Title: ALSO Complicaciones en el embarazo en el primer trimestre
1ALSOComplicaciones en el embarazo en el primer
trimestre
- Dra. Angélica Martínez Castillo R3GO
- Dr. Héctor Alfaro
2Introducción
- La mitad de las concepciones terminan en aborto
espontáneo antes de las 12 semanas. - El 80 de las pérdidas gestacionales ocurren en
el primer trimestre. - El STV puede indicar
- Aborto, embarazo ectópico, ETG, pólipos, cérvix
friable, cáncer de cuello uterino y/o traumas.
3Parámetros de laboratorio
- Los niveles cuantitativos de ßhCG están
relacionados al periodo del embarazo y a datos
ecográficos específicos. - Estos niveles deben duplicarse cada 2-3 días
durante la 4ta-8ava semana del comienzo de la
gestación. - La relación ßhCG / USG provee la mayoría de la
información sobre el estado del embarazo.
4Parámetros de Laboratorio
- Cuando la ßhCG alcanza 1800 mLU/mL el USG
transvaginal debe de mostrar el saco gestacional. - Los niveles de progesterona también pueden ayudar
a predecir el desenlace clínico del embarazo en
las primeras 8 SDG. - Los niveles séricos de progesterona permanecen
constantes durante las primeras 9-10 SDG.
5Parámetros de Laboratorio
- Los niveles de progesterona de lt5ngr/mL tienen
más probabilidades de ser asociados a un mal
desenlace clínico del embarazo. - Un nivel de progesterona gt25ngr/mL está asociado
a un embarazo intrauterino vivo.
6Edad Gestacional con relación índices de la ßhCG
y el USG
Edad Gestacional (FUM) Indices de Ref. Transabdominal Indices de Ref. Transvaginal ?hCG Sérico mLU/mL
lt 5 semanas Ninguno Posible saco gestacional 1800
5 7 semanas Saco Gestacional Saco gestacional, saco vitelino 1800-3500
7 semanas Embrión 5-10mm Igual al transabdominal con actividad cardiaca gt20,000
7Ecografía al Comienzo del Embarazo
- Instrumento diagnóstico ideal.
- Cuando se aplica apropiadamente, puede usualmente
hacer un diagnóstico rápido y definitivo. - La ecografía de rutina al inicio del embarazo
hace que se efectúe una mejor valoración de la
edad gestacional.
8Indicaciones para la Ecografía
Sospecha de aborto espontáneo. Sangrado Vaginal. Valoración de la edad gestacional en caso de fecha dudosa. Participación en procedimientos especiales tales como en el muestreo de vellosidad coriónica. Sospecha de embarazo múltiple. Sospecha de mola hidatiforme. Sospecha de embarazo ectópico. Localización de dispositivo intrauterino. Sospecha de anormalidad uterina. Discrepancia según el tamaño y la edad gestacional. Evaluación de masas en la pelvis materna encontradas clínicamente.
9Datos Ecográficos en el Embarazo
- Entre la 5ta-7ma semana del embarazo, el usg
transvaginal revelará el saco gestacional, saco
vitelino y el embrión. - Cuando es visible por 1ª vez, el saco gestacional
parece estar vacío y puede ser semejante al saco
pseudogestacional.
10Datos Ecográficos en el Embarazo
- Algunas características precoces del saco
gestacional normal son - Forma redonda
- Localizados en el fondo uterino
- Un anillo ecogénico rodea al saco
- Durante la 6ta semana aparece el saco vitelino,
que posee una estructura redonda dentro del saco
gestacional.
11Datos Ecográficos en el Embarazo
- Durante la 7ma semana, el embrión aparece y la
actividad cardiaca se hace visible. - El embrión es visto inicialmente como una pequeña
mancha en un borde del saco vitelino y crece
rápidamente. - Una proporción de 1 mm por día.
- FCF aparece siempre cuando embrión mide 5mm.
12Datos Ecográficos en el Embarazo
- Durante la 5ta-6ta semanas, la edad gestacional
puede ser valorada a través de medir el diámetro
medio del saco gestacional. - El embrión es visible a la 6ta semana y la edad
gestacional puede ser valorada a través de la
medición directa de la longitud cefalo-caudal.
13Aborto Espontáneo
- Pérdida de la gestación durante las primeras 20
SDG. - Clasificación
- Amenaza de Aborto.
- Aborto Completo.
- Aborto Incompleto.
- Aborto Inevitable.
- Aborto Diferido.
- Aborto Séptico.
14Aborto Espontáneo
- Saco Anembriónico no se desarrolla embrión,
aunque se puede identificar el saco gestacional y
tejidos ovulares. - Hemorragia Subcoriónica acumulación de sangre
entre corion y pared uterina. - Caduca endometrio que es expulsado como parte
del aborto espontáneo. Cuando la caduca está
intacta, se nombra cilindro decidual.
15Fisiopatología
- Anormalidades genéticas (trisomía, monosomía).
- Factores ambientales internos
- Anomalía uterina, déficit de progesterona,
factores inmunológicos, leiomiomas. - Factores ambientales externos
- Tabaco, alcohol, radiación, infecciones.
16Evolución Clínica
- Cuando un embarazo tiene evolución tórpida los
niveles de ßhCG se estabilizan o disminuyen al
igual que los síntomas de embarazo. - Sangrado transvaginal.
- Dolor tipo cólico.
- Expulsión de productos de la concepción.
17Diagnóstico
- Interrogatorio Exploración Física.
- Dolor (localización, signo de Blumberg,
irradiación). - Tacto bimanual (dilatación cervical, masa
anexial). - Espéculo (buscar restos intencionadamente).
- Buscar la FCF por medio de doppler.
18Diagnóstico
- Cuando el diagnóstico clínico no es evidente, es
esencial un USG transvaginal. - No todos los abortos requerirán legrado uterino
instrumentado. - Cuando una hemorragia subcoriónica es vista, las
probabilidades de que el embarazo termine en
aborto espontáneo es de 30.
19Tratamiento
- Legrado uterino instrumentado y/o aspiración
manual endouterina. - Indicaciones para LUI sangrado, dolor excesivo,
presencia de restos en cavidad endometrial. - En pacientes con saco gestacional intacto con o
sin embrión se les debe ofrecer legrado por
succión.
20Embarazo Ectópico
- Embarazo que se desarrolla fuera del útero.
- Ocurre en 1100 embarazos.
- Segunda causa de mortalidad materna en E.U.
- El diagnóstico oportuno es esencial para evitar
morbi-mortalidad y tratar de conservar la
fertilidad.
21Etiología y Fisiopatología
- Los factores de riesgo son
- Historia de cirugía tubárica.
- Historia de infección tubárica (EPI).
- Contracepción solamente con píldoras de progestin
ó DIU. - Historia de exposición intrauterina de DES.
- Historia previa de embarazo ectópico.
22Etiología y Fisiopatología
- En un inicio, no se distingue del embarazo
intrauterino. - El embarazo se deteriora por medio de la
dilatación anormal de la trompa y la erosión
dentro de los vasos sanguíneos. - Los niveles hormonales disminuyen.
23Etiología y Fisiopatología
- El endometrio del embarazo (decidua) comienza a
esfacelarse y el sangrado ocurre. - La decidua del embarazo ectópico esfacela como
una pieza larga (cilindro decidual). - Puede ocurrir hemorragia intraperitoneal.
24Signos y Síntomas
- Dolor y sangrado trasvaginal.
- El dolor está localizado en la parte inferior del
abdomen y es unilateral. - El sangrado es seguido de un periodo corto de
amenorrea. - A la EF masa anexial, hemoperitoneo y shock.
25Diagnóstico
- La ßhCG sérica, aumenta por un tiempo corto, pero
luego se estabiliza y desciende. - Posteriormente la ßhCG disminuye el doble en 48h.
- Los niveles bajos de progesterona sérica son
predictivos del fracaso de un embarazo.
26Diagnóstico
- La ecografía es importante para el diagnóstico.
- Dos datos ecográficos son definitivos
- La presencia de un embarazo intrauterino descarta
el ectópico. - La visualización del saco gestacional y del
embrión con FCF fuera del útero es prueba de un
embarazo ectópico.
27Diagnóstico
- La correlación de los niveles séricos de la ßhCG
/ USG es importante para el diagnóstico. - Si ßhCG está por encima de la zona
discriminatoria, el saco gestacional deberá ser
visible con el USG. - Si el saco gestacional no es visible para el
momento en que la ßhCG está en, o por encima de
este umbral, el embarazo puede ser ectópico.
28Datos extrauterinos y posibilidades de embarazo
ectópico
Datos Riesgo de Ectópico ()
No masas o no líquidos 20
Cualquier líquido libre 71
Masa ecogénica 85
Cantidades abundantes o moderadas de líquidos 95
Masa ecogénica con líquido 100
29Diagnóstico
- Otra prueba diagnóstica es la culdocentesis.
- Consiste en pasa una aguja de 18-20 a través del
fondo de saco posterior y aspirar el líquido. - La laparoscopia es diagnóstica operatoria, sin
embargo, es apropiado en pacientes seleccionadas.
30Tratamiento
- Puede ser
- Expectante (en pacientes seleccionadas).
- Médico.
- Laparoscópico.
- Cirugía abierta.
31Tratamiento
- Tx médico con metrotexate, un antagonista del
ácido fólico. - El uso de metrotexate incluye ciertos criterios
- Signos vitales estables y poca sintomatología.
- No contraindicaciones médicas para la terapia con
metrotexate. - No ruptura del embarazo ectópico.
- Ausencia de actividad cardiaca del embrión.
- Comienzo de niveles de ßhCG lt5000 mLU/mL.
32Tratamiento
- El tratamiento qx incluye ciertos criterios
- Paciente con signos vitales inestables o signos
de hemoperitoneo. - Diagnóstico dudoso.
- Embarazo ectópico avanzado (niveles altos de
ßhCG, masa grande, actividad cardiaca). - Dificultad de visitas posteriores.
- Alguna contraindicación para estar en observación
o uso de metrotexate.
33Enfermedad Trofoblástica
- Tiene 3 formas básicas
- Mola hidatiforme completa.
- Mola hidatiforme parcial.
- Mola recurrente.
- Este dx se incluye, ya que causa sangrado en el
primer trimestre. - La mola recurrente puede progresar hacia
coriocarcinoma metastásico.
34Epidemiología
- Ocurre en 1000-1500 embarazos.
- Común en el sureste de Asia.
- Factores predisponentes
- Embarazo en los extremos de la vida reproductiva.
- Enfermedad molar previa.
35Manifestaciones Clínicas y de Laboratorio
- Las pacientes con ETG muestran las siguientes
características - Sangrado vaginal, el cual es oscuro y puede
causar anemia. - Vesículas semejantes a uvas.
- Los niveles de hCG son más altos de lo esperado.
- Utero más grande de lo esperado para la edad
gestacional, y sin que se pueda auscultar FCF. - Hiperemesis, hipertensión al inicio de la edad
gestacional y/o tirotoxicosis. - Engrandecimiento de los ovarios.
36Diagnóstico y Tratamiento
- Para el diagnóstico precoz es requerido un alto
índice de sospecha. - El USG es el principal método diagnóstico.
- Ovarios quísticos grandes son comunes.
- La evacuación inmediata del útero es el tx
principal.