Retke bolesti i neobicne klinicke slike u hematoonkologiji

1
Retke bolesti i neobicne klinicke slike u
hematoonkologiji

• Dejan Škoric

2
Retke bolesti i neobicne klinicke slike u
hematoonkologiji

• Karcinomi lt1 malignih bolesti u dece

3
Nazofaringealni karcinom

• Nazofaringealni karcinom (NPC) predstavlja tumor
  porekla epitelnih celija koje oblažu sluzokožu
  nazofarinksa. Prvi put je u istoriji opisan kao
  poseban entitet 1921. godine.
• Godišnja incidenca NPC je 0,25 na milion dece
  uzrasta 0 do 14 godina, dok je u dobnoj grupi od
  15. do 19. godine života 1-2 na milion mladih
  ovog uzrasta.
• Smatra se da je etiologija NPC multifaktorijalna
  i da zavisi od brojnih faktora rizika, medu kojim
  su najznacajniji postojanje EBV infekcije,
  etnicka pripadnost i štetnih faktora okoline.

4
Nazofaringealni karcinom

• Klinicka slika NPC obicno nastaje na lateralnom
  zidu nazofarinksa.
• Tipicno mesto metastaziranja su limfni cvorovi
  vrata.
• Udaljene metastaze mogu se pojaviti u kostima,
  plucima i jetri.
• Cervikalna limfadenopatija je u mnogih pacijenata
  prvi znak bolesti i dijagnoza NPC cesto se
  postavlja upravo biopsijom uvecanih limfonodusa.
• Klinicki simptomi i znaci vezani za primarni
  tumor najcešce su trizmus, bol, pareze i
  paralize kranijalnih nerava.

5
Nazofaringealni karcinom

• Dijagnosticke metode
• CT i/ili NMR glave i vrata
• RTG grudnog koša (AP i lateralni)
• Scintigrafija kostiju sa Tc 99 bisfosfonatom
• Titar EBV kapsidnog antigena i EBV DNK
• Biopsija limfonog nodusa ili primarnog tumora
  radi histopatološkog ispitivanja

6
Nazofaringealni karcinom

• Terapija
• Hirurško lecenje Biopsija zahvacenih limfonodusa
  je najcešca hirurška procedura. Primarni tumori
  se retko bioptiraju.
• Hemioterapija Najveci uspeh, prema poslednjim
  rezultatima, postignut je primenom Mertens
  protokola NPC-91-GPOH.
• Radioterapija se primenjuje posle inicijalne
  hemioterapije.

7
Nazofaringealni karcinom

• V.S., rodena 13. 4. 1995. godine
• Uputna dg Lymphadenopathia. Lymphoma in obs.
• Sadašnja bolest bezbolno uvecanje limfnih
  cvorova na vratu, visoko cervikalno levo, bez
  lokalnih promena na koži.
• Status na prijemu Devojcica 12 11/12 godina, na
  vratu uvecani, bezbolni, nepokretni limfni
  cvorovi, bez promena na koži, visoko cervikalno
  levo, velicine 10x8cm. Tonzile hipertroficne, bez
  eksudata. Ostali fizikalni nalaz po sistemima
  uredan.

8
Nazofaringealni karcinom

• Eho i CT vrata Grozdovi uvecanih limfnih cvorova
  u lateralnoj konturi vrata levo, retroaurikularno
  i submandibularno najveci do 2cm, umereno
  vaskularizovani. Desno b.o.
• Serološka analiza EBV IgM 11,9 U/l (lt20,0) EBV
  IgG 86,9 U/l (lt20,0)
• HP nalaz Nekeratinizirajuci karcinom
  nazofarinksa (nediferentovani tip) - metastaza u
  limfni nodus.
• Primenjena hemio i radioterapija.
• Otpuštena u dobrom opštem stanju i kompletnoj
  remisiji.

9
Karcinom timusa

• Timus se sastoji od razlicitih tipova celija od
  kojih mogu da nastanu razlicitite maligne
  bolesti
• Epitelne celije timomi (karcinom timusa)
• Limfociti M. Hodgkin, NHL
• Kulchitsky celije ili neuroendokrine celije
  karciniodni tumori

10
Karcinom timusa

• PH klasifikacija timoma prema World Health
  Organization (WHO)
• A (benigni timom)
• AB
• B
• C (karcinom timusa lokalna infiltracija i
  metastaze/kosti).

11
Karcinom timusa

• U literaturi je prikazano manje od 30 slucajeva
  karcinoma timusa u dece
• Prognoza veoma loša KR 50, DFS 10

12
Karcinom timusa

• P. A., uzrast 16 g. Uputna dg Lymphadenopathia
  supraclavicularis l. dex., Lymphoma in obs
• Sadašnja bolest Dve nedelje pre prijema javlja
  se na bol u vidu probadanja desno subskapularno,
  suv kašalj i subfebrilnost 37,8 C. Pacijentkinja
  je napipala supraklavikularno desno bezbolan cvor
  2-2cm u precniku.
• Licna anamneza bo. Porodicna anamneza brat od
  strica umro u 19-oj godini od karcinoma testisa.
• Status na prijemu svesna, subfebrilna, TV 170cm
  (P90), TM 56, 5kg (-15), eupnoicna, blede
  prebojene kože, ocuvanog turgora i elasticiteta.
  Supraklavikularno desno se palpira uvecana lgl
  promera 2x2 cm. Ostali fizikalni nalaz po
  sistemima uredan.

13
Karcinom timusa

• Se 50/90, fibrinogen 5,0, LDH 2520 U/l
• CT toraksa Režnjevita, nepravilna promena u
  hilusu desnog plucnog krila, promera 10x6x4,5cm.
• HP nalaz biopsije lgl sa okolnim mekim tkivom
  Promena odgovara metastazi Ca timusa u limfnom
  cvoru. Tip slabo diferentovani karcinom.
• Scintigrafija skeleta Diseminovani metastatski
  proces u skeletu.
• Tok bolesti lecena modifikovanim ADOC
  protokolom. Posle III ciklusa kontrolni CT
  ukazuje na potpunu regresiju u medijastinumu.
  Primila i IV ciklus posle kojeg se javljaju
  bolovi u predelu karlice. Radiografija i
  scintigrafija ukazuju na širenje metastaza u
  kostima. Bolesnica se prevodi na palijativnu
  terapiju (simptomatska terapija terapija bola).
  

14
Mijelofibroza u dece

• Sekundarna mijelofibroza (MF) se povremeno javlja
  u sklopu malignih i drugih bolesti (u odraslih je
  znatno cešca).
• Primarna MF je veoma retko oboljenje u decijem
  uzrastu i u literaturi je opisano manje od 100
  slucajeva.
• Akutna mijelofibroza u detinjstvu (C-AMF) obicno
  ima fulminantan tok (preživljavanje krace od 1
  god.)
• Uoceno je da se ovo oboljenje preklapa sa AML-M7,
  narocito prema klinickim nalazima, ali i rizicnoj
  populaciji (u dece sa Down-ovim sindromom). Mnogi
  istraživaci smatraju da je C-AMF zapravo
  varijanta ili prekursor AML-M7.

15
Akutna mijelofibroza u dece

• Klinicka slika
• Bledilo kože i sluzokoža (usled anemije)
• Petehije, pupura, hematomi i/ili krvarenje iz
  sluzokoža (usled trombocitopenije)
• Infekcije (usled neutropenije)
• Splenomegalija (cesto), hepatomegalija i
  limfadenopatija (rede)

16
Akutna mijelofibroza u dece

• Uputna dg ITP
• Sadašnja bolest Trombocitopenija utvrdena pri
  redovnoj kontroli. (Tr 75,4 64 23 25)
• Licna anamneza i porodicna anamneza bo
• Status na prijemu žensko odojce uzrasta 11
  meseci, svesna, afebrilna, eupnoicna. TV 78 cm
  (P90), TM 9,2 kg (-2kg, -18). Na koži donjih
  ekstremiteta, glutealne regije i leda prisutna
  petehijalna krvarenja. Na koži potkolenica
  vidljivi hematomi. Ostali nalaz po sistemima
  uredan.

17
Akutna mijelofibroza u dece

• KKS Le 9,2 (Ly 73,5, Mo 16,8, Gra 9,7) Er
  3,33 Hb 83 MCV 72,1, Tr 5, Ret 0,7
• Biohemijske analize LDH 1119, CRP 12, Fe 36
  ostali nalazi u granicama referentnih vrednosti
• Eho abdomena (27. 5. 2009) Slezina uvecana, KK
  90mm, homogena. Ostali nalaz bez patoloških
  promena.
• Mijelogram Citološki nalaz U kostnoj srži nisu
  videne patološke celije. Umnoženi polimorfni
  megakariociti.

18
Akutna mijelofibroza u dece

• Biopsio cristae illiacae. PH kostne srži
  Dominira hiperplazija megakariocita. Nije
  dokazano postojanje upadljivog viška blasta u
  celijama megakariocitne loze.
• Retikularna potka srži je upadljivo naglašena,
  GR2-3, fokalno sa stvaranjem kolagenih vlakana.
• Zakljucak primarna mijelofibroza (C-AMF).
• Tok bolesti leceno simptomatskom terapijom,
  upuceno u inostranu ustanovu (Pavija, Italija)
  zbog TMCH od nesrodnog davaoca. U toku
  pretraživanja razvija se AML-M7.

19
WISKOTT-ALDRICH SINDROM SA MAKROTROMBOCITOPENIJOM

• Uvod Wiskott-Aldrich sindrom (WAS) je
  kombinovana imunodeficijencija sa X-recesivnim
  nasledivanjem. Karakteristike sindroma su
• poremecaji celijskog i humoralnog imuniteta
  (oportunisticke infekcije)
• ekcem
• mikrotrombocitopenija (srednji voluman trombocita
  lt 5,0 fl).

20
WISKOTT-ALDRICH SINDROM SA MAKROTROMBOCITOPENIJOM

• Bolesnici cesto imaju antoimune manifestacije.
• Smrtnost je visoka i jedina mogucnost izlecenja
  je primena alogene TMCH.
• WAS nastaje zbog mutacije gena na lokusu Xp11.22,
  koji kodira WAS protein.
• WAS protein se nalazi u svim celijama
  hematopoeznog sistema i znacajan je za regulaciju
  citoskeletona u trombocitima i T-limfocitima.

21
WISKOTT-ALDRICH SINDROM SA MAKROTROMBOCITOPENIJOM

• Prikaz bolesnika blizanci, uzrasta 4 meseca,
  trmobocitopenija od rodenja.
• zakljuceno je da uzrok trobocitopenije nisu ITP,
  neonatalna aloimunska trombocitopenija, ALPS, MDS
  ili maligna infiltracija kostne srži.
• klinicki i laboratorijski nalazi nisu ukazivali
  na WAS (odsustvo kožnih promena na prijemu i
  prisutna makrotrobocitopenija, MPV gt 10 fl).
• u oba deteta dokazana CMV infekcija (serološki i
  PCR pozitivnost)
• U uzrastu od 7 meseci, kod jednog deteta nastupa
  letalni ishod usled respiratornog zastoja
  (obdukcioni nalaz intersticijumska pneuminija).
• Kod drugog pacijenta u uzrastu od 10 meseci,
  dolazi do neurološkog pogoršanja i pojave
  oštecenja bele mase na MR. CMV encephalitis?
• Imunološke analize su prikazale normalne
  vrednosti IgA, M i G, povišene IgE i sniženu
  proliferaciju limfocita (SI lt 10x u odnosu na
  kontrolu). Povremeno je bila je prisutna i
  COOMBS-pozitivna AIHA, kao i pozitivna ANA (IgG)
  i ANCA (IgG) antitela.
• Usled imunološkog deficita, ipak je uradeno
  molekularno ispitivanje za WAS, koje je pokazalo
  da je prisutna point mutacija - ekson 2 i da je
  majka heterozigotni prenosilac mutacije (mutacija
  je prvi put opisana 2002. godine).

22
WISKOTT-ALDRICH SINDROM SA MAKROTROMBOCITOPENIJOM

• Kod bolesnika u funkcionalnom eseju postoje 2
  celijske linije hematopoeze, jedna sa prisutnom
  mutacijom, dok je druga bez prisutne mutacije.
• U drugoj celijskoj liniji je došlo do genske
  reverzije mutacije sa mogucnošcu produkcije
  wild-type (normalnog) WAS proteina (opisano
  nekoliko puta u literaturi).
• Zbog delimicno normalne hematopoeze, u bolenika
  je izostao karakteristican laboratorijski
  paramater za WAS (mikrotrombocitopenija), dok se
  makrotrombocitopenija može objasniti prisustvom
  hronicnog autoimunog procesa.

23
WISKOTT-ALDRICH SINDROM SA MAKROTROMBOCITOPENIJOM

• WAS
  Pacijent R.P.
• Poremecaj celijskog imuniteta
• Poremecaj humoralnog imun. -
• Piogene infekcije
  -
• Oportunisticke infekcije (CMV, MC)
• Ekcem
  -
• Mikrotrombocitopenija - (makrotr.)
• Autoimune manifestacije
• WAS mutacija / -