Trovanja lekovima u terapiji bolesti KVS

1
Trovanja lekovima u terapiji bolesti KVS

• Lekovi u terapiji srcane insuficijencije
• Lekovi u terapiji angine pektoris
• Lekovi u terapiji arterijske hipertenzije
• Lekovi u terapiji aritmija

2
Trovanje lekovima u terapiji srcane
insuficijencije

• Diuretici
• Vazodilatatori
• Kardiotonici
• Rasteretiti srcani mišic
• Odstraniti perifernu vazokonstrikciju
• Normalizovati radnu sposobnost miokarda
• Uspostaviti sinusni ritam

3
Trovanje kardiotonicima

• Inhibišu membransku Na K ATP-azu
• Povecanje koncetracije intracelularnog Ca
• Pozitivno inotropno
• Negativno dromotropno
• Negativno hronotropno
• Pozitivno batmotropno

4
Kardiotonici-indikacije i dejstvo

• Srcana insuficijencija
• Pretkomorski poremecaji ritma(PSVT-flater-fibrilac
  ija pretkomora)
• Povecanje sistolnog i minutnog volumena
• Pojacanje diureze-smanjenje edema
• Smanjenje venskog pritiska
• Smanjenje tahikardije
• Veca fizicka aktivnost bez smetnji

5
Opšte karakteristike

• Koriste se u klinickoj praksi nekoliko stotina
  godina-problem trovanja aktuelan
• Vrlo mali odnos terapijsko/toksicnih doza
• Akutna tovanja retka po život opasna
• Hronicna trovanja cesta
• Blizu 5 hospitalizovanih u SAD ima znake
  trovanja digitalisom
• 1977 akcidentalno trovanje digitalisom glavni
  uzrok smrti

6
Digoksin-(Dilacor)

• Digoksin-glikozid iz biljke Digitalis lanata
• Resorpcija per os 75
• Pocetak dejstva 1,5-3 sata nakon oralne
• 5-30 minuta nakon intravenske primene
• Poluvreme eliminacije 39 sati
• Vezivanje za albumine plazme 25
• Glavni put eliminacije bubrezi
• Doza zasicenja 0,75-1,5mg oralno 0,5-1mg i.v.
• Doza održavanja 0,125-0,75 oralno 0,25-0,5 i.v.

7
Digitoksin

• Digitoksin glikozid iz biljke digitalis purpurea
• Resorpcija per os 95-100
• Dejstvo nakon 3-6 sati per os 30-120min
  venski-vezivanje za albumine 95
• Poluvreme eliminacije 7dana
• Glavni put eliminacije jetra
• Doza zasicenja 3-5 dana nakon toga doza
  održavanja isto kao kod Digoksina

8
Akutna trovanja-Digoksinom

• Kardijalni znaci
• Gastrointestinalni znaci
• Znaci od centralnog nervnog sistema
• Elektrolitski dizbalans-hiperkalijemija najcešce
  je vodeci poremecaj u trovanju digoksinom i
  osnovni uzrok smrti

9
Kardijalni znaci

• Razliciti i brojni poremecaji srcanog ritma
• Poremecaj automatizma i provodenja
• Vagotonik ili simpatolitik
• EKG-najrazlicitiji blokovi sprovodenja(SA-blok
  AV-blok II i IIIº atrijalna fibrilacija do
  asistolije
• Flater i fibrilacija pretkomora VES bigeminija
  trigeminija ventrikularna tahikardija
  ventrikularna fibrilacija

10
Ekstrakardijalni znaci

• GIS-najraniji znaci trovanja
• Posledica toksicnog dejstva na moždano stablo
• Mucnina povracanje bol u trbuhu proliv
• Hiperkalijemija-patognomonicna
• EKG-šiljati t talas depresija ST segmenta smanjen
  R zubac spljošten P talas proširenje QRS
  kompleksa na kraju arest
• Hronicno trovanje-povecanje estrogena-ginekomastij
  a

11
Znaci od CNS

• Glavobolja konfuzija dezorijentacija amnezija
  afazija neuralgicni bolovi u ekstremitetima
  grcevi muskulature konvulzivni napadi-poremecaji
  svesti do kome
• Oftalmološka simptomatologija-smetnje
  vida-diplopije fotofobija nemogucnost
  raspoznavanja boja skotomi retrobulbarni
  neurit-posledica toksicnog delovanja na korteks i
  retinu prolaznog karaktera

12
Lecenje trovanja

• CPR-gde je neophodno
• EKG monitoring uspostavljanje venske
  linije-stabilizacija vitalnih funkcija
• Izazivanje povracanja i ispiranje želuca sa
  oprezom-povecan tonus vagusa-bradikar.
• Kod komatoznog ispiranje želuca nakon intubacije
• Primena aktivnog uglja
• Davanje laksansa
• Steroidne vezujuce smole(holestiramin
  holestipol)-interferiraju sa enterohepatickom
  recirkulacijom digitalisa
• Kiseonik glukoza i tiamin kod pacijenata sa
  poremecenim mentalnim statusom

13
Specificno lecenje trovanja

• Specificna-antidotska terapija-Fab-antitela
• Inaktiviraju slobodan serumski digoksin
• 40mg Fab-antitela vezuje 0,6mg digoksina
• Teška hiperkalijemija i aritmije
• Ventrikularne aritmije-fenitoin-lidokain
• Bradikardija-atropin-pejsing
• Fibrilacija ventrikularna amjodaron
• Supraventrikularne aritmije-propranolol
• Hiperkalemija-infuzija glukoze sa inzulinom i
  infuzije bikarbonata i magnezijum
  sulfata-istiskuje kalcijum iz celije
• Hemodijaliza i hemoperfuzija nisu preporucljivi

14
Diuretici

• Sprecavaju tubularnu resorpciju Na-povecavaju
  kolicinu izlucene mokrace
• Tiazidni diuretici
• Diuretici Henleove petlje
• Diuretici koji cuvaju kalijum
• Osmotski diuretici
• Inhibitori ugljene anhidraze

15
Tiazidni diuretici

• Povecavaju izlucivanje-natrijuma hlora
  magnezijuma kalijuma-opada sekrecija kalcija i
  fosfata
• Manji gubitak kalija u odnosu na diuretike
  Henleove petlje
• Hiperurikemija-pogoršanje dijabeta-povecanje
  lipoproteina krvi
• Hidrohlortiazid-politiazid-kombinacije sa
  diureticima koje štede kalijum

16
Akutno trovanje tiazidima

• Cesta-retko završe fatalno
• Akutni gubitak tecnosti i elektrolita
• Tahikardija-hipotenzija-šok
• Neuromuskularni simptomi-opšta slabost zamor
  konfuznost vrtoglavica grcevi u listovima nogu
  parestezije poremecaj svesti
• GIS-mucnina povracanje žed
• Poliurija-oligurija-anurija-posledica
  hemokoncentracije
• Labaratorija-hipokalemija-hiponatremija-hipohlorem
  ija-alkaloza-visoke vrednosti BUN-a

17
Lecenje trovanja tiazidnim diureticima

• Izazvati povracanje
• Ispirati želudac
• Medicinski ugalj
• Simptomatska terapija-protiv hipotenzije i
  šoka-infuzija tecnosti-nadoknada
  elektrolita(kalijum i natrijum)
• Kontrolisati elektrolitski status i bubrežnu
  funkciju

18
Diuretici Henleove petlje

• Snažni brzog delovanja-izazivaju veci gubitak
  kalijuma od tiazidnih
• Izazivanje diureze kod insuficijen. bubrega
• Furosemid-bumetanid
• Akutno trovanje-gubitak vode i elektrolita
• Dehidratacija-hemokoncetracija-tromboembolije
• Tahikardija-hipotenzija-šok
• Hoponatremija-hipokalemija-hipohloremijska
  alkaloza
• Poremecaji srcanog ritma
• slabost vrtoglavica mentalna konfuzija povracanje
  grcevi muskulature
• Labaratorija-hiperglikemija

19
Lecenje trovanja

• Izazvati povracanje
• Isprati želudac
• Rehidratacija
• Nadoknada elektrolita
• Kiseonik-veštacka ventilacija
• Simptomatska terapija

20
Diuretici koji štede kalijum

• Spironolakton-u distalnom tubulu blokira dejstvo
  aldosterona-povecava eliminaciju
  vode-natrijuma-hlora-cuva kalijum
• Akutno trovanje-hiperkalemija
• Bolovi u trbuhu proliv GIS-krvarenje
• Parastezije grcevi muskulature paralize
• Bradikardija-tipicni EKG-znaci hiperkalemije
• Metabolicka acidoza
• Terapija-infuzija 20-50 glukoze sa kristalnim
  insulinom(0,25-0,5 jedinica po gramu glukoze)
• Ponoviti sa 5 infuzijom glukoze sa 12 jed.
  Kristalnog insulina na 25g. Glukoze
• Hemodijaliza
• Monitoring elektrolita i EKG

21
Trovanje lekovima u lecenju angine pektoris

• Koronarni sindrom
• Angina pektoris
• Organski nitrati
• Beta-adrenergicki blokatori
• Kalcijumski antagonisti
• NO-gvanilat ciklaza-CGMP-defosforilizacija
  miozina-relaksacija vena arterija-koronarki

22
Nitrati

• Gliceriltrinitrat-nitroglicerin-subligvalna pri.
• Izosorbit-dinitrat
• Pentaeritritoltetranitrat
• Mehanizam dejstva
• Tolerancija-terapijski prozor
• Srcana insuficijencija-edem pluca-infarkt miokarda

23
Akutno trovanje nitratima

• Hemodinamski poremecaji
• Methemoglobinemija
• Hemodinamski poremecaji usled vazodilatacije
  dovode do povecanja intrakranijalnog pritiska
• Glavobolja-povracanje-konfuzno stanje-temperatura-
  vertigo-palpitacije-poremecaj vida-abdominalne
  kolike sa prolivom
• Teži oblik-hipotenzija-sinkopa-dispnea-bradikardij
  a-EKG-srcani blokovi
• Koma sa konvulzijama-smrt
• Methemoglobinemija sa cijanozom-oksidacija
  hemoglobina slobodnim nitratnim jonom nastalim
  tokom metabolizma nitroglicerina

24
Lecenje trovanja nitratima

• Isprati želudac
• Aktivni ugalj
• Laksans
• Intubacija-veštacka ventilacija
• Hipotenzija-infuzioni rastvori bez vazopre.
• Methemoglobinemija-metilen plavo 1-2mg/kg
  intravenski

25
Beta-blokatori

• Negativno inotropno i hronotropno dejstvo
• Smanjenje plazmatske reninske aktivnosti
• Vezivanje za presinapticke receptore
• Inhibicija centralne i ganglij. simpat. akt.
• Neselektivni-beta1 u srcu i beta2 u bronhima
  jetri i krvnim sudovima
• Selektivni samo na srce
• Sa i bez ISA
• Ushodna i nishodna regulacija receptora
• Propranolol-neselektivni metoprolol
  atenolol-selektivni
• Nekombinovati sa antagonistima kalcijuma av blok
  zastoj srca insuficijencija
• Indikacije-koronarna bolest- hipertenzija-
  pretkomorski poremecaji ritma-hipetireoza

26
Trovanje neselektivnim beta blokatorima

• Propranolol-dobra resorpcija iz GIS
• Dobro prolazi kroz KMB-relaksira pacijenta
• Bronhokonstrikcija-hipoglikemija-hlad. ek.
• Akutno trovanje-bradikardija-hipotenzija-akutna
  srcana insuficijencija-bronhospaz.
• Lecenje-ispiranje želuca-aktivni ugalj-laks.
• Bradikardja-atropin-pejs
• Hipotenzija-vazopresorni amini(dopamin)
• Bronhospazam-agonisti beta2 rec. Teofilin
• Srcana ins.-kardiotonici diuretici dopamin
  glukagon
• Hemodijaliza neefikasna

27
Trovanje selektivnim beta blokatorima

• Atenolol-metoprolol-astma-vazopatije-dijabet
• Akutno trovanje-bradikardija-av-blokovi-hipotenzij
  a-insuficijencija-bronhospazam-hipoglikemija
• Terapija-povracanje-lavaža-aktivni ugalj-laksans
• Bradikardija-av-blokovi-atropin-izoprotenerol-pejs
  
• Hipotenzija-dopamin
• Insuficijencija-kardiotonici diuretici
• Bronhospazam-aminofilin
• hipoglikemija-infuzije glukoze
• Reanimacija
• Hemodijaliza-atenolol

28
Antagonisti kalcijuma

• Inhibišu kalcijum zavisne funkcije krvnih sudova
  i miokarda
• Hipertenzija-aritmije pretkomorske-angina-srcana
  insuficijencija
• Sprecava ulazak kalcijuma u celiju-kalmodulin se
  neaktivira-ni miozin kinaza-nema spajanja miozina
  i aktina-relaksac.
• Verapamil-antiaritmik-angina
• Nifedipin-hipertenzija
• Diltiazem-angina pektoris
• Nuspojave-hipotenzija-bradikardija-av-blok-glavobo
  lja-vrtoglavica-otok clanaka na nogama
• Kontraindikacije-AV blok-bradikardija

29
Trovanje antagonistima kalcijuma

• Trovanje verapamilom-3gr-bradikardija-av-blok-hipo
  tenzija-srcana insuficijencija-poremecaj
  svesti-sopor-koma-konvulzije-poremecaj
  respiracije-apnea-hiperglikemija-glavobolja
  mucnina povracanje
• Lecenje-lavaža-ugalj-laksans
• Monitoring vitalnih funkcija
• Hemodijaliza i hemoperfuzija neefikasne
• Specificna terapija-10 kalcijum hlorid 10-20ml
  lagano i.v. Ili 10 kalcijum glukonat 10ml tokom
  pet minuta i.v. Po potrebi ponoviti za 10-15min.
• Obazrivo sa tecnošcu zbog edema-insuf.
• Vazoaktivni amini(dopamin adrenalin)-hipotenzija
• Glukagon-smetnje provodenja-cAMP
• Atropin-pejs-bradiaritmije
• Konvulzije-fenobarbiton-fenitoin posledica
  hemodinamskih zbivanja
• Hiperglikemija-kristalni insulin
• Eksperimentalno-specificni antidot-4-aminopiridin

30
Trovanje antagonistima kalcijuma

• Nifedipin-hipertenzija-negativno inotropno
  dejstvo-ne angina
• Akutno trovanje-bradikardija-hipotenzija-kardiogen
  i šok
• Lecenje-lavaža-ugalj-laksans
• Hipotenzija-infuzije-vazokonstriktori
• EKG-monitoring
• Hemodijaliza i hemoperfuzija neefikasne
• Diltiazem-negativno inotropno i dromotropno
  delovanje-angina pektoris
• Akutno trovanje-bradikardija-hipotenzija-srcani
  blokovi-srcana insuficijencija
• Lecenje-lavaža-ugalj-laksans
• Bradikardija blokovi-atropin-pejs
• Hipotenzija-infuzije-vazopresorni amini
• Insuficijencija-kardiotonici
• Specificno-kalcij hlorid i glukonat kao kod
  verapamila
• Hemodijaliza neefikasna

31
Arterijska hipertenzija

• Definicija
• Granicne vrednosti
• Esencijalna-sekundarna
• Principi lecenja
• Prvi red
• Diuretici
• Antagonisti kalcijuma
• Inhibitori enzima konvertaze angiotenzina
• Beta adrenergicki blokatori
• Drugi red
• Vazodilatatori
• Centralni simpatikolitici
• Ganglijski blokatori
• Kombinacije

32
ACE-inhibitori

• Sistem renin-angiotenzin
• Renin-angiotenzinogen-angiotenzin1-angiotenzin2-va
  zokonstriktor
• ACE inhibitori-sprecavaju pretvaranje
  angiotenzina 1 u 2 usled blokade istoimenog
  enzima
• Kalidin i bradikinin hipotenzivne materije
  inhibisane enzimom

33
ACE-inhibitori

• Hipertenzija-srcana insuficijencija
• Enalapril-kaptopril-lisinopril-ramipril
• Akutno trovanje-hipotenzija
• Lecenje-lavaža-ugalj-laksans
• Infuzije-vazopresorni amini-hipotenzija
• hemodijaliza

34
Aritmije

• Poremecaj stvaranja impulsa
• Poremecaj sprovodenja
• Monoterapija-proaritmogenost
• Suzbijaju automatizam predvodnika
• Uticu na refrakterni period
• Usporavaju sprovodenje impulsa
• Cetiri kategorije
• I i III na pretkomorske i komorske aritmije
• II I IV na pretkomorske aritmije
• I-stabilizatori membrane-lokalno anesteticki
• II-beta blokeri
• III-amiodaron-bretilijum
• IV-antagonisti kalcijuma

35
Prva grupa antiaritmika

• Lokalno anesteticko delovanje
• Smanjuju propustljivost mišicnih vlakana za Na i
  blokiraju mu brzi ulazak u celiju-usporavaju
  pocetnu fazu akcionog potencijala
• Uticu na mišicna vlakna u pretkomorama komorama i
  Purkinjeovim vlaknima
• Deluju na pretkomorske i komorske
  aritmije-ekstrasistole-tahikardija-fibrilacija
• Proaritmogeni-brojni nus efekti-monoterapija
• Lidokain i mexiletin-na komorske samo
• Kinidin-prokainamid-dizopiramid-difenilhidantoin