Lizosomske bolesti nakupljanja

1
.

• Lizosomske bolesti nakupljanja
• Moguce nerazjašnjene hepatosplenomegalije

2
(No Transcript)
3
Lizosomske bolesti nakupljanja(LSD - od engl.
Lisosomal Storage Disease)

• Sve lizosomske bolesti nakupljanja dijele slicnu
  patogenezu
• nasljedni nedostatak jednog ili više odredenih
  lizosomskih enzima što dovodi do nedostatka
  enzimske aktivnosti.
• Posljedica je postupno nakupljanje nerazgradenog
  materijala u lizosomu te oštecenje stanice i
  okolnog tkiva
• Iako pojedinacno rijetke, do sad se procjenjivalo
  se da kao grupa zahvacaju 15 000 (podaci iz
  2004.) svih živih novorodencadi, tvoreci skupinu
  bolesti koja u lijecnickoj praksi sve više
  zaslužuje posebnu pažnju
• Meikle PJ, Ranieri E, Simonsen H, et al. Newborn
  screening for lysosomal storage disorders
  clinical evaluation of two-tier strategy.
  Pediatrics 2004 114(4)909-16

Lizosom u zdravih osoba
Lizosom ispunjen nerazgradenim materijalom
4
Danas je poznato više od 50 lizosomskih bolesti
nakupljanja

• .

5
Moguci uzroci nerazjašnjene hepatosplenomegalije,
lizosomske bolesti koje se mogu lijeciti

• Gaucherova bolest
• incidencija 140 000
• nedostatak enzima glukocerebrozidaze
• nakupljanje glukocerebrozida u makrofagima jetre,
  slezene, koštane srži, kostima, plucima
• simptomi pancitopenija, hepatosplenomegalija,
  bolovi u kostima, patološki prijelomi,.....
• Mukopolisaharidoza tip 1
• incidencija 1100 000
• nedostatak enzima iduronidaze
• nakupljanje glikozaminoglikana u svim tkivima
• simptomi hepatosplenomegalija, progresivna
  neupalna ukocenost zglobova, probavne smetnje,
  ceste hernije, srcana bolest, grube crte lica

6
Gaucherova bolest
7
Nasljedivanje i tipovi bolesti

• Tip 1 (ne-neuropatski tip)
• Prevalencija 1/50,000 (pan-etnicka)1/500
  (Aškenazi Židovi)
• Hepatosplenomegalija blaga do teška
• Tip 2 (akutni neuropatski tip)
• Prevalencija 1/100,000 (pan-etnicka)
• Hepatosplenomegalija umjerena do teška
• 3 (kronicni neuropatski tip)
• Prevalencija 1/100,000 (pan-etnicka)
• Hepatosplenomegalija umjerena do teška

• Autosomno-recesivno nasljedivanje
• Oba roditelja moraju biti nositelji gena za
  Gaucherovu bolest
• 25 mogucnosti u svakoj trudnoci da dobiju dijete
  sa Gaucherovom bolescu

Grabowski GA, Lancet 20083721263.
8
Patogeneza Gaucherove bolestiProgresivna
multisistemska, multiorganska disfunkcija

• Substratom-ispunjeni makrofagi, zvaniGaucherove
  stanice,nakupljaju se u zahvacenim organima, te
  izazivaju slijedece simptome
• Povecanje visceralnih organa
• Splenomegalija
• Hepatomegalija
• Hematološke abnormalnosti
• Trombocitopenija
• Anemija
• Bolest kostiju
• Bolovi u kostima koštane krize
• Osteoporoza
• Patološke frakture, uganuca zglobova
• Osteonekroza
• Ostali organi takoder mogu biti zahvaceni.
• Cak i blagi simptomi bolesti mogu znacajno
  pogoršati kvalitetu života
• .

Gaucherove stanice
Beutler E, Grabowski GA, in The Online Metabolic
Molecular Bases of Inherited Disease, Scriver
et al., eds. (The McGraw-Hill Companies, New
York, NY, 2006), pp. 3635-3668.
9
GB Tip 1 Klinicka slikaMultiorganska bolest

• Pacijenti mogu imati bilo koje od ovih simptoma.
  Neki mogu biti ozbiljni, a neki odsutni.

• Opci simptomi
• Slabost
• Sklonost krvarenju
• Menoragija
• Smanjen apetit
• Bolovi u abdomenu

Bolovi u kostima (63) Koštane krize (33)
Patološke frakture (15)
Hepatomegalija (79)Splenomegalija (87)
Slabost zglobova (8)
Anemija (64) Trombocitopenija (56) Deformacija
femura poput Erlenmeyerove tikvice (46)
Osteonekroza (25) Osteopenija (42)
Infiltracija koštane srži (40)
Charrow J et al., Arch Intern Med 20001602835.
10
Gastrointestinalni simptomi Gaucherove
bolestipodaci iz Gaucher registra (preko 5.800
bolesnika)
Podaci iz Gaucher registry report-a 2000. godine
- 78 pacijenata ima povecanu jetru
11
Gastrointestinalni simptomi Gaucherove bolesti

• Hepatosplenomegalija
• Bolovi u abdomenu
• Dispepsija
• Povišeni biokemijski markeri angiotensin-konvert
  irajuci enzim (ACE), tartrat rezistentna kisela
  fosfataza (TRAP), hitotriozidaza
• Abnormalni testovi jetrene funkcije (povišene
  transaminaze)
• Znakovi kronicne upale (povišen C-reaktivni
  protein, ESR)
• Gallstones

12
Kašnjenja u dijagnozi GB

• S postavljanjem dijagnoze se obicno kasni,
  osobito kod tipa 1
• Od pojave simptoma do dijagnoze obicno prode 4 do
  10 godina
• Pacijente pregleda otprilike 8 razlicitih
  lijecnika - specijalista
• Pacijenti se upucuju raznim specijalistima prije
  nego što dobiju dijagnozu
• Radna dijagnoza se može bazirati na
• Povecanoj slezeni sa niskim razinama hemoglobina
  i trombocita
• hematološkim abnormalnostima ili organomegaliji

Dx ??
Mistry PK, Sadan S, Yang R, Yee J, Yang M, Am J
Hematol 200782697.
13
Diferencijalna dijagnoza

• Samo 1 od 5 hematologa posumnja na Gaucherovu
  bolest kod pacijenta sa 6 uobicajenih znakova i
  simptoma GB.

Bolesti na koje su lijecnici posumnjali kad im je
prezentiran slucaj 42-godišnjeg muškarca sa
anemijom, trombocitopenijom, hepatomegalijom,
splenomegalijom, akutnim i kronicnim bolovima u
kostima,
100
90
80
70
60
Postotak lijecnika
50
40
30
20
10
0
Market Research Gaucher's disease Awareness
Amongst Hematologists, August 2005, Holden
Pearmain, Ltd., N406 US 136, Canada 50,
Brazil 50, Argentina 50, Spain 50, Japan
50, Australia 20
14
Dijagnoza GBZašto se propušta ?Diferencijalna
dijagnozaHematološke bolesti
Diagnosis
de Fost M et al. Neth J Med 2003613-8.
15
Koje su posljedice zakašnjelog postavljanja
dijagnoze

• Ucestale komplikacije uslijed kašnjenja
• patološke frakture kostiju
• Progresivna bolest jetre
• Kronicni bolovi u kostima
• Usporen rast
• Krvarenja koja ugrožavaju život
• Ozbiljna sepsa
• Ubrzanje prepoznavanja bolesti i ranije
  postavljanje dijagnoze omogucavaju pravovremen
  pocetak lijecenja te
• Smanjuju morbiditet
• Preveniraju razvoj ireverzibilnih komplikacija
• Ranije prepoznavanje bolesti je vrlo važno jer
  postoji sigurna i ucinkovita terapija

Diagnosis
Mistry PK, Sadan S, Yang R, Yee J, Yang M, Am J
Hematol 200782697.
16
Gaucherova bolest tip 1 smanjuje ocekivanu
duljinu života

• Rezultati studijelife expectancy
• Referentna populacija 77.1god.
• Gaucher pacijenti 68.2 god.
• Za pacijente sa tipom 1 Gaucherove bolesti,
  ocekivano trajanje života je smanjeno za
  otprilike 9 godina

Clinical Involvement
Weinreb NJ et al., Am J Hematol 200883896.
17
Dijagnoza

• Jednostavna metoda testiranja - vrši se putem
  uzorkovane 
• SUHE KAPI KRVI DRY BLOOD SPOT SAMPLES
• lab. testom ispituje se enzimska aktivnost
• u plazmi, leukocitima ili bioptiranom tkivu KBC
  Rebro
• Oboljeli od Gaucherove bolesti imaju zanacajno
  sniženu enzimsku aktivnost
• Ispitivanjem DNA (odredivanjem mutacija) se
  potvrduje dijagnoza

18
DBS Dry Blood Spot test metoda suhe kapi
krvi

• Glukocerebrozidaza
• (kisela ß glukozidaza) esej
• Može se odradivati u leukocitima ( iz periferne
  krvi) ili u kulturi kožnih fobroblasta (biopsija
  kože )
• Razine enzimske aktivnosti
• Odrasli obicno 10 do 30 normalne aktivnosti
• Djeca (ozbiljni slucajevi) lt 10 normalne
  vrijednosti
• Residualna aktivnost ne uvjetuje klinicku sliku
• DNA analiza
• Pouzdan nacin da se testiraju prenosioci
• Genotip ne uvjetuje klinicku sliku

Aktivnost ß-glucozidaze u leukocitima (µ unita
(U)/mg protein) u limfocitnoj/monocitnoj frakciji
periferne krvi kod 42 pacijenta sa GB i 17
zdravih iz kontrolne skupine
Beutler E, Acta Paediatr Suppl 200695103.
19
Kartica za uzorkovanje metodom suhe kapi krvi
(odredivanje enzimske aktivnosti iz suhe kapi
krvi)
Kartice za analizu se šalju Prof dr
Ksenija Fumic Laboratorij za nasljedne metabolick
e bolesti KBC Zagreb (Rebro) Kišpaticeva
12 10000 Zagreb

• Podaci na kartici bi trebali biti što tocniji
• razultati iz laboratorija se šalju lijecniku
  navedenom na kartici.

20
Enzimsko nadomjesno lijecenje zaGaucherovu
bolest

• U primjeni od 1991., više od 4500 pacijenata
  širom svijeta
• Zaustavlja ili vraca velicinu jetre i slezene u
  normalu, te time sprjecava daljnje napredovanje
  bolesti i propadanja unutarnjih organa
• Primjenjuje se infuzijom jednom u dva tjedna
• U Hrvatskoj je dijagnosticirano 20 pacijenata
  (18 odraslih i 2 djece)

21
Proizvodnja rekombinantne glukocerebrozidaze
Bakterijska DNA
Bakterija
Plazmid
Kultura stanica
Ljudski gen za glukocerebrozidazu
Stanica ovarija kineskog hrcka
Protein
22
Enzimsko nadomjesno lijecenje - proizvodnja
Proizvodni bioreaktor
Stanicna kultura
Konacni proizvod
Proces ultrafiltracije
23
ICGG Gaucher Registry (www.gaucherregistry.com)

• Internationalna observacijska baza podataka koja
  prati tijek bolesti i ishode pacijenata sa
  Gaucherovom bolešcu.
• Pokrenuta 1991
• Sponzorirana sa strane Genzyme-a
• Sadrži podatke više od 5,800 pacijenata iz više
  od 60 zemalja

• Svi pacijenti sa potvrdenom diagnozom Gaucherove
  bolesti, bez obzira na status lijecenja, mogu
  sudjelovati u registru
• Ciljevi Gaucher Registra su
• Doprinjeti medicinskom razumijevanju Gaucheove
  bolesti
• Poboljšati kvalitetu zbrinjavanja pacijenata
  diljem svijeta

Treatment and Monitoring
Source ICGG Gaucher Registry
24
Zakljucak

• Gaucherova bolest je kronicna, progresivna
  genetska bolest koja zahvaca brojne organe,
  jetru, slezenu, koštanu srž, kosti, pluca i
  ponekad limfne cvorove
• Znakovi i simptomi mogu biti nespecificni što
  rezultira kašnjenjem u dijagnozi ili krivo
  postavljenom dijagnozom
• Dijagnoza se može postaviti jednostavnim testom
  iz suhe kapi krvi kojim se mjeri aktivnost
  glukocerebrozidaze
• Gaucher Registar, bogati izvor informacija o
  prirodnom tijeku GB, je otvoren za sve lijecnike
  i pacijente
• Preko 20 godina klinickog iskustva pokazuje da
  enzimska nadomjesna terapija (Cerezyme) znacajno
  smanjuje hepatosplenomegaliju, znacajno
  poboljšava hematološke parametre, koštane
  simptome i kvalitetu života
• Pravovremeni pocetak lijecenja,prije razvoje
  ireverzibilnih promjena, znacajno povecava šanse
  za dobar ishod

25
MUKOPOLISAHARIDOZA TIP 1
26
MPS I raznolikost ispoljavanja
Hurler
Hurler-Scheie
Scheie

• Izrazito jako izraženi simpromi
• (izrazito progresivna)
• Psihomotorna regresija
• Smrt prije 10-te godine

• Umjereno izraženi simptomi
• Mali ili nikakvi utjecaj na intelekt
• Smrt prije 30-te godine

• Blago izraženi
• simptomi
• (sporija progresija)
• Normalna inteligencija

• Little or no effect on the intellect
• Death before age 30

without treatment
July 08
bez terapije
26
27
Multi-organska zahvacenost kod MPS I
Zamucenje rožnice
Utjecaj na intelekt
Grube crte lica
Mikrosomija, hidrocefalus
Kronicni rinitis, otitis
Obstruktivna bolest dišnih puteva
Uvecan jezik
Kifoza, gibus deformacija
Kardiovaskularna bolest
Bol i kontrakture zglobova
Hepatosplenomegalija
Sindrom karpalnog kanala
Umbilikalna, inguinalna hernija
Kronicna dijareja
Abnormalni hod
Knock-knees
Hod na prstima
Najcešci simptomi su podebljani
28
Abdominalne manifestacije kod MPS I

• Organomegalija zbog nakupljanja GAG-a koji
  uzrokuje
• Abdominalnu protruziju
• Smanjenu ekspanziju pluca
• povecani intraabdominalni pritisak
• Kronicna diareja zbog nakupljanja GAG-a u mukozi
  želuca
• hernije (prijavljena kod 70 MPS I bolesnika)
• Ingvinalna

Organomegalija
Courtesy of Ed Wraith
Umbilikalna hernija
Courtesy of Prof. F. Wijburg
29
Podaci iz studije Pastores i MPS I registra(cca
60 pacijenata starijih od 5 godina ima povecanu
jetru)

• cca 60 pacijenata starijih od 5 godina ima
  povecanu jetru)

Internationalna observacijska baza podataka koja
prati tijek bolesti i ishode pacijenata sa MPS I
30
Kada posumljati na MPS I?

• Hepatosplenomegalija
• Kontrakture zglobova
• (bez upale)
• ili
• Operacije hernije
• Ili
• Zamucenje rožnice
• MPS I

MPS I
31
Kartica za uzorkovanje metodom suhe kapi krvi
(odredivanje enzimske aktivnosti iz suhe kapi
krvi)
Kartice za analizu se šalju Prof dr
Ksenija Fumic Laboratorij za nasljedne
metabolicke bolesti KBC Zagreb
(Rebro) Kišpaticeva 12 10000 Zagreb

• Podaci na kartici bi trebali biti što tocniji
• razultati iz laboratorija se šalju lijecniku
  navedenom na kartici.

32
Lijecenje Aldurazyme (laronidase)

• Enzimsko nadomjesno lijecenje
• 500 i.j. 1 x 7 dana I.V. infuzija

33
Cešce nego što mislimo......

• Buduci da se 6 lizosomskih bolesti nakupljanja
  (Gaucherova, Fabry-jeva, Pompeova bolest, MPS 1,2
  i 6) uspješno lijeci enzimskom nadomjesnom
  terapijom, porastao je interes za novorodenacki
  screening tih bolesti
• U Austriji je 2010. provedena pilot studija u
  kojoj je napravljen novorodenacki screening kod
  34 736 novorodencadi na 4 najcešce lizosomske
  bolesti nakupljanja (Gaucher, Fabry, Pompe,
  Niemann Pick A/B)
• Studija je pokazala da je incidencija viša od
  ocekivane - 1 2,171
• Thomas P. MECHTLER, Susanne Stary,
  ThomasMetz, Victor R. De Jesus, Arnold Pollak,
  Kurt R. Herkner, Berthold Streubel, David C.
  Kasper. Pilot study for the screening of
  lysosomal storage disorders in Austria
• Mechtler TP, Stary S, Metz TF, De Jesus
  VR, Pollak A, Herkner KR, et al. Nationwide
  newborn screening reveals high incidence of
  lysosomal storage disorders. Manuscript submitted
  2011.

34
Zakljucak

• Buduci da je za ove dvije bolesti postoji
  ucinkovita terapija te je ishod bolji ako se s
  lijecenjem pocne na vrijeme, a dijagnostika
  metodom suhe kapi krvi vrlo jednostavna i
  dostupna, rano prepoznavanje je iznimno važno
• Hvala na pažnji