Prise%20en%20charge%20moderne%20de%20la%20BPCO

1

• Prise en charge moderne de la BPCO
• Février 2008
• YANN CURRAN, HUGUES MOREL

2
Les BPCO  classiques 

• Homme âgé, tousseur cracheur, poussif, volontiers
  alcoolique, bas niveau éducatif
• Auto-mutilé
• Au delà des ressources thérapeutiques
• Peu séduisant, peu méritant, peu enthousiasmant
• Objet de peu dattentions

3
Ancienne définition
4
La BPCO  moderne 

• Plus jeune, plus féminin
• Pas toujours fumeur
• Incurable, mais améliorable
• De plus en plus intéressant
• Objet dattentions croissantes

5
Global Initiative for ChronicObstructiveLungDis
ease
Global Strategy for the Diagnosis, Management and
Prevention of COPD
6
(No Transcript)
7
Mortalité par BPCO
Pathologies coronariennes Maladies
neuro-vasculaires Pneumonies Diarrhées Patholog
ies néonatales BPCO Tuberculose Rougeole
Pathologies coronariennes Maladies
neuro-vasculaires BPCO Pneumonies Cancer du
poumon Accidents de la route Tuberculose Cancer
de lestomac
1990
2020
Projection
Murray JLC. Lancet 1997, 349 1498-1504
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
La BPCO en France
12
On ne dit plus LES BPCO

• ensemble hétérogène
• Bronchite chronique
• Emphysème
• Asthme chronique
• Mais LA BPCO
• Entité unique
• Limitation chronique des débits aériens
• Progressive
• Incomplètement réversible
• Inflammation / aérocontaminants (tabac)

13
ASTHME
Allergenes
mastocytes
Cell. Epith.
CD4 (Th2)
Eosinophile
Bronchoconstriction
Obstruction bronchique
Reversible
Irreversible
Source Peter J. Barnes, MD
14
HISTOIRE CLINIQUE
15
Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans

• Que vous connaissez bien pour l'avoir déjà vu à
  plusieurs reprises pour des "bronchites qui
  traînent"
• Vous consulte à nouveau parce qu'il se plaint
  d'être
• fatigué
• essouflé
• et qu'il a du "mal" à faire de gros travaux
• Il a depuis quelques jours, une expectoration
• plus abondante
• plus colorée, jaune-vert
• mais cela ne l'inquiète pas

A - 2
16
Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans

• Vous lui trouvez
• Une TA à 13-9 mm Hg
• Une FC à 75/min, régulière
• A l'auscultation cardiaque tout est normal
• A l'auscultation pulmonaire quelques râles
  bronchiques
• A noter aussi
• 88 kg pour 1m78
• Il fume depuis le serice militaire, 20 à 25
  cigarettes/jour
• Apparemment pas de fièvre, il ne l'a pas
  recherchée
• Une insomnie inconstante

A - 2 bis
17
FACTEURS DE RISQUE
18
Facteurs de risque BPCO
Nutrition
Infections
Statut socio-économique
Population âgée
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
Tabagisme et risque de BPCO
VEMS ( théorique)
Risque de décès (60 à 3 ans)
Cette courbe montre l'accélération du déclin du
VEMS chez les sujets fumeurs sensibles à la fumée
du tabac. L'arrêt du tabac permet de retrouver la
même pente que chez les non-fumeurs. Fletcher et
coll. The natural history of chronic bronchitis
and emphysema. Oxford University Press, 1976
A - 31
22
Les coûts de la BPCO

• Données 1993 aux Etats-Unis (en milliards de
  dollars)
• BPCO2ème cause respiratoire de dépenses
• Coûts directs Coûts indirects Total
• Cancer 5,1 20 25
• BPCO 14,7 9,2 23,9
• Asthme 9,8 2,8 12,6
• Grippe 1,4 13,2 14,6
• Pneumonies 1,7 6,1 7,8
• Tuberculose 0,7 0,4 1,1

Buist, 1999
23
DEPISTAGE ?
24
Perception du handicap en décalage avec la réalité

• 37 des patients avec une dyspnée très sévère
  (stade 5/5)
• 53 des patients avec une dyspnée modérément
  sévère (stade 4/5),
• estiment leur état léger ou modéré

() échelle de dyspnée du MRC de 1 le plus léger
à 5 le plus sévère
25
BPCO et Piko-6

• Spiromètre miniaturisé électronique
• Mesure du VEMS, DEP
• Mesure du VEM6 volume expiratoire maximal en 6
  secondes CV chez le sujet normal
• Mesure VEMS/VEM6 VEMS/CV
• VEMS/VEM6 lt 80 suspicion de BPCO
• Piko-6 outil de dépistage de la BPCO ?

26
Dépistage et diagnostic précoce comment ?
Sujet fumeur, gt40 ans
Interrogatoire bronchite chronique Bronchites
fréquentes dyspnée (limitation dactivité)
DEP
Spirométrie
27
(No Transcript)
28
Diagnostic
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
Courbe débit volume

• L'analyse mérite d'être
• d'abord visuelle (forme de la courbe)
• puis chiffrée
• (1) DEP théorique
• (1) DEP d'Eugène B.
• __ Courbe normale théorique en fonction de
  l'âge, de la taille et du sexe

A - 21
33
Résultats de l'exploration fonctionnelle
respoiratoire (EFR)
A - 22
34
Test aux corticoïdes pour Eugène B.
è
û
3 types de réponses possibles A asthme B
intermédiaire C BPCO (cas d'Eugène B.)
A - 2
35
Remarques importantes N 1
Le diagnostic de BPCO est à considérer chez tout
patient qui présente toux, expectoration et/ou
dyspnée, et/ou est exposé à des facteurs de risque
36
Remarques importantes N 2
Le diagnostic est confirmé par la spirométrie
37
Remarques importantes N 3
Le peak flow est indicatif pour la BPCO, mais
non-spécifique (autres affections
broncho-pulmonaires, mauvaise performance)
38
Remarques importantes N 4
Il faut faire une gazométrie artérielle à tout
sujet avec un VEMS lt 40 de la norme, ou avec des
signes de cœur droit
39
Remarques importantes N 5
Il nest pas rare que la BPCO soit associée à un
syndrome obésité-hypoventilation (overlap
syndrome), ou à un syndrome dapnées du sommeil
40
Remarques importantes N 6
Souvent, toux chronique et expectorations
précèdent lapparition de lobstruction
ventilatoire mais tous les tousseurs-cracheurs
ne développent pas la BPCO
41
TRAITEMENT
42
Objectifs du traitement

• Prévenir laggravation
• Soulager les symptômes
• Améliorer la tolérance à lexercice
• Améliorer la qualité de vie
• Prévenir et traiter les complications
• Réduire la mortalité

43
Classification de la sévérité (GOLD)
Stade Caractéristiques
I Léger VEMS / CVf lt 70 VEMS gt 80 de la
norme
II Modéré VEMS / CVf lt 70 VEMS entre
50 et 80 de la norme
III Sévère VEMS / CVf lt 70 VEMS entre
30 et 50 de la norme IV Très Sévère
VEMS lt30 (ou lt50 avec insuffisance
respiratoire chronique IRC)
44
Médicaments

• Bronchodilatateurs
• Effet court Ventoline, Bricanyl,
  Ventilastin,...
• Effet long Foradil, Serevent

• Atropiniques Atrovent, Spiriva

• Corticoïdes inhalés
• Becotide, Novopulmon, Flixotide, Pulmicort,
  Miflonil

• Combinaisons corticoïde b.dilat long
• Symbicort, Seretide, Innovair (pas AMM BPCO)
• . Methylxanthines

45
Systèmes dinhalation
Nébulisateur spray chambre dinhalation Turbuhal
er, Disk, Diskus, capsules (spiriva,foradil,...)
Essentiel pour les médicaments inhalés
Vérifier la technique Faire une démonstration
46
Traitement

• A tous les stades
• Education
• Eviter les FDR
• (tabac)
• Vaccins

47
Prédiction de lefficacité clinique des traitement

• Quelles sont les variables fonctionnelles qui
  peuvent prédire lamélioration symptomatique ??

• VEMS
• CVF, CVL
• CI, CRF de repos et dexercice
• Vp30 (courbes débit-volume partielles)
• DEM50 DEM50 isovolume
• NEP
• VIMS

Aucune, à elle seule
48
Conclusion que mesurer ?

• VEMS et son déclin
• Distension
• Dyspnée
• Capacité dexercice, activité
• Qualité de vie
• Exacerbations
• Mortalité

49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
Qualité de vie et pratique courante

• Ressentez-vous une différence depuis le début de
  votre traitement ?
• Votre respiration est-elle plus facile ?
• Pouvez-vous faire maintenant des choses que vous
  ne pouviez pas faire du tout avant ?
• donner des exemples
• Dormez-vous mieux ?
• Les actions que vous réalisiez avant le
  traitement, les faites-vous aujourdhui plus
  rapidement ou avec moins dessoufflement ?
• donner des exemples

52
(No Transcript)
53
Muscles périphériques et dyspnée
MALADIE RESPIRATOIRE
Dyspnée
Réduction d'activité
Déconditionnement
physique
54

• Réhabilitation respiratoire

55
(No Transcript)
56
La réhabilitation

• REENTRAINEMENT A LEFFORT GENERAL
• REENTRAINEMENT A LEFFORT SPECIFIQUE
• - des muscles respiratoires
• - des muscles périphériques
• - gymnastique générale
• EDUCATION THERAPEUTIQUE
• AIDE A LARRET DU TABAC
• PRISE EN CHARGE PSYCHO-SOCIALE
• KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE
• DIETETIQUE

57
La réhabilitation résultats (niveau de preuve
scientifique fort)

• Plus grande capacité dexercice
• Moindre essoufflement
• Meilleure qualité de vie
• Moindre recours aux services durgences et aux
  hospitalisations

58
VEMS
Dyspnée
p lt 0.05
Distance en 6 min.
Chest 2000 Apr117(4)976-83
59
Il y a toujours quelquechose à faire
Symptômes - Traitement
Qualité de vie - Pronostic
60
Oxygénothérapie au long cours à domicile
Indication insuffisance respiratoire chronique
Patients hypoxémiques pO2 lt 55 mmHg SpO2
lt 90
61
Rôle de laltitude ?
62
PaO2 et SaO2 selon laltitude
SpO2 à la Lécherette
58
pO2 à la Lécherette
Chez un malade hypoxémique à la limite de
loxygénothérapie en plaine, laltitude ( 1300
m) peut aggraver lhypoxémie et justifier
loxygénothérapie à La Lécherette
63
Chirurgie LVRS
Homme 56 ans VEMS 560 ml (19 )
Résection thoracoscopique de bulles (juillet
1997) Résurrection clinique VEMS post-op 1150
ml (40)
64
(No Transcript)
65
Chirurgie Transplantation
Homme de 42 ans, dyspnée avec hypoxémie après
marche 50 m Transplantation unipulmonaire Dr
(1995) Actuellement excellente survie à 7 ans
66
Conclusions

• De nombreux traitements améliorent la qualité de
  vie des BPCO
• Lattitude nihiliste ou fataliste qui a longtemps
  prévalu nest plus de mise
• Lamélioration de qualité de vie passe par un
  effet sur
• La dyspnée (origine respiratoire ou
  déconditionnement)
• Les exacerbations
• Ces données justifient une détection précoce
• Et pour cela une sensibilisation générale

67
La BPCO, maladie globale
Obstruction bronchique
Distension
Déconditionnement musculaire cardio
Hypoxémie
Dyspnée
Exacerbations
Toux, expectoration
Qualité de vie
Tabagisme
Etat Nutritionnel
Pression thérapeutique
Isolement social
Etat psychologique
Bas niveau de revenus
68
Et si ça ne suffit pas
69
Alors, grâce à cette soirée .
et Merci de votre attention !!
70
Exacerbations

• Dyspnée , volume expector. , aspect purulent

• Fumeurs repentis 3 x moins fréquent

• En moyenne 2 3 épisodes / an

• Mortalité durant lhospitalisation 11
• à 6 mois 33
• à 1 an 43

• Après sortie de lhôpital 50 récidive à 6
  mois

71
Traitement des exacerbations

• Nébulisation bronchodilat. court ipratropium
• Corticoïde oral 40-50 mg/j. g 10 mg/ 2 j.
• Oxygène
• Antibiotique
• CPAP ou BiPAP
• selon les cas mucolytiques, physiothérapie

72
Physiopathologie de la BPCO
Normal
BPCO
Destruction des fibres élastiques
Emphysème
73
Indication du test au corticoides

• Il se décide au décours immédiat d'une EFR qui
  montre
• un TVO modéré à sévère peu ou très
  partiellement réversible
• Il suffit de prescrire, pour 8 jours
• 1mg/kg/j d'équivalent prednisone (sans dépasser
  60 mg/j)
• Et de refaire une EFR au 8ème jour
• à la même heure
• sans bronchodilatateurs depuis 6 heures
• Il est considéré comme POSITIF si
• le VEMS mesuré au 8ème jour est supérieur de 20
  au VEMS du premier jour

74
Réhabilitation
2 problèmes surajoutés à la BPCO
Déconditionnement physique Malnutrition
A la dyspnée due à la limitation ventilatoire
sajoute une dyspnée dorigine cardio-vasculaire,
par manque de condition physique et fonte
musculaire
Evaluation initiale par test deffort, épreuve
marche 6 min. Programme de réentraînement
physique personnalisé Diététique (reconstitution
de la masse musculaire
g Augmentation de la tolérance à leffort
75
Aspects systémiques de la BPCO
Stress oxydatif Inflammation
Dyspnée ventilatoire
Dérèglements endocriniens
Sédentarisation
? Dépense énergétique
? apports
Déconditionnement
? masse maigre
Dysfonctionnement musculaire
76
Oxygénothérapie
77
Oxygénothérapie au long cours à domicile
Il est nécessaire de

• Avoir un état stabilisé tous TTT appliqués
  (médic., physio, etc.)

• Tester le bénéfice de lO2 pO2 gt 65 mmHg
• SpO2 gt 90

• Titrer le débit dO2 optimal pour obtenir une
  gazométrie correcte

• Attention pCO2 peut é sous O2 ne se voit
  pas avec loxymètre !
• pCO2 doit rester lt 55 mmHg

• Linfirmière ne doit pas augmenter le débit dO2
  sans avis médical

• Tenir compte de laltitude Leysin, Les
  Diablerets, Villars 1100 m

78
Bénéfices de loxygénothérapie de longue durée

• Augmente lespérance de vie

• Augmente la qualité de vie si associé à la
  réhabilitation

• Améliore le cœur pulmonaire

• Augmente la fonction cardiaque

• Améliore le poids

• Réduit la polycythémie

• Améliore la performance à leffort

• Améliore les troubles neuro-psychiatriques

• Améliore lhypertension pulmonaire

• Améliore le métabolisme musculo-squelettique

• Diminue les hospitalisations

79
La BPCO, maladie chronique

• Déficience VEMS
• Incapacité Exercice
• Handicap Qualité de vie

OMS
80
Effet des bêta2 agonistes longue durée sur la
distension et la dyspnée
N16
Ramirez-Venegas Chest 1997
Réduction concomitante de la dyspnée au repos et
lors de la ventilation contre résistance
inspiratoire
81

Dyspnée, temps dexercice et capacité inspiratoire
N29
Am J Respir Crit Care Dis, 1998, 158, 1557s
Ipratropium 500 µg
82
Effet des bronchodilatateurs sur les exacerbations
Délai avant la première exacerbation
N411 12 semaines
Mahler Chest 1999
83
Bronchodilatateurs et qualité de vie
N411
Mahler, 2000
84
Oxydants inhalés (fumée de cigarette, pollution)
Neutrophiles Macrophages épithélium
GSH ? GSSG ?
Radicaux libres
Stress oxydatif
Surexpression de molécules dadhésion
Activation de métalloprotéases
Libération de médiateurs de linflammation
Inactivation danti-protéases
Peroxydation lipidique
Recrutement neutrophiles
Transcription de cytokines pro-inflammatoires et
facteurs de croissance
Inflammation Dommages Remodelage
85
Dyspnée de la BPCOmécanismes respiratoires
Obstruction bronchique
Limitation des débits aériens
DISTENSION
86
(No Transcript)
87
synergie b2 mimétiques et corticoïdes
88
BPCO synergie b2 mimétiques et corticoïdes

Macrophages alvéolaires in vitro
50
300
plt0.05
plt0.01
250
40
200

30
IL-8 (ng/mL)
TNFa (ng/mL)
150
20

100

10
50

0
0
C
LPS
C
LPS
SM
FP
SMFP
SM
FP
SMFP
Lim et al. 2002
89
Les sources doxygène
1/ Les bonbonnes doxygène comprimé

• 20 litres à 200 Atm 4000 litres
• pour 24 h 1440 min. à 2L/min.
• 1 jour et demi
• trop cher pour le long terme

90
Les sources doxygène
2/ Le concentrateur doxygène

• filtre à molécules
• max. 4 L/min.
• assez bruyant
• frais délectricité
• sorties pas possible
• F. 220.- / mois

Possible dajouter un système ambulant (Oxytron)
avec valve épargnante pour les patients qui
sortent peu
91
Les sources doxygène
3/ L oxygène liquide

• réservoir fixe réservoir rechargeable
• gt 4 L/min. possible
• livraison selon la consommation
• peu de bruit
• sorties possible
• F. 550.- / mois qq soit la consommation
• réservé aux patients très mobiles

92
Etude TRISTAN - Exacerbations
Exacerbations modérées à sévères nécessitant une
corticothérapie orale
Exacerbations modérées à sévères
plt0,001
plt0,001
1.6
0.9
1.4
0.8
0.8
1.4
1.2
0.7
Taux annuel dexacerbations
0.6
1
Taux annuel dexacerbations
1
0.5
0.8
0,5
0.4
0.6
0.3
0.4
0.2
0.2
0.1
0
0
Placebo
b2LDCSI
Placebo
b2LDCSI
Réduction de 30 sous SERETIDE / Placebo
Réduction de 42 sous SERETIDE / Placebo
93
Etude TRISTAN - Qualité de vie et exacerbations
Sous-groupe des patients ayant un VEMSlt50 de la
théorique
Variation à un an du score de qualité de vie en
fonction du taux annuel dexacerbations
6
4.4
2.5
4
2
Variation par rapport à la valeur à linclusion
du score total de qualité de vie
0.5
-3.2
-5.2
-2.5
-3.5
-4
Placebo
0
b2LDCSI
-2
-4
Taux annuel dexacerbations
-6
0
0-1
gt1-2
gt2
Bénéfice clinique de b2LDCSI plus grand chez les
patients BPCO sévères (VEMS lt50) ayant des
exacerbations fréquentes
94
A un même niveau de charge

• Augmentation de la puissance maximale atteinte et
  de la VO2 max (10 à 30 )
• Diminution de la ventilation
• Diminution de la fréquence respiratoire
• Diminution de la fréquence cardiaque
• Diminution de la lactatémie
• amélioration de la tolérance à leffort

95
Evolution de la qualité de vie mesurée par le
Chronic Respiratory Questionnaire. p lt 0.05

Chest 2000 Apr117(4)976-83