• Desaconsejar presurizados sin cámara