SEMIOLOGIE MEDICALA Anul II Stomatologie

1
SEMIOLOGIE MEDICALAAnul II Stomatologie

• Prof. Univ. Dr. Ioan Romosan

2
Examenul obiectv al abdomenului
3
Examenul obiectiv al abdomenului

• 1. hipocondrul drept
• 2. epigastru
• 3. hipocondrul stâng
• 4. flancul drept
• 5. mezogastru
• 6. flancul stâng
• 7. fosa iliaca dreapta
• 8. hipogastru
• 9. fosa iliaca stânga

4

• Împartirea abdomenului pe cadrane

5
Hipocondrul drept

• - lob hepatic drept
• - vezicula biliara
• - unghiul hepatic al colonului
• - rinichi drept (retroperineal)

6
Epigastru

• - stomac curbura mica, cardiotuberozitar
• - lobul hepatic stâng
• - 1/3 inferioara a colonului
• - corpul pancreas

7
Hipocondrul stâng

• - stomac- marea curbura
• - polul inferior al splinei
• - unghiul splenic al colonului
• - coada pancreasului
• - rinichiul stâng

8
Flancul drept

• - colon ascendent
• - ureter drept
• - rinichi drept (pol inferior)

9
Mezogastru

• - intestin subtire
• - jonctiune duodeno-gastrica
• - cap si col pancreatic

10
Flancul stâng

• - colon descendent
• - ureter stâng

11
Fosa iliaca dreapta

• - cec si apendice
• - jonctiune ileo-cecala
• - anexa dreapta
• - uter
• - vezica urinara

12
Hipogastru

• - intestin subtire
• - vezica urinara
• - uter
• - prostata

13
Fosa iliaca stânga

• - colon terminal/sigmoid
• - ureter stâng
• - anexa stânga

14
Inspectia abdomenului

• - forma meteorizat, bombat
• - volumul obezitate, ascita batracian,
  globulos
• - tegumentele incizii (cicatrici) circulatie
  colaterala (ciroza hepatica), vergeturi
• - pilozitate (scazuta în ciroza hepatica)
• - mobilitatea (anevrism) modificat cu respiratia

15
Inspectia abdomenului

• Patologic
• - Bombare
• obezitate
• anasarca
• ascita
• - Retractii
• neoplasme hernii, eventratii
• - Contracturi
• peritonite/perforatii
• - Asimetrii
• sarcina
• fibroza, chist (hidatic, ovarian), glob
  vezical
• stenoza pilorica
• cancere, semnul Virchow-Troisier
• splenomegalii
• tumori (pancreatice, gastrice, de colon, renale)

16

• Abdomenul în sarcina

17

• Abdomen cu ascita

18
Palparea

• - în decubit dorsal / coapse flectate
• - cu blândete
• - superficial, profund în inspir
• - mono-apoi bi-manual, cu mâini calde si blânde
• - miscare de glisare (alunecare)
• - se urmareste mimica fetei pacientului
• - manevra CARNETT (durere parietala)
• - superficiala
• apendicita
• ulcer gastroduodenal
• colecistita
• - generalizata
• manevra Blumberg (starea peritoneului prin
  decompresiunea brusca, abdomen de lemn
  peritonita
• - puncte dureroase abdominale (punctele Valleix)

19

• Palparea monomanuala

20

• Palparea bimanuala

21
Percutia

• - pe linii paralele epigastru, crural
• - digito-digital
• - prin - balotare semnul bulgarelui de
  gheata - ascita
• - clapotaj- percutie palpatorie
• - hipersonoritate (normal)
• - matitate (ficat, splina)
• - patologic
• - hipersonoritate (meteorism, ocluzie)
• - matitate (ascita, tumori)

22

• Percutia abdomenului cu ascita
• (matitate deplasabila în flancuri)

23
Auscultatia

• - aortei
• - stenoze aortice
• - ileus- liniste abdominala
• - frecaturi- infarcte (ficat, splina)

24
SEMIOLOGIA FICATULI SI CAILOR BILIARE
25
Anamneza

• Sexul
• Barbati - steatoza, ciroza (alcool)
• Femei colecistite, litiaza biliara
• dischinezii bilio-digestive

26
Anamneza

• Vârsta
• nou-nascut- icterul fiziologic
• adolescent hepatita virala A
• adult hepatita cronica, ciroza hepatica
• vârstnic ciroza hepatica

27
Anamneza

• Antecedente heredocolaterale
• - boli de stocare
• fier- hemocromatoza
• cupru- boala Wilson
• lipide - boala Gaucher
• icter hemolitic - boala Gilbert, boala
  Crigler-Najar
• - litiaza biliara, cancer, virusuri

28
Anamneza

• Antecedente personale patologice
• - hepatita virala B sau C carcinom
  hepatocelular
• - colecistite
• - ulcer gastroduodenal
• - febra tifoida, dizenterie
• - leptospiroza, sifilis
• - malaria (ficat/splina), lambliaza, chist
  hidatic (ficat)
• - boli cardiace -ficatul de staza
• - intoxicatii
• ciuperci (Amanita faloides)
• alcool
• tetraclorura de carbon, benzen
• - medicamente Rifampicina, Tetraciclina,
  Hidrazida, Cloroform, saruri de aur, Paracetamol,
  AINS

29
Anamneza

• Conditii de viata si de munca
• - hepatita virala personal medical, sectii de
  dializa, transfuzii de sânge
• - alcool - hepatita cronica, ciroza hepatica
• - toxice (benzen, toluen, fosfor, plumb)
  hepatita cronica, ciroza hepatica

30
Anamneza

• Istoricul bolii- debut
• Acut litiaza biliara, hemoragie digestiva
  superioara
• Progresiv- litiaza biliara, ciroza hepatica,
  hepatita cronica

31
Simptome

• Febra
• litiaza biliara
• angiocolite
• colecistite
• septica
• abces hepatic
• chist hidatic infectat
• subfebrilitati frecvent (dupa colica biliara)

32
Simptome

• Durerea
• - disconfort
• - jena dureroasa
• - cresterea presiunii în caile biliare datorita
  unui obstacol (calcul)
• - iradiata
• - colica biliara -violenta
• - în hipocondrul drept
• - cu iradiere posterioara
• - greturi, varsaturi
• - dupa colecistokinetice
• - însotita de
• subicter
• subfebrilitati triada BOAS
• hiperestezie cutanata

33
Simptome

• Durerea
• - diagnostic diferential al colicii biliare
• colica renala dreapta
• durere lombara
• iradiere spre organele genitale
• agitatie
• pozitie antalgica
• ficat de staza
• cancer hepatic
• colangita
• Manevra Murphy (!)- degete sub rebordul costal în
  inspir profund

34
Simptome

• Alte semne
• bradicardie (saruri biliare)
• cutanate (rash alergic)
• epistaxis (factori ai coagularii)

35
Simptome

• Tulburari dispeptice
• balonari
• regurgitatii
• gust amar
• tranzit accelerat
• Neurologice
• agitatie
• neliniste
• somnolenta

36
Examenul obiectiv al ficatului
37
Inspectia

• Examen general
• - obezitate - litiaza biliara
• - casexie (cancer hepatic)
• - aspect de batracian (paianjen) în ciroza
  hepatica
• - subicter/icter
• flavin (anemie) verzui
• rubin (hepatita virala A)
• verdin (litiaza biliara, ciroza hepatica)
• melas (cancer pancreatic sau de cai biliare)
• bronzat (hemocromatoza, boala Wilson)

38
Inspectia

• - xantelasme si xantoame (hipercolesterolemie)
• - leziuni purpurice sau hemoragice
• - circulatia colaterala (ciroza hepatica) în cap
  de meduza
• - angioame stelate- stelute vasculare (ciroza
  hepatica)
• - eritroza palmara(ciroza hepatica)
• - buze rosu-carmin (ciroza hepatica)
• - money paper skin (mâini hepatice)
• - edeme hepatice (hipoalbuminemie albe, moi,
  pufoase)
• - miros (foetor hepatic)
• Examen local
• distensie gazoasa
• hipocondru bombat
• hernie ombilicala
• hidrops vezicular

39
Palparea si percutia

• - pozitionarea pacientului
• - palparea ficatului
• - dimensiunea
• - forma
• - consistenta
• - suprafata regulata sau neregulata
• ( manevrele Guyon, Glenard)
• - marginea inferioara
• - sensibilitatea
• - si în inspir
• - mono-sau bimanuala
• - acrosaj

40
Palparea si percutia

• Hepatomogalia
• Manevra Murphy (vezicula biliara)
• - de staza (manevra Rondot) turgescenta
  jugularelor la comprimarea ficatului
• - parenchimatoasa icter /nodular
• - metastaza lemnos, neregulat
• Dificultati
• - obezitate
• - meteorism (balonare)
• - musculatura dezvoltata
• - sindrom Chilaiditi

41

• Palparea ficatului
• (bimanuala si prin acrosaj)

42
Percutia/Auscultatia

• matitate sonoritate pulmonara
• -      medioclavicular
• -      axilar
• -      scapular
• -      subscapular
• -      frecaturi perihepatice (Capsula Glisson)
• -      sufluri anevrism arterio-venos

43

• Percutia ficatului

44
Explorarea paraclinica a ficatului
45
Sindromul de hepato-citoliza

• enzimele hepatice
• - ASAT (TGO) lt18 UI (mitocondrii si citoplasma
  hepatica)
• - ALAT (TGP) lt 23 UI
• - raportul ASAT/ALAT 1,33 (Indice Rittis)
• crescut diabet zaharat, insuficienta cardiaca,
  litiaza biliara, alcool
• gt 2 în HC/CH
• lt 1 în HVA
• - LDH -100-500 U/l hepatita cronica, ciroza
  hepatica
• - GDH (glutamatdehidrogenaza)- 4 U/l
• - OCT
• - Aldolaza
• - vitamina B12
• - fierul seric 80-120 mg (sideremia)

46
Sindromul hepatopriv

• - sinteza, metabolismul, si detoxifierea
  ficatului
• - Albumina (ELFO) 3,5-5 g
• - Fibrinogen (?) lt 100 mg
• - Protrombina (Timpul Quick) 30
• - Globuline (?1, ?2, ?, ?) IgA (A), G (V), M
  (CB)
• - leucocite lt 7000/mm3
• - colesterol lt 200 mg
• - trigliceride
• - Testul Bauer

47
Sindromul biliar

• - excretia biliara
• - FA (fosfataza alcalina)- 50-190U/l
• crescuta în - colestaza
• hepatita cronica, ciroza hepatica, cancer
  hepatic
• - LAP- 11-35 U/l
• - Bilirubina crescuta în icter
• totala (1 mg/dl)
• directa (0,7 mg/dl)
• indirecta (0,3 mg/dl)
• - GGT (gamaglutamiltranspeptidaza)- 6-28U/l-
  creste în alcoolism

48
Sindromul mezenchimal

• - teste inflamaorii si imunologice ale ficatului
• - gamaglobuline gt 3g- 18-20- hepatita cronica,
  ciroza hepatica
• - imunoglobuline(A, G, M)- 100-200 U/l
• - complexe imune circulante, complement seric,
  fractiunea C3 a complementului sunt scazute-
  55-120 mg
• - anticorpi
• - crioglobuline
• - markeri virali anticorpi HVA, HVB si C

49
Sindrom global/vascular

• - clearance-ul ficatului (test BSP)
• - PCR reactia lantului polimerazei pentru ARN
  viral

50
Tubajul duodenal

• explorarea lichidului biliar (cu sonda Einhorn)
• limpede (normal)
• neagra (noroi biliar)
• tulbure (infectii)
• hemobilie
• paraziti (ascarizi)
• - microscopic hematii, leucocite, lamblii,
  colesterol (? Youseff) colesterol, lizolecitina,
  saruri biliare

51
Explorarea morfologica a ficatului
52
Metode invazive

• - laparoscopia (examen macroscopic si microscopic
  punctie biopsie hepatica)
• - laparoecografia
• - laparotomia exploratorie sau metode
  chirurgicale pentru litiaza biliara, icter
  mecanic (obstructiv)
• - punctie biopsie hepatica oarba sau
  ecoghidata

53
Metode neinvazive

• - ecografia
• - tomografie computerizata
• - rezonanta magnetica nucleara
• - scintigrafia axul hepato-splenic
• - colecistografie (orala, intravenosa) vezicula
  biliara
• - colangiografia
• intravenoasa
• transparietala
• endoscopica retrograda
• - splenoportografia transparietala

54

• Ecografia ficatului, colecistului si a cailor
  biliare
• - litiaza biliara

55

• Ecografia ficatului, colecistului si a cailor
  biliare
• - formatiune hiperecogena (cancer hepatic,
  metastaza, hemangiom)

56
Lichidul de ascita (paracenteza)

• Macroscopic
• - transudat (clar-citrin)
• - exudat (tulbure)
• - hemoragic (în neoplasme)
• Reactia Rivalta (g proteine ) - lt 15
• gt 20
• Examen chimic fibrina
• Celularitate PMN, leucocite, atipii
• Examen bacteriologic -/ (germenipiogeni)
• Etiologia
• - peritonita bacilara (TBC)
• - ciroza hepaticatromboza venei porte
• - tromboza venei suprahepatice -sindrom
  Budd-Chiari
• - tumori ovariene sindrom Demon-Meigs
• - tumori pancreatice
• - metastaze peritoneale din tubul digestiv
• - insuficienta cardiaca
• - pericardita
• - sindrom nefrotic

57
SEMIOLOGIA PANCREASULUI
58
Semiologia pancreasului

• Examinarea pancreasului este dificila pentru ca
  este
• - un organ retroperineal
• - profund
• - prezinta semne reduse sau absente de
  manifestare clinica

59
Anamneza

• AHC
• - pancreatita acuta sau cronica
• - HAB5 (anomalie a feritinei)
• - strictura canaliculilor pancreatici

60
Anamneza

• APP
• - parotidita (virusul urlian)
• - HVB
• - reflux biliar pe canalul Wirsung
• - spasmul sfincterului Oddi
• - calcul în ampula Vater
• - tumori zonale (diverticul Mekel)
• - ciroza hepatica fibroza pancreatica
• - ALCOOLUL pancreatita acuta pancreatita
  cronica (litiaza biliara)- autodigestie a
  pancreasului (necroza, fibroza, calcificari,
  chist)
• - GRASIMI dopuri spasme staza
• - obez, diabetic

61
Anamneza

• Simptome durerea
• - puternica în bara, epigastrica
• - supraombilicala, iradiata
• - corp plexalgie (plex solar)
• - iradiere în hipocondru, lombar
• - declansata de alcool, grasimi, stress
• - pozitii antalgice de obicei în anteflexie
  mahomedana, scade edemul si presiunea în
  canalul Wirsung
• - sindrom dispeptic polifagie (diabet zaharat),
  casexie (pancreatita cronica, cancer de
  pancreas), greturi, meteorism
• - diaree cu steatoree

62
Examen clinic

• Inspectia
• - pacient obez sau denutrit
• - în pozitie antalgica
• - tromboflebita (cancer pancreatic)
• - icter (cancer de cap de pancreas)
• - edeme (compresia venei cave inferioare)
• - abdomen crescut în volum (chist pancreatic)
• - semnul Culen-Halstedt (pete galben-albastrui)
• Palpare
• - semnul Chauffart-Rivet (tumora cefalica)
• - semnul Mallet-Guy (tumora caudala)
• - semnul Courvoisier-Terrier (hidrops vezicular,
  tumora cefalica)
• Percutie timpanism (cancer de pancreas)

63
Explorarea paraclinica

• - examen de scaun
• steatoree (galben stralucitor)
• fetid cu stercobiline
• creatoree (lemn putred)
• digestie partiala si sânge
• - leucocitoza
• - amilaze crescute -15-300 UI pancreatita
  acuta, cronica, cancer pancreatic
• - glicemie crescuta sau scazuta -80-120 mg
• - tripsina
• - urina amilazuria- N 30-65 VW- crescuta în
  pancreatita acuta (10z)
• - Teste pentru
• secretina
• pancreozimina
• testul Fabiani- Enini
• insulinemia
• TTGO
• - radiologie calcificari, bariu aspectul
  cadrului duodenal largit, în trei inversat

64
Explorarea paraclinica

• - ecografia cresterea volumului pancreatic,
  chisturi, calcificari, canalul Wirsung
• - tomografie computerizata
• - rezonanta magnetica nucleara
• - scintigrafia
• - colangiopancreatografie endoscopica retrograda
  (ERCP,CPGRE)
• - ultrasonografia endoscopica