Infecci

1
Infección hospitalaria

• Dra. Miriam E. Bruno

2
Infección hospitalaria

• Es la infección adquirida durante la internación
  y que no estuviese presente o en período de
  incubación en el momento del ingreso del
  paciente.
• En las infecciones de sitio quirúrgico las
  infecciones pueden manifestarse hasta 30 días o
• 1 año después de la cirugía, dependiendo de la
  colocación o no de material protésico.

3
Infección hospitalariaConsideraciones generales

• Cambios en los agentes etiológicos
• Staphylococcus aureus resistente a meticilina
• Enterococo resistente a vancomicina
• Bacilos gram negativos multirrestentes
• Cambios en el huésped
• Inmunocomprometidos
• Cambios en el ambiente hospitalario
• UCI
• Cirugía

4
Infección hospitalariaFactores de riesgo

• Procedimientos generales
• Higiene de las camas
• Líquidos corporales derramados
• Jeringas, agujas y objetos corto-punzantes
• Procedimientos clínicos
• Técnicas invasivas (vías EV, ARM, sondas,
  nebulizadores)
• Técnicas no invasivas (higiene corporal, curación
  de heridas)
• Situaciones especiales
• Paciente quirúrgico
• Inmunocomprometidos
• Neonatos

5
Control de Infección hospitalariaProblemas

• Aumento de procedimientos invasivos
• Utilización de antibióticos de amplio espectro
• Tiempo de hospitalización
• Personal y recursos para el control de infecciones

6
Control de Infección hospitalariaPor qué falla ?

• Portación endógena de bacterias
  intrahospitalarias
• Alteración de la flora endógena por la
  utilización de antibióticos y/o alcalinización
  gástrica
• Inducción de resistencia bacteriana
• Descuidos de la asepsia en situaciones críticas
• Diseminación por manos contaminadas
• Desconocimiento de reservorios
• Maniobras invasivas

7
Infección hospitalaria

• Es una afección endemo-epidémica
• Es la infección que se desarrolla en el ambiente
  hospitalario
• Es prevenible y controlable
• No es erradicable
• Los programas de vigilancia permiten realizar
  actividades dirigidas al control de las
  infecciones hospitalarias

8
Uso racional de los antibióticos

• Evaluación adecuada de la infección probable
• Toma de muestras adecuadas para el diagnóstico
  bacteriológico
• Consideración de los gérmenes más frecuentes
  relacionados al sitio de infección
• Inicio oportuno de tratamiento empírico
• Evaluación a las 48 hs del tratamiento empírico
• Evaluación de la relación entre costos y eficacia

9
Profilaxis antibióticaConsideraciones generales

• Evaluación del riesgo de infección
• Riesgo de infección del sitio quirúrgico
• Gravedad probable como consecuencia de una
  infección del sitio quirúrgico
• Eficacia comprobada de la profilaxis
• Efectos adversos probables relacionados con la
  profilaxis

10
Profilaxis antibióticaConsideraciones generales

• Dirigida hacia los agentes infecciosos más
  frecuente
• Conocer niveles del antibiótico en el sitio
  qurúrgico
• Utilizar en lo posible antibiótico único, de baja
  toxicidad y de menor costo
• Inicio dentro de las 30 60 min previos al
  inicio del acto quirúrgico (inducción anestésica)
• Una sola dosis generalmente es útil
• El antibiótico no reemplaza una adecuada técnica
  quirúrgica

11
Neumonía intrahospitalaria
12
Neumonía intrahospitalariaDefiniciones

• Fuese adquirida luego de 72 hs de internación y
  no estuviese incubándose al momento de la
  admisión.
• Fuese adquirida luego de cualquier
  instrumentación de la vía aérea.
• Se manifieste hasta 7 días luego del alta
  hospitalaria y fuese causada por patógenos
  nosocomiales.

13
Neumonía intrahospitalariaDefinición

• Rx. de tórax con infiltrado nuevo, persistente o
  progresivo (gt 48 hs)
• Y
• Aspirado traqueal purulento
• Y
• Fiebre gt 38ºC
• Y
• Leucocitosis (gt12.000) o leucopenia (lt4.000)
• Microbiológicamente comprobada
• Aspirado traqueal gt 105 UFC o
• LBA gt 104 UFC 0 cepillo protegido
• de microorganismo potencialmente patógeno

14
Neumonía asociada a ARM Definición

• Neumonía clínica
• Fiebre gt 38ºC sin otra causa conocida
• Leucocitosis (gt12.000) o leucopenia (lt4.000)
• En gt 70 años alteración del sensorio sin otra
  causa conocida
• y al menos 2 de los siguientes
• Comienzo de esputo purulento o cambios en la
  característica o aumento de las secreciones
  repsiratorias
• Comienzo o empeoramiento de tos, disnea o
  taquipnea
• Rales o ruidos de respiración bronquial
• Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación,
  aumento de la demanda de O2) o incremento en la
  demanda de los parámetros de ARM

15
Neumonía asociada a ARMDefinición

• Radiología
• Dos o más Rx. de tórax con al menos uno de los
  siguientes
• Infiltrado nuevo, persistente o progresivo (gt 48
  hs)
• Consolidación
• Cavitación
• Comprobada microbiológicamente
• Hemocultivo positivo no relacionada a otro foco
• Cultivo de líquido pleural positivo
• Cultivo positivo del tracto respiratorio inferior
  (m-BAL) con gt 104 ufc/ml
• gt 5 cel. en muestra de BAL con bacterias
  intracelulares

16
Impacto de la Neumonía intrahospitalaria

• 0,6 5/1000 admisiones
• 13 - 18 de las infecciones intrahospitalarias
• Variabilidad de acuerdo a las características de
  la Institución
• Es una causa frecuente en la indicación empírica
  de antibióticos
• Mayor riesgo de mortalidad
• Incremento del tiempo de internación
• Incremento en los costos/paciente

17
Impacto de la Neumonía asociada a ARM

• 30 de las infecciones intrahospitalarias en la
  UCI
• 1 - 3 /día de ARM
• 1ª causa de IH en UCIs
• Variabilidad de acuerdo a las características de
  la UCI
• Frecuente indicación empírica de antibióticos
• Mayor riesgo de mortalidad (20 - 50)
• Incremento del tiempo de internación
• Incremento en los costos/paciente

18
Neumonía intrahospitalaria
Cirugía
Antibióticos
Procedimientos invasivos
Huésped
Colonización gástrica
Colonización orofaríngea
Aspiración Inóculo bacteriano Virulencia
Bacteriemia
Defensa pulmonar
Traslocación
Neumonía
19
Neumonía nosocomialFactores de riesgo

• Intubación endotraqueal y ventilación mecánica
• Factores que favorezcan la colonización
  orofaingea o gástrica
• Administración of antibioticos
• Admisión a UCI
• Condiciones que favorecen la aspiración bronquial
  o reflujo GI
• Posición supina
• Sonda nasogástrica
• Intubación y extubaciones no programadas
• Inmobilización
• Cirugía de cabeza, cuello, torax o abdomen
  superior

20
Neumonía nosocomialFactores de riesgo

• Condiciones que determinen el uso prolongado de
  ventilación asistida
• Exposición a dispositivos contaminados
• Contacto con manos contaminadas
• Factores del huéped
• Edad gt 60 años
• Malnutrición
• Inmunosupresión
• Co-morbilidades
• Deterioro neurológico
• Enfermedad pulmonar crónica

21
Neumonía nosocomialDiagnóstico radiológico

• Sensibilidad y especificidad limitadas
• Rx. previa
• En pacientes en ARM los signos más sensibles son
• Inflitrado alveolar
• Broncograma aéreo
• Aparición de nuevo infiltrado
• Empeoramiento de infiltrado previo
• TAC

22
Neumonía asociada a ARM

• Dificultades para el diagnóstico
• Características clínicas
• No estudios publicados comparando la sensibilidad
  y especificidad de la definición
• Criterio clínico poco definido.
• Comorbilidades frecuentes
• Factores microbiológicos
• Hemocultivos (lt15)
• Aspirado de secreciones respiratorias
  (BAL/ m-BAL)
• Asociación con otras IH
• Características radiológicas
• Infiltrados nuevos o persistentes

23
Neumonía asociada a ARMDiagnóstico microbiológico

• El aislamiento de bacterias en el aspirado
  endotraqueal no diferencia entre colonización e
  infección
• El m-BAL es un procedimiento seguro con mínimos
  eventos adversos

• Métodos de diagnóstico
• Presencia de bacterias intracelulares
  S 30 E 95
• Aspirado endotraqueal S 90 E 40
• m-BAL con presencia de bacterias intracelulares
  S 90 E 88

24
Neumonía intra-hospitalaria tempranaMicrobiología

• Patógenos más frecuentes
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus
• Virus
• Adquiridos en la comunidad
• Sensibles a antibióticos de espectro más reducido

25
Neumonía asociada a ARMMicrobiología

• Patógenos más frecuentes
• Staphylococcus aureus (35 - 40)
• Pseudomonas aeruginosa (15 20)
• Enterobacter sp. (35)
• Klebsiella sp. (20)
• Polimicrobiano
• Hongos
• Virus

26
Neumonía asociada a ARMTratamiento

• Bajo riesgo de infección por gérmenes resistentes
• lt 7 días de internación en el hospital
• lt 4 días de internación en UCI
• lt 48 hs de antibioticoterapia los últimos 15 días
• Sin factores de riesgo para colonización
  orofaríngea por gérmenes muntirresistentes
• Recomendado Ampicilina/sulbactam
• Alternativa Ceftriaxona o Levofloxacina

27
Neumonía asociada a ARMTratamiento

• Alto riesgo de infección por gérmenes resistentes
• gt 7 días de internación en el hospital
• gt 4 días de internación en UCI
• gt 48 hs de antibioticoterapia los últimos 15 días
• Con factores de riesgo para colonización
  orofaríngea por gérmenes muntirresistentes
• Recomendado Meropenem Piperacilina/tazobactam
• Alternativa Cefepime - Levofloxacina

28
Neumonía asociada a ARMVigilancia

• Indice de utilización de ARM
• Nº de días de ARM x 100
• Nº de días paciente
• Tasa de Neumonías asociadas a ARM
• Nº de episodios de neumonía asociados a ARM x
  1000
• Nº de días de ARM

29

Neumonía asociada a ARM Medidas de prevención

• Número Uno Lavado de manos

• Al inicio de las actividades
• Antes y después de colocarse los guantes
• Antes y después del contacto entre pacientes o
  con materiales del medio ambiente
• Después de manipulear materiales contaminados
• Después de manipulear medicaciones
• Al finalizar las activiades

30
Neumonía asociada a ARM Medidas de prevención

• Utilizar ventilación no invasiva cuando fuese
  posible
• Cambiar los circuitos cuando funcionan mal o
  están visiblemente contaminados
• Elevación de la cabeza a 30º - 45º
• Evitar la reintubaciones
• Los sistemas de aspiración cerrados pueden ser
  mejor tolerados por los neonatos pero no hay
  diferencia en la colonización comparando con la
  aspiración abierta
• Sucralfato o bloqueantes H2

31
Modificacón de los factores de riego

• Medidas de control de infecciones efectivas
• Educación del personal
• Adherencia al lavado de manos
• Aislamientos adecuados para disminuir la
  infección cruzada de patógenos multirresistentes.
• Vigilancia de las infecciones en la UCIN
• Identificar y cuantificar los patógenos
  multirresistentes endémicos y los nuevos
• Establecer guías para el uso adecuado de los
  antibióticos

32
Implicancias de las Neumonías intrahospitalarias

• Incremento de los días de internación
• Incremento en los días de ARM
• Aumento de la posibilidad de DBP
• Aumento del riesgo de otras infecciones
• Incremento en los costos
• Incremento en la morbilidad y mortalidad

33
Infecciones Asociadas a Accesos Venosos
Centrales
34
CATETERES INTRAVASCULARES

• Proveen el acceso vascular necesario en pacientes
  que requieren terapia a corto o largo plazo.
• La terapia a corto plazo utiliza accesos
  intravasculares periféricos.
• La terapia a largo plazo puede utilizar tanto
  accesos vasculares centrales o periféricos.

35
IMPACTO - IMPORTANCIA

• Los catéteres venosos centrales son responsables
  de la mayoría de las bacteriemias nosocomiales.
• Es la tercera causa de infección nosocomial en
  UCIP. Producen 50 del total de las bacteriemias.
• Mortalidad atribuible 12 a 25. En UCI P 35
• Hospitalización se prolonga en 10 a 40 días.
• El costo de tratar un episodio de bacteriemia
  relacionada a catéteres es de US 2.800 a
  35.000.

36
Terminología

• Vaso que ocupa (arteria, vena central,
  periférica)
• Duración (corta lt 30 días o larga permanencia gt
  30 días).
• Sitio de inserción (subclavia, yugular, femoral).
• Trayecto ( tunelizado, no tunelizado)
• Número de lúmenes (1, 2, 3).
• Características propias del catéter (cuff,
  heparinizado, con ATB, filtros).
• Ej CVC yugular, no tunelizado de corta
  permanencia heparinizado.
• 
  Am J Infect Control.1999 27 520 532

37

• CATETERES
• PERIFÉRICOS venosos y arteriales
• CENTRALES
• corta duración venosos por punción (no
• tunelizados)
• centrales de inserción periférica (PICC)
• centrales tunelizados de larga duración
• totalmente implantables
• catéteres arteriales -Swan Ganz
• catéteres umbilicales

38
VIAS CENTRALES VENOSAS POR PUNCIÓN

• Simple- doble o triple lumen.
• Se utilizan para infusiones múltiples.
• Se insertan directamente en una vena.
• Son accesos de corta duración.

39
PICC

• Peripherally Inserted Central Catheterization
• Sitio de entrada Insertado en venas basilica,
  cefalica, o braquial.
• longitud 20 cm o mas, dependiendo del tamaño del
  paciente
• Requiere cuidado de sitio de entrada menores
  tasas de infección (0.4 - 2.4) Puede
  permanecer semanas a un año con la mantención
  adecuada
• Guidelines for the prevention of intravascular
  catheter-related infections. OGrady et al.
  Pediatrics. Nov 2002

40
CATETERES TUNELIZADOS

• Hickman/Brouviac- Groshong y Quinton
• Terapia a largo plazo.
• Tunelizado bajo la piel del tórax
• Poseen bolsillo de dacrón ubicado encima del
  sitio de salida del catéter. El bolsillo de
  dacrón inhibe la migración de microorganismos
  hacia el catéter, estimula el crecimiento de los
  tejidos circundantes, asegurando el catéter y
  adaptándose a su ancho.
• Insertado en area estéril.

41
TOTALMENTE IMPLANTABLES

• Port-a-cath
• Sitio de entrada tunelizado a traves de la piel
  y con un dispositivo subcutaneo al que se accede
  con una aguja implantado en vena subclavia o
  yugular interna.
• Longitud 8 cm o más
• Menor riesgo de infecciones relacionadas a
  catéter (0.05 - 0.18) mejora la autoimagen
  del paciente no se necesitan cuidados locales
  puede permanecer por años se necesita cirugía
  para remover el catéter
• Guidelines for the prevention of intravascular
  catheter-related infections. OGrady et al.
  Pediatrics. Nov 2002

42
CID 2002 341232 Mayo Clin Proc 2006811159
Bacteriemia asociada a catéter (BAC) nº
infecciones asociada a catéter x 1000
días uso catéter. En UCIP
5.3/1000 días uso catéter.
43
Contaminación de la unión de catéteres
Contaminación de los fluidos
Interfase Piel-catéter Colonización extraluminal
piel
Vaina de fibrina
vena
Hematógena Infección a distancia
44
FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL HUESPED

• Edad lt1 año o gt 60 años.
• Terapia inmunosupresora.
• Alteración en la integridad de la piel.
• Severidad de la enfermedad de base.
• Deterioro del Estado Inmunológico
• Infección a distancia.
• Trombosis.

45
FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL
PROCEDIMIENTO

• Sitio de inserción (central gtperififérico)
• ( femoralgt yugular gt subclavia),
  (extremidades inf.gt superiores).
• Pediatría femoral indice infección que
  yugular o subclavia
• 
  Clin Pediatr
  199736311-9.
• Técnica de colocación (canalizacion gtpunción)
• Momento de colocación (urgencia/electiva).
• Experiencia del operador.
• Tiempo de permanencia.
• Número de manipulaciones del sistema.
• Tipo de curaciones.
• Violación de las técnicas asépticas .

46
FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL CATETER

• Material (PVC, polietileno gt teflon, elastómeros
  de siliconas, poliuretano).
• Longitud.
• Número de ramas.
• Número de entradas en el sistema.
• Uso / función del catéter.

47
FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL
MICROORGANISMO

• S.aureus adhesión a proteínas (fibronectina)
• S.epidermidis producción Slime
• Cándidas producción de Slime en presencia de
  fluidos conteniendo glucosa (NPT)

48
Microbiología
CID 2002, 235
49
DEFINICIONES

• Catéter colonizado Crecimiento de más de 15
  u.f.c. en cultivo semicuantitativo ó más de 1000
  u.f.c. en cultivo cuantitativo del segmento
  proximal ó distal del catéter en ausencia de
  síntomas clínicos acompañantes.
• No cultivar catéteres sin sospecha de infección
• Infección del sitio de entrada Eritema, dolor,
  induración o contenido purulento en los 2 cm de
  piel circundante al lugar de entrada del catéter.
  
• Infección del reservorio Eritema y/o necrosis
  de la piel que recubre el reservorio de un
  catéter implantable, a nivel subcutáneo ó
  contenido purulento en el propio reservorio.

50
DEFINICIONES

• Infección del túnel subcutáneo Eritema, dolor e
  induración del tejido celular subcutáneo que
  rodea al catéter, más allá de 2 cm desde su
  introducción.
• Bacteriemia asociada a catéter
• Crecimiento del mismo microorganismo (idéntica
  especie y antibiograma) en cultivo
  semicuantitativo o cuantitativo del catéter y en
  hemocultivo (preferiblemente obtenido de
  venopunción directa), en un paciente con síntomas
  de bacteriemia y en ausencia de otro foco de
  infección.
• En ausencia de confirmación microbiológica, la
  desaparición de la sintomatología tras la
  retirada del catéter en un paciente con
  bacteriemia puede ser considerada evidencia
  indirecta de bacteriemia asociada a infección de
  catéter.
• Bacteriemia relacionada con infusión Crecimiento
  del mismo microorganismo en el líquido de
  infusión y en hemocultivos obtenidos de
  venopunción directa, sin otra fuente evidente de
  infección.

51
DIAGNOSTICO Métodos con catéter retirado

• Cultivo Cualitativo
• un segmento es inmerso en medio cultivo
  24- 72 h, cualquier crecimiento es (), no
  diferencia colonización, no recomendado
• Cultivo Semicuantitativo (Maki)
• 5 cm cateter, rodado 4 veces en sangre/agar
  15 UFC colonización.
• De elección, sencillo, detecta gérmenes
  extraluminales
• Cultivo Cuantitativo
• catéter lavado con caldo cultivo,
  sonicación, diluciones, incubado en agar/sangre,
  1000 UFC, muy laboriosas
• Todos pareados con cultivo de sangre
  periférica

52
DIAGNOSTICOMétodos manteniendo catéter

• Cultivo cuantitativo a través catéter
• hemocultivo, lisis-centrifugación
• 100 ufc
• Hemocultivos pareados cuantitativo catéter y
  periférico
• ambos cultivos positivos
• UFC catéter 3-5 veces gt sangre
• Tiempo diferencial positivo
• Compara tiempo de incubación diferencial de
  hemocultivos cualitativos con sangre periférica y
  central.
• Indicativo de bacteriemia relacionada a CVC un
  tiempo diferencial gt2 hs
• Requiere sistema automatizado de hemocultivos

Ann Int Med 2005142451
53
Infección Primaria de la Sangre
54
MANEJO - CONDUCTA

• Retiro del catéter CVP, CVC punción.
• Recambio por guía de alambre se considerará en
  catéteres disfuncionantes en ptes con escasos
  accesos venosos, y sin la presencia de
  bacteriemia.
• Remoción del catéter/tratamiento médico CVP, CVC
• Tratamiento médico SIN remoción
  Implantable/semi-implantables
• Antibiotic lock

55
Cuando Retirar el Catéter?

1. Shock séptico
2. Cultivo de sangre continua () a las 72 hs a
   pesar de un tratamiento ATB adecuado.
3. Bacteriemia recurrente por el mismo
   microorganismo.
4. Infecciones del túnel y/o bolsillo de catéteres
   implantados
5. Tromboflebitis u otras complicaciones supuradas.
6. Infecciones P. aeruginosa y otros organismos
   relacionados (Stenothrophomonas) Mycobacterium
   e infecciones a hongos.
7. Infeccion polimicrobiana.
8. Infecciones por otros BGN y S.aureus ( relativa).

56
Catéteres corto permanencia (CVC, CA) ante un
episodio febril

• Complicada No
  complicada
• Trombosis séptica, S. coagulasa (-) S.
  aureus Bacilos Gram (-) Cándida
• Endocarditis, osteo.
• Remover CVC Remover CVC
  Remover CVC Remover CVC Remover CVC
• ATB ATB sist.
  ATB sist. ATB sist.
  Antifúngicos
• 4 a 6 sem EB 5 a 7 días
  14 días 10 a 14
  14 del último
• 4 a 8 sem en Si el catéter
  En endocard.
  Cultivo ()
• Osteomielitis es retenido
  extender a
• ATB sist.
  /- 4 a 6 sem
• lock 10 a 14
  días

Clinical Infectious Diseases 2009 49145
57
Catéteres larga permanencia (implantables,
semi-implantables) ante un episodio febril

• Complicada No
  complicada
• Tunel, Endocarditis
  S.coagulasa (-) S.aureus Gram (-)
  Cándida
• infección Port Osteomielitis
• Abscesos
• Remover CVC Remover CVC Mantener
  CVC Remover CVC Remover CVC
• ATB 10 a 14 días ATB 4-6 sem o ATB 10 a
  14 días ATB 14 días ATB 10 a 14 días
• 6 a 8 sem
  /-lock 10 a 14 d Salvataje
  Salvateje
• 
  ATB 14
  días ATB 14 días
• 
  /-
  lock
• 
  
  Remover
• 
  
  14 dìas del último ()

Si presenta deterioro clínico o recaída, es un
huesped inmunocomprometido, o ETT se observan
vegetaciones, retiro del catéter y ATB por 6
sem. Descartar focos secundarios
58
Infecciones asociadas a Catéteres

• TEI Vancomicina (SAMR) Cefalo 3ª o 4ª G,
  carbapenem (ptes gravemente enfermos,
  neutropénicos , quemados o colonizados con Gram
  (-).
• Ante la sospecha de MMR de acuerdo a la
  microbiología prevalente en la institución,
  cobertura de los mismos con Tto combinados.
• Pacientes en quienes en la punta del catéter
  desarrolla S. aureus pero con hemocultivos
  iniciales negativos deberían recibir un curso de
  57 días de ATB y cercano monitoreo de signos y
  síntomas de infección, incluyendo nuevos
  hemocultivos.
• Ecocardiografía transtorácica es insuficiente
  para descartar endocarditis, debe realizarse ETE.

59
El cuidado de las condiciones de higiene es
fundamental para la prevención de las infecciones
intra-hospitalarias