Infecciones en pacientes especiales 2

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Infecciones en pacientes especiales 2

• Transplantados

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Infecciones en el transplante

• Dependen de un hospedero susceptible y de un
  patógeno disponible.
• Suelen ser más frecuentes y graves en los
  primeros 4 meses del transplante.
• Luego de los 6 meses del transplante los niveles
  de inmunosupresión descienden a niveles
  aceptables, incluso la mortalidad declina.

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Factores predisponentes del hospedero
Transtorno médico subyacente Hepatitis B,
diabetes,bronquitis crónica, enfermedad
vesicular Falta de inmunidad específica
(CMV,VEB,HSV,Toxoplasmosis) Colonización previa
Agtes intrahospitalarios, Cándida,
S.aureus. Infección latente previa TBC,PCP,CMV,
VZVHSV. Medicaciones previas Inmunosupresores y
ATB
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Factores del transplante
Tipo de transplante ú órgano el sitio de
transplante son los lugares más frecuentes de
infección.Por isquemia, lesión, reacción
aloinjerto Traumatismo quirúrgico Estrés
quirúrgico. Duración de la cirugía.
Inmunosupresión
Agentes inmunosupresores corticoides,
azatioprina, ciclosporina Sangre
pretransplante Inmunosupresión ineficaz
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Reacciones aloinjerto
Reacciones hospedero versus injerto Reacciones
injerto versus hospedero
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Agentes antimicrobianos infectantes
Flora endógena la colonizante de boca, piel y
mucosas del tracto digestivo Cándida spp.,
bacterias entéricas, cocos gram positivos Por
infección latente de tejidos Herpesvirus,
Micobacterias, Pneumocistis carinii?,Toxoplasma
gondii. Fuentes exógenas Aspergillus, Nocardia,
Legionella, Diversos agentes respiratorios,
virus, Hepatitis B y C, Citomegalovirus
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Agentes más frecuentes

• Bacterias gramnegativas Bacterias entéricas
  (Escherichia coli, Enterobacteriaceae,
  Klebsiella), Pseudomonas , Acinetobacter,
  Serratia, Bacteroides y otros anaerobios,
  Legionella, Aerobios gram positivos, S.aureus,
  S.epidermidis, Streptococcus, Enterococcus,Pneumoc
  occus, Haemophilus influenzae, Listeria
  monocytogenes, Nocardia.

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Agentes más frecuentes

• Hongos Especies de Cándida, Aspergillus,
  Cryptococcus, Mucor,Histoplasmosis,
  Coccidiodomicosis,
• Virus Herpesvirus Herpes simple tipo 1 y 2,CMV,
  VZV,VEB, HIV-1y 2, Adenovirus, Rotavirus, Virus
  BK, Papilomavirus humano, Hepatitis C y B, Virus
  sincitial respiratorio, Mycoplasma hominis,
  Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii,
  Strongyloides stercolaris

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Fiebre en el transplantado

• Temperatura igual o mayor a 38C.
• Si hay foco, aunque no halla fiebre, evaluación.
• Anamnesis, exámen físico radiología,
  hemocultivos, urocultivo, exámen de las muestras
  respiratorias, recuentos de leucocitos,
  hepatograma.
• Si no se llega al diagnóstico virus CMV VEB,
  descartar abcesos en el sitio anatómico de la
  cirugía, reactivación de infecciones (Toxoplasma,
  Pneumocystis carinii, Cándida).

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Fiebre en el transplantado

• No olvidar rechazo del injerto, reacciones
  medicamentosas (sobre todo a antiglobulionas
  anticélulas T), TVP, isquemia por infarto de
  órganos, reacciones hemolíticas.
• No todas las infecciones se manifiestan con
  fiebre con altas dosis de corticoides shock.
• LMP, PCP, meningitis por Crytpcoccus
  neoformans raramente fiebre.

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Infecciones en Receptores de TMO

• Consiste en la administración ev. tomada de un
  donante relacionado, no relacionado ó autólogo a
  un receptor cuyos sistemas hematopoyéticos han
  sido ablacionados por quimioterapia, ó
  quimiorradioterapia combinadas.

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TMO

• TMO alogénica utiliza donante con mismo HLA.
• TMO singénicos provienen del gemelos idénticos
  con todos los loci genéticos iguales.
• TMO autóloga MO del paciente que es tratada,
  luego se ablaciona su MO con QT y se lo rescata
  con su propia MO.

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Indicaciones del TMO alogénico

• Anemia aplásica grave,Leucemia aguda, Leucemia
  mielogénica crónica,Linfoma, Talasemia
  mayor,Mieloma múltiple, transtornos genéticos
  metabólicos
• TMO autólogo tumores de órganos sólidos y
  linfomas.

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Morbimortalidad pos TMO

• Toxicidad de regímenes preparatorios
  citotóxicos,la reacción injerto versus hospedero,
  las infecciones,la recurrencia del proceso
  maligno subyacente.
• Para prevenir el rechazo, se administra
  ciclosporina, corticoides, metrotexato,
  eliminación de células T de la médula donante,etc.

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Patrón temporal de las infecciones

• 1er mes del transplante
• Predominan la granulocitopenia y lesiones de
  las mucosas, por la QT pre TMO. Se reactivan
  infecciones por herpes.

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Patrón temporal de las infecciones

• 2do y tercer mes del transplanteEl injerto
  prende Aún deterioro profundo de la inmunidad
  celular y humoral anergia cutánea,menor
  respuesta a infecciones por capsulados,
  infecciones por CMV, Aspergillus, infecciones por
  cocos G (catéteres), infecciones por
  adenovirus, virus BK, V. Sincitial respiratorio,
  sepsis por Gram negativos.

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Patrón temporal de las infecciones

• Postransplante tardío 3 meses ó más
  recuperación gradual del sistema inmune dura 1-2
  años, si hay enfermedad crónica injerto contra
  hospedero, demora más riesgo de infecciones por
  VZV, sepsis por capsulados, infecciones por
  S.aureus.

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Infecciones IH
Infecciones oportunistas
Infecciones crónicas ó adquiridas en la
comunidad
Viral
Retinitis CMV colitis
HSV
CMV
Papilomavirus
VEB VZV influenzae VSR adenovirus
HBV HCV
Bacterias
Neumonia, infecc.IV herida QX
Nocardia
Listeria TBC
Hongos
Pneumocitis
Aspergillus
Cryptococcus
Cándida
Coccidioides-Histoplasmosis
Parasitos
Strongyloides
Toxoplasma
Leishmania
Trypanosoma cruzi
1 2 3 4
5 6
Meses despúes del Transplante
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Infecciones en TMO

• La granulocitopenia es el factor más importante.
• Riesgo de bacteriemias por Gram negativos, de
  infecciones por Gram si hay catéteres ev.
• Cándida y Aspergillus son frecuentes en TMO.
• Infecciones por herpesvirus reactivación o
  infecciones primarias, afectan cavidad oral,
  esófago, área genital.
• Infecciones por CMV 50 de los TMO más aún si
  tienen anticuerpos contra CMV pre
  Transplante.Neumonitis por CMV mortalidad 80

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Neumonía micótica bacteriana
Intersticial
Bacteriana Virus respiratorios
HSV
CMV
VZV
Micótica Cándida Aspergillus
Bacteriana Gram Gram negativas
encapsuladas
Neutropenia
Enfermedad injerto vs H aguda TTO
Enfermedad injerto vs H. crónica
Infusión medular dia 0
30 días pos MO
12 m
90 d
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Transplantes de órganos Sólidos

• Receptores de transplante cardíaco
  inmunosupresión más importante que en los
  receptores de transplante renal.
• Infecciones pulmonares por gérmenes tanto
  hospitalarios como extrahospitalarios.
• Mediastinitis por S.aureus y S.epidermidis.
  Mycoplasma hominis y Legionella.
• Toxoplasmosis (quistes en miocardio del injerto),
  infección por VEB.
• No mayor riesgo de endocarditis

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Transplante de órganos sólidos

• Receptores de transplante renal
• Infecciones urinarias por enterobacterias,
  Pseudomonas aeruginosa y Cándida spp.
• Infecciones virales asintomáticas Papovavirus,
  virus BK ó JC,
• Mycoplasma hominis.
• Reactivación de TBC.
• Más riesgo altas dosis de corticoides,
  antecentes de tratamiento por rechazo, CMV y
  hepatitis C.

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Receptores de transplante corazón-pulmón

• Alta incidencia de infecciones bacterianas
  pulmonares.
• Mediastinis, infecciones micóticas invasivas
  neumonía por PCP y CMV.
• Bronquiolitis oblitarente en el pos tranplante
  tardío.
• Por el acto quirúrgico hay ablación del reflejo
  tusígeno.
• Rechazo crónico.

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Receptores de Transplante hepático

• Más riesgo de infecciones micóticas diseminadas
  (Cándida spp.)
• El hecho de realizar anastomosis en sitios no
  estériles abcesos hepáticos por estrecheces de
  la anastomosis realizadas gérmenes de la flora
  GI.
• Colangitis Por la cirugía
• Hepatitis por CMV, herpes. A veces tan grave que
  requiere nuevo transplante.

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Tipos de infección

• Infecciones de piel y de la herida quirúrgica
• S.aureus, VZV, Herpes simple, HPV,
  Micobacterias atípicas, Cándida spp.
• Bacteriemias
• Enterococo, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia
  coli, S.epidermidis, Klebsiella pneumoniae,
  anaerobios
• Infecciones pulmonares
• Pneumocystis carinii, Legionella, Aspergillus,
  Nocardia.
• Infecciones gastrointestinales Cándida, CMV.

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Tipos de infección

• Hepatitis
• CMV, herpes, HBV, HCV,adenovirus tipo 5
  VZV,Cándida, Aspergillus, Histoplasmosis.
• Sistema nervioso central
• Listeria monocytogenes, Aspergillus
  fumigatus, Cryptococcus neoformans,Toxoplama
  gondii, Nocardia asteroides, Mucormicosis,
  Cándida spp., VZV, LMP.

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Diagnóstico y control

• Conocimiento de la flora hospitalaria.
• Estado serológico antes del transplante, tanto
  del donante como del receptor.
• Cultivos de vigilancia virales para CMV y HSV.
• Medidas profilácticas TMP-sulfametoxazol contra
  Pneumocystis carinii. Aciclovir en aquellos con
  antecedentes de herpes. Otros fluconazol,
  Pirimetamina, decontaminación del tubo digestivo.

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Prevención

• Aislamiento, habitaciones con flujo aéreo
  laminar, alimentos estériles.
• Agentes antimicrobianos orales para la
  decolonizacion del tracto digestivo.
• Uso precoz de Factores estimulantes de colonias.
• Profilaxis con fluconazol.
• Profilaxis con TMP-SMX.
• Profilaxis con ganciclovir en pacientes
• Seronegativos que reciben injerto seropositivo
• Profilaxis con aciclovir

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