Diapositive 1

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LA MUCOVISCIDOSE Dr. Michèle
Berlioz CHU de Nice - Hôpital ARCHET 2
2
INTRODUCTION

• Mucoviscidose ou Fibrose kystique du pancréas
  (CF) la plus fréquente des maladies génétiques
  dans les populations blanches dEurope et
  dAmérique du nord
• Grave potentiellement létale
• Maladie héréditaire
• Transmission autosomique récessive (1/4)
• Touchant les 2 gènes
• Historique
• Individualisation clinique (Fanconi, 1936)
• Découverte de concentration exagérées de Cl- et
  de Na dans la sueur (Di SantAgnese, 1952)
• Clonage du gène (Collins, Riordan, Tsui, 1989)

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INTRODUCTION

• Maladie polyviscérale affectant les organes
  comportant un tissu épithélial, siège de
  transports hydro-électrolytiques
  trans-épithéliaux
• Manifestations cliniques souvent précoces,
  dominées par
• Atteinte respiratoire qui conditionne la
  morbidité et la mortalité
• Atteinte digestive
• Autres organes atteinte rhino-sinusienne,
  hépato-biliaire, diabète, arthropathie
• Diagnostic test de la sueur
• Traitement purement symptomatique

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EPIDEMIOLOGIE

• Incidence variable selon la population
• Rare chez les ressortissants du Maghreb,
  dAfrique noire (1/17000 chez les noirs
  américains), de lInde ou dAsie (1/90000 à
  Hawaï, 1/320000 à 1/680000 au Japon)
• Dans la population caucasienne 1/500 (Amish
  USA) à 1/5000
• En France
• Nombre de malades estimés 8000 sujets
• Nombre de malades déclarés 4533 (ONM 2004)
• Incidence 1/4500 naissances vivantes
• Variations géographiques interrégionales
  Bretagne 1/2200
• Environ 200 nouveaux cas par an (sur 750 à 800000
  naissances/an)
• Hétérozygotes (porteurs sains dun allèle muté)
  1/25
• ONM 2003
• PACA 324 MCV soit 8,1 total ? 4ème région après
  Île de France (526 soit 13,2), Rhône Alpes (460
  soit 11,5) et Bretagne (344 soit 8,6)
• Pronostic
• Espérance de vie réduite en considérable
  augmentation 5 ans en 1963 à 38 ans en France
  avec une espérance de vie à la naissance de 42,4
  ans (ONM 2004)
• 38 des patients sont des adultes
• Augmentation de la survie de 30 de 1990 à 2000

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PHYSIOPATHOLOGIEGENE

• Localisé sur le bras long du chromosome 7
  (7q31.3)
• Sétend sur 250 kb dADN, composé de 27 exons,
  code pour un ARNm de 6,5 kb ? produit protéine
  CFTR, polypeptide monobrin de 1480 acides aminés,
  glycoprotéine transmembranaire appartenant
  famille des ATP-Binding cassette (ABC), fonction
  commune ? transport actif à travers la membrane
  cellulaire de substrats (ions, macromolécules)

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PHYSIOPATHOLOGIEProtéine CFTR

• Localisation
• Principalement au pôle apical cellules
  épithéliales arbre trachéo-bronchique
  (épithélium, glandes sous muqueuses), canaux
  pancréatiques et biliaires, cryptes intestinales,
  tubules rénaux, appareil génital et glandes
  sudoripares
• Cellules non épithéliales fibroblastes
  lymphocytes
• Rôles multiples
• Canal Cl-
• Interaction avec dautres canaux
• Inhibition du canal sodium (eNaC)
• Activation du canal chlore rectifiant sortant
  (ORCC)
• doù rétention intracellulaire de Cl- et
  hyperabsorption de Na
• Transport actif dautres molécules que Cl-
• Recyclage des membranes cytoplasmiques
• Sialylation et de sulfatation des mucines
  bronchiques
• Défense antibactérienne de la muqueuse
  respiratoire

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PHYSIOPATHOLOGIEProtéine CFTR

• Mutations
• Plus de 1600 mutations
• Principales mutations faux-sens (42), décalage
  de phase de lecture (24), non-sens (16),
  mutations sur le site dépissage (16)
• ?F 508 la plus fréquente délétion de 3
  nucléotides, perte dun résidu phénylalanine en
  position 508
• En France, 5 mutations ont une fréquence gt 1
  ?F 508 (67,9), G542X (2,5), N1303K (2),
  1717-1G?A (1,2), 27855G?A (1)
• - Classification selon type altération CFTR
  induite par mutation (I à VI)

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MANIFESTATIONS CLINIQUESCirconstances du
diagnostic

• Classiquement diagnostic porté dans lenfance sur
  symptômes respiratoires et/ou digestifs avec
  retard de croissance
• Diagnostic 70 des cas lt 1 an  86 lt 5 ans 
  7 gt 10 ans  3 adultes (données ONM France
  1999, gt 3200 patients)
• Eléments du diagnostic (données ONM 2004)
• 269 nouveaux cas 156 par le dépistage néonatal
  (58)
• Dépistage néonatal 58 Déshydratation 1,1
• ATCD familiaux 6,3 Polype nasal/sinusite 2,2
  
• Diagnostic anténatal 3,3 SOID 1,5
• Pb respiratoires 27,5 Prolapsus rectal 1,5
  
• RdC/malnutrition 10,4 Stérilité (ABCD) 3,3
• Diarrhée chronique 9,7 Autres signes 4,8
• Iléus méconial 7,4
• Augmentation du nombre de patients diagnostiqués
  tardivement
• chez adultes avec formes modérées /
  monosymptomatique

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MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte respiratoire

• Le poumon est normal à la naissance
• Lésion post-natale réponse inflammatoire mal
  contrôlée / processus infectieux chroniques.
  Mais, inflammation présente avant tout processus
  infectieux
• Atteinte constante, précoce, devenant chronique,
  mais pas de diffusion systémique
• Conditionne la morbidité et la mortalité
  responsable de 90 des décès
• Tableau de BPCO
• Surinfection broncho-pulmonaire, évoluant vers
  DDB, emphysème avec destruction parenchyme ? IRC
• Pratiquement constant au cours de lévolution
• Signes respiratoires 2/3 avant 3 mois, 75
  avant 1 an
• Symptomatologie non spécifique bronchites ou
  bronchiolites récidivantes, traînantes
  encombrement bronchique persistant toux prolongée

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MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte respiratoire

• Evolution
• Sur un mode chronique (toux avec bronchorrhée)
• Entrecoupé par poussées dexacerbation,
  déclenchées par infections virales ou
  bactériennes
• Chaque poussée aggrave létat antérieur ? IRC
  avec dystrophie thoracique, hippocratisme digital
  et hypotrophie
• Complications
• IRA
• PNO, Pneumomédiastin
• Hémoptysies
• Infection à mycobactérie atypique, ABPA,
  aspergillome bronchique
• Abcès fongiques ou bactériens

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(No Transcript)
12
MANIFESTATIONS CLINIQUES Atteinte respiratoire

• Exacerbation
• Survenue dun épisode aigu de détérioration
  clinique sur un état stable
• Critères cliniques 
• AEG (Anorexie ou diminution de lappétit 
  Amaigrissement  Asthénie)
• Apparition ou recrudescence de la toux
• Modification de laspect de lexpectoration et/ou
  de son volume  
• Diminution de la tolérance à leffort ou du
  niveau dactivité physique 
• Augmentation de la fréquence respiratoire 
• Modification de lauscultation pulmonaire
• Signes inconstants  fièvre ? 38C ,
  hyperleucocytose, ? CRP , infiltrat radiologique
  récent  foyer pulmonaire 
• Augmentation franche (en UFC/ml) de la charge
  bactérienne dun prélèvement à lautre
• Altération de la fonction respiratoire

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MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte respiratoire -
Bilan

• Radiographie thoracique TDM précisent étendue
  lésions
• Anomalies Rx non spécifiques souvent précoces,
  prédominent aux lobes supérieurs
• Distension thoracique
• Syndrome bronchique DDB ampullaires/kystiques
• Atélectasie lobaire ou segmentaire réversible
  puis fixée
• Scores radiologiques
• EFR
• Distension
• Trouble obstructif majoration lors des
  exacerbations
• Hyper-réactivité bronchique non spécifique (25
  des patients)
• Trouble restrictif
• Hypoxie / désaturation exacerbation, au repos,
  à leffort, au sommeil

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MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte respiratoire -
Bilan

• ECBC
• Prédominance de 3 germes
• Haemophilus influenzae
• Précoce
• 20 ?lactamase   éradication inconstante
• Staphylococcus aureus
• Infection chronique, favorise infection à P
  aeruginosa
• 80 Methi S
• Pseudomonas aeruginosa
• Primo-colonisation progressive ONM 1999 
• 0 - 5 ans 11   6 - 10 ans 23  11 - 17 ans
  40  18 - 24 ans 58   gt 25 ans 74
• Corrélée à dégradation pulmonaire
• Pa (-) survie mediane 51 ans vs 29 ans Pa ()
• Non éradicable malgré ATB
• Souches mucoïdes ? biofilm (slime) ? viscosités
  mucus  écran phagocytose / diffusion ATB

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MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte respiratoire -
Bilan

• ECBC autres
• Pyogènes
• Stenotrophomonas maltophilia
• Alcaligenes xyloxosidans
• Burkholderia cepacia sévérité infection
  variable (portage simple à infection gravissime /
  DC)
• Mycobactéries atypiques M avium  M abscessus
• Pathogénicité difficile à apprécier
• Résistance aux ATB
• Agents fongiques Candida albicans  Aspergillus
  fumigatus
• Colonisation ? infection ?
• Aspergillus fumigatus
• Aspergillose semi invasive
• ABPA 5 - 10 des cas

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MANIFESTATIONS CLINIQUESDiagnostic infection
broncho-pulmonaire

• Prélèvements non invasifs
• ECBC  
• Reflet fiable de la flore broncho-pulmonaire chez
  les patients CF 
• Doit être réalisé 
• Au moins 4 fois par an, y compris chez les
  patients asymptomatiques, au mieux à chaque
  consultation 
• Au moment des exacerbations aiguës avant toute
  antibiothérapie 
• A la fin de chaque traitement antibiotique
• Recueil à distance des repas, au cours dune
  séance de kinésithérapie respiratoire, en évitant
  la contamination salivaire 

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MANIFESTATIONS CLINIQUESDiagnostic infection
broncho-pulmonaire

• Prélèvements invasifs
• Cultures daspiration bronchique
• Lavage broncho-alvéolaire
• Brosses bronchiques protégés
• Biopsie pulmonaire
• Indications des prélèvements invasifs
  endoscopiques 
• Atélectasies
• Pneumopathies après échec dune antibiothérapie
  de première intention adaptée aux résultats de
  lECBC 
• Exacerbations aiguës ou dégradations
  fonctionnelles progressives chez des patients
  incapables dexpectorer

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MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte digestive
Insuffisance pancréatique exocrine

• Altérations précoces souvent anténatales, touche
  environ 85 des patients
• Corrélation Génotype-Phénotype SP
• Mécanisme
• Encombrement des canalicules et acini par du
  matériel éosinophile
• Entraînant dilatation kystique, destruction puis
  une atrophie fibreuse du parenchyme
• Achylie et plus tardivement atteinte des îlots de
  Langherans
• Clinique 
• Diarrhée chronique parfois alternance avec
  constipation selles fréquentes, étalées,
  volumineuses, grasses et nauséabondes
• Distension et douleurs abdominales
• Difficulté de croissance staturo-pondérale
• Poussées de pancréatite aigue

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MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte digestive
Insuffisance pancréatique exocrine

• Conséquences 
• Maldigestion
• Graisses ? stéatorrhée (mesure débit graisse
  fécale / 24 heures, selles de 5 j consécutifs)
• Protéines ? creatorrhée
• Amidon ? fermentation bactérienne colique ( ?
  amylase)
• Carence vitamines liposolubles ADEK et AG
  essentiels
• Précipitation / épuisement acides biliaires ?
  lithiase biliaire

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MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte digestive
Atteinte gastro-intestinale

• Associe malabsorption et ralentissement du
  transit
• Trouble de labsorption / perméabilité
• Malabsorption des nutriments par entérocytes
• Majoration perméabilité intestinale ? stimulation
  Ag
• ? IPLV  maladie coeliaque  maladie de Crohn
• Anomalie motricité digestive
• Iléus méconial
• 80 des fœtus entre 18 et 20 SA ? évolution
  résolutive
• Révèle une MCV dans 10 à 15 des cas
• Forme mineure retard émission du méconium ou
  émission prolongée
• Prolapsus rectal
• RGO
• 40 des nourrissons
• Primitif plus fréquent avec lévolution de la
  BPCO
• Peur contribuer à linflammation et à
  lhyperréactivité des bronches et majorer la
  symptomatologie respiratoire
• SOID spécifique de la MCV (obstruction
  partielle ou complète de lIG)
• Constipation fréquente vérifier le dosage des
  extraits pancréatiques

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MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte nutritionnelle

• Dénutrition
• Facteur pronostic
• Participe à la dégradation de létat pulmonaire
  par
• Atrophie des muscles respiratoires
• Altération des moyens de défense et des processus
  de réparation
• Conséquence dun déséquilibre de la balance
  énergétique
• ? des pertes (dues malabsorption graisses,
  vitamines liposolubles, créatorrhée, perte des
  sels biliaires)
• ? des apports

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MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte hépatobiliaire

• Stéatose hépatique lésion la plus fréquente 30
  - 50
• Cirrhose biliaire focale / multi-lobulaire 2 à
  5
• Fréquence croit avec âge 
• Complications  responsable de 3 à 8 des DC par
  
• HTP avec varices oesophagiennes et risque
  dhémorragie digestive
• IHC
• Atteinte hépatique modérée 20 - 25 HMG 
  anomalies biologiques (??GT , transaminases) ou
  échographiques
• Complications vésiculaires fréquentes 
  asymptomatiques le plus souvent
• Microvésicule lt 25
• Lithiase 50 (adulte)

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MANIFESTATIONS CLINIQUESDiabète

• Rare avant 10 ans  15 à 20 ans  50 à 30 ans
• Révélation Syndrome polyuro-polydipsique sans
  cétose
• Evolution précipitée par corticothérapie,
  nutrition entérale ou parentérale
• Diabète  aggravation MCV dans 2 à 4 ans avant
  diagnostic
• ? recherche systématique
• Hb glyquée (1 fois/an) gt 6,5
• HGPO (tous les 2 ans gt 10 ans)

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MANIFESTATIONS CLINIQUESAutres manifestations

• ORL
• Sinusite chronique
• Polypose nasale récidivante 20 gt 5 ans
• Parfois surdité de transmission
• Génitales
• Retard pubertaire fréquent
• Fertilité
• Fille  Réduite par anomalie glaire cervicale
• Grossesse possible (ONM 2003 37 cas),
  CI si hypoxémie ou OVA grave et malnutrition
  sévère
• Garçon  stérilité constante
• ? techniques reproduction assistée FIV /
  ICSI
• Conseil génétique  recherche systématique
  mutations chez conjoint
• Myocardiopathies non obstructives
• Parfois révélatrices  risque de mort subite 1ère
  enfance
• Tardivement  hypoxie chronique (IVD)

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MANIFESTATIONS CLINIQUESAutres manifestations

• Atteintes osseuses
• Ostéopénie chez ladolescent ? ostéodensitométrie
  régulière gt 10 ans
• Ostéoarthopathie hypertrophiante pneumique (gt 20
  ans 2 - 7 )
• Arthropathies toxiques (quinolones)
• Déshydratation aigue ou coup de chaleur
• Complication du syndrome de perte de sel sudoral
  (hypochloronatrémie alcalose métabolique)
• Nourrisson  forme oedémateuse avec
  hypoprotidémie et anémie
• Risques accrus
• Cancers digestifs (adénocarcinome colon et
  pancréas  cholangiocarcinome)
• Allergies antibiotiques (? lactamines )

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DIAGNOSTIC

• Critères diagnostic de la mucoviscidose
  associent 
• Un des signes cliniques évocateurs ou
• Un cas dans la fratrie ou
• Un test de dépistage néonatal positif 
• et la démonstration dune anomalie liée au
  dysfonctionnement de la protéine CFTR 
• Test de la sueur positif au moins à 2 reprises ou
• Présence de 2 mutations du gène CFTR ou
• Différentiel de potentiel nasal (DDP) positif

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DIAGNOSTIC

• Test de la sueur
• Examen clé
• 2 tests positifs par méthode de référence
  nécessaires pour affirmer le diagnostic
• Technique simple mais réalisation délicate ?
  méthodologie stricte
• Méthodes
• Référence (Gibson-Cooke) iontophorèse pilocarpine
• Recueil sueur / compresse déchlorurée
• Dosage Cl- par titimétrie
• Semi-quantitatives ( quantité de sueur non
  précisée)
• Electrode spécifique (Exsudose ) 
• Conductivité électrique (Wescor)
• Résultats
• N lt 40 mmol/l  douteux 40 - 60 mmol/l  positif
  gt 60 mmol/l
• Seuil inférieur 30 mmol/l lt 1 mois
• Test de Gibson-Cooke sensibilité 98 
  spécificité 83  VPP 99,5
• Conductivité  valeur seuil 55 - 75 mmol/ l
• Faux positifs Faux négatifs (1 à 2)

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DIAGNOSTIC

• Biologie moléculaire
• Complément nécessaire du test de la sueur
• Si 2 mutations affirme le diagnostic si
  absence diagnostic non éliminé
• Indiquée si
• Suspicion de mucoviscidose et formes atypiques
• Enquête familiale chez patients atteints de MCV
  conseil génétique et DPN
• Recherche des mutations
• Les plus fréquentes / Kits détection
• Recherche négative ? exploration exhaustive gène
  orientation par origine ethnique du patient
• Absence de mutations identifiées 2 des cas
• Réévaluer le diagnostic clinique / éliminer
  dautres diagnostics
• Répéter le test sudoral  évaluer la DDP nasale
• Etude génétique de liaison avec marqueurs CFTR,
  si structure familiale lautorise

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PRISE EN CHARGE ET SUIVI

• Prise en charge et suivi au sein CRCM
• Equipe pluridisciplinaire (pneumo  gastro 
  ORL  génétique  microbiologie kiné 
  diététicienne  psychologue  assistante
  sociale)
• Confirmation et explication du diagnostic pour
  les nouveaux dépistés
• Suivi ambulatoire régulier

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SUIVI

• Fréquence  1 visite trimestrielle systématique
  sous forme dune consultation pluridisciplinaire
• Suite au dépistage néonatal  1ère consultation 8
  à 10 jours plus tard  puis 1 consultation par
  mois jusquà lâge de 6 mois puis 1 consultation
  tous les 2 mois jusquà la fin de la première
  année 
• A chaque visite
• Evaluation clinique (poids, taille, périmètre
  brachial, BMI)
• EFR  (spirométrie avec courbe débit/volume et
  mesure de la SaO2)
• ECBC

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SUIVI

• 2 fois par an
• Recueil apport calorique sur 24 h
• Stéatorrhée sur 3 jours
• Evaluation de la bonne pratique des aérosols
• 1 fois par an
• Enquête diététique
• Bilan biologique exhaustif
• Radiographie pulmonaire
• EFR complète.
• Gaz du sang (si SaO2 déveil inférieure à 95 ou
  désaturation inférieure à 92 )
• Echographie abdominale
• ORL
• Cardiologie
• Autres
• HGPO tous les 2 ans à partir de lâge de 10 ans
• Epreuve deffort cardio-pulmonaire avec mesure
  des échanges gazeux au minimum 1 fois par an
• Enregistrement continu de la SaO2 nocturne en cas
  de VEMS lt à 50  de la théorique et/ou SaO2 à
  léveil lt 92
• Développement pubertaire chez ladolescent
• Absorptiométrie biphotonique aux rayons X tous
  les ans, à débuter avant la puberté

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Traitement Atteinte respiratoire

• Kinésithérapie respiratoire
• Essentiel
• Objectif
• Désencombrement (mobilisation/évacuation
  sécrétions)
• Entretien efficacité/synergie muscles
  respiratoires
• Contrôle des troubles de la statiques
  thoraco-rachidienne
• Précoce à débuter chez le NRS dépisté même
  asymptomatique
• Technique 
• Accélération passive puis active du flux
  expiratoire avec toux provoquée
• Autres drainage autogène ou par oscillations
  avec Flutter
• Fréquence des séances
• Régulière, 1 séance par jour
• Plus en cas dexacerbation et dencombrement
  important
• Dune durée moyenne de 20 min
• Couplée à la mesure de la SaO2
• Réalisée après les inhalations de fluidifiants et
  de broncho-dilatateurs et avant les inhalations
  dATB
• Apprentissage progressif par les parents et
  lenfant

33
Traitement Atteinte respiratoire

• Vaccins
• Tous les vaccins courants recommandés
• Hépatite B et grippe systématiques
• Pneumocoque et varicelle ? patients sur liste de
  greffe
• Traitement anti-infectieux
• Antibiothérapie à adapter aux résultats de
  lECBC 
• A considérer tous les germes ? 105 CFU/ml
• Sauf primo-colonisation à PA 103 CFU/ml
• Traitement des infections à SA et à HI PO par 1
  ou 2 ATB
• Traitement de linfection à PA par 2 ATB de
  classes différentes, voire de 3 (si association
  SA-PA ou souches multiples de PA)
• Pas de corrélation entre les résultats cliniques
  et les tests in vitro
• Durée de lantibiothérapie  au moins 14 jours
• ATB prescrits à fortes doses car action limitée
  par
• Viscosité des sécrétions
• Enkystement des bactéries dans le slime
• Présence dans le mucus de facteurs inhibiteurs
• Milieu faiblement oxygéné
• Importante charge bactérienne
• Modifications pharmacocinétiques liées à la
  maladie ? du volume de distribution et de la
  clairance totale

34
Traitement Atteinte respiratoire

• Indications
• Primo-colonisation à PA
• Présence de PA dans larbre bronchique, sans
  signe direct ou indirect dinfection
• Seuil gt 103 CFU/ml
• Exacerbation aiguë tous germes gt 105 CFU/ml
• Infection chronique
• Présence de PA dans larbre bronchique pendant au
  moins 6 mois attestée par au moins 3 cultures à
  au moins 1 mois dintervalle
• Traitement des exacerbations aiguës ou traitement
  systématiques séquentiels
• Surveillance
• Interaction médicamenteuse
• Toxicité des ATB
• Risques allergiques
• Développement des cures ATB au domicile
• Si cures fréquentes ? sécurisation veineuse par
  KT implantable

35
Traitement Atteinte respiratoire

• Broncho-dilatateurs  ?2-mimétiques
• En cas dexacerbation aiguë  en nébulisation ou
  par voie IV en cas datteinte respiratoire sévère
• A recommander si EFR test de réversibilité gain
  dau moins 10 du VEMS
• Avant le début de la kinésithérapie
  respiratoire  améliore le drainage bronchique
  Modificateurs de la sécrétion bronchique
• rh-DNAse  Pulmozyme
• Clivage de lADN extracellulaire (PNN) ? ?
  viscosité mucus
• Recommandé patients de plus de 5 ans, ayant une
  CVF ? 40 de la théorique
• Posologie  2,5 mg/j de préférence le matin
• En aérosol
• Suivi d1 séance de kinésithérapie respiratoire
  30 à 60 min après
• A instaurer après évaluation personnalisée de son
  efficacité (clinique, fonctionnelle respiratoire)
  sur une période de 3 mois ? si gain EFR
  bénéfice maintenu à 9 mois
• Autres
• Muco-modificateurs classiques  aucune preuve de
  leur efficacité
• Nébulisation de sérum salé hypertonique 
  améliore à court terme la fonction respiratoire,
  risque de bronchospasme

36
Traitement Atteinte respiratoire

• Anti-inflammatoires
• Macrolides
• À faible dose, au long cours
• Corticothérapie systémique
• 2 indications reconnues 
• ABPA
• Non-amélioration clinique et/ou fonctionnelle
  respiratoire après une cure dATB de 14 j pour
  exacerbation aiguë
• Corticothérapie inhalée
• Pas de recommandations à la prescription
  systématique (risque croissance, minéralisation
  osseuse, surinfection PA)
• Indication asthme associé
• AINS
• Inhibition migration et adhésion des PNN et ?
  relargage des enzymes lysosomiales
• Effet clinique limité VS effets secondaires
  importants

37
Traitement Atteinte respiratoire

• Insuffisance respiratoire chronique
• Oxygénothérapie de longue durée (OLD)
• Indications 
• Hypoxie permanente à léveil  PaO2 ? 55 mmHg ou
  SaO2 ? 90
• Désaturation nocturne (SaO2 ? 90 pendant plus
  de 10 du temps de sommeil) accompagnée dune
  dégradation de létat nutritionnel, de signes de
  cœur pulmonaire chronique ou de signes cliniques
  matinaux
• Oxygénothérapie de déambulation sil existe une
  désaturation significative aux tests deffort
• Durée  au moins 15 h par jour
• Titration du débit  à léveil sur les gaz du
  sang ou la SaO2 ? pas daugmentation de la PaCO2
  et correction de la désaturation nocturne
• Ventilation non invasive
• Ponctuelle accès dinsuffisance respiratoire
  aiguë
• Longue durée hypercapnie permanente ? signes
  cliniques de mauvaise tolérance
• Ventilation mécanique
• Indication  exceptionnelle, réservée aux
  interventions chirurgicales sous AG et aux
  évènements intercurrents réversibles à court
  terme

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Traitement Prise en charge nutritionnelle

• Principes
• Alimentation hypercalorique, normolipidique,
  adaptée à lâge
• Besoins caloriques  120-150 des apports
  recommandés quotidiens  
• Chez le nourrisson et le jeune enfant
• Préconiser lallaitement maternel (faible apport
  en protéine et en sodium)
• Si impossibilité ou en complément 
• Formules lactées classiques
• Parfois enrichies en calories (dextrine-maltose,
  farine sans gluten, huile de tournesol ou de maïs
  dès la diversification)
• Hydrolysats de protéine enrichis en triglycérides
  à chaînes moyennes en cas de 
• Résection étendue du grêle 
• Cholestase 
• Stéatorrhée mal contrôlée par les EP
• A ladolescence
• Besoins nutritionnels  3500 à 4000 kcal/j pour
  croissance pubertaire optimale 
•  

39
Traitement Prise en charge nutritionnelle

• Supplémentations vitaminiques
• Supplémentation NaCl (? apport saison chaude) et
  oligo-éléments  soluté RDR (fer/zinc/selenium)
• Assistance nutritionnelle
• Supplémentation orale si dénutrition débutante
• Laits enrichis
• Préparations hypercaloriques entre les repas
• Nutrition entérale si défaillance nutritionnelle
• Sonde nasogastrique ou gastrostomie
• Nocturne continue (pompe) 8 à 10 h
• Nutrition parentérale rare
• Résection intestinale / pancréatite / suites de
  chirurgie ou candidats à transplantation
  pulmonaire

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Traitement Atteinte digestive

• Insuffisance pancréatique exocrine
• Extraits pancréatiques dorigine porcine sous
  forme de gélules gastro-résistantes 
• A prendre au début du repas ou de la collation 
• Ne pas croquer les microsphères  risque
  dulcérations buccales
• Si stéatorrhée mal contrôlée malgré une prise et
  une posologie adéquates  
• Changer la marque du produit utilisé 
• En cas déchec  prescrire un Anti-acide