ACTUALITES DES BPCO

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ACTUALITES DES BPCO

• Ali EL KAMEL
• Hôpital Universitaire F. Bourguiba
• Monastir

2
ACTUALITES DES BPCO

• intérêt
• prise de conscience
• ampleur prévalence, incidence
• ravages en santé publique
• coût

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ACTUALITES DES BPCO

• cause majeure de morbidité et de mortalité
• 5 à 15 population mondiale
• décès 2,7 millions (2000)
• 4ème cause de décès (3ème en 2020)
• pays en développement

4
(No Transcript)
5
Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S.,
1965-1998
Proportion of 1965 Rate
3.0
Coronary Heart Disease
Stroke
Other CVD
COPD
All Other Causes
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
59
64
35
163
7
0
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
Source NHLBI/NIH/DHHS
6
Of the six leading causes of death in the United
States, only COPD has been increasing steadily
since 1970
Source Jemal A. et al. JAMA 2005
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease
G OLD
Novembre 2008
12
DEFINITION

• BPCO est une affection quon peut prévenir et
  quon peut traiter ("preventable and treatable ")
  associée à certaines manifestations
  extrapulmonaires significatives qui pourraient
  contribuer à sa sévérité
• sa composante pulmonaire est caractérisée par une
  obstruction bronchique incomplètement réversible
• lobstruction bronchique est généralement
  progressive liée à une réponse inflammatoire du
  poumon à des toxiques inhalés particulaires ou
  gazeux.

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Définition

• "preventable and treatable" image
  positive
• conséquences systémiques significatives
• TVO incomplètement réversible
• Inflammation réponse inflammatoire.

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• BPCO BC Emphysème ?
• Bronchite chronique
• intérêt clinique et épidémiologique mais
• TVO absent "
• Emphysème
• terme anatomopathologique
• " impropre" à lusage clinique

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(No Transcript)
16
Risk Factors for COPD
Nutrition
Infections
Socio-economic status
Aging Populations
17
Facteurs de risque
18
Pathogénie et conséquences lésionnelles

• infl. cellulaire voies aériennes centrales
• déséquilibre P/AT pva
• stress oxydatif parenchyme
• vaisseaux

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(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES

• hypersécrétion dysfonction ciliaire
• syndrome obstructif
• TVO
• hyperinflation dynamique
• anomalies des échanges gazeux (V/P)
• effets systémiques
• infl. systémique
• atrophie musculaire
• amaigrissement

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(No Transcript)
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Pulmonary Hypertension in COPD
Chronic hypoxia
Pulmonary vasoconstriction
Muscularization Intimal hyperplasia Fibrosis Obli
teration
Pulmonary hypertension
Cor pulmonale
Edema
Death
Source Peter J. Barnes, MD
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Prise en charge thérapeutique

• Objectifs
• diminuer les symptômes
• prévenir la progression de la maladie
• améliorer la tolérance à leffort
• améliorer la qualité de vie
• prévenir et traiter les complications
• prévenir et traiter les exacerbations
• réduire la mortalité

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• Composantes de la prise en charge
• 1- diagnostic et évaluation
• 2- contrôle des facteurs de risque
• 3- prise en charge thérapeutique à létat stable
• 4- traitement des exacerbations

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DIAGNOSTIC

• Expositions
• tabac
• prof.
• pollution

• Symptômes
• toux
• expectoration
• dyspnée

spirométrie
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CLASSIFICATION
28
BPCO classification..

• stade 0 "à risque" ?
• VEMS/CVF 70 et VEMS gt 80
• évolution st. 0 st. 1 évolution
  inconstante (?)
• 15-20 F. BPCO notion trompeuse et sous
  estime la réalité
• VEMS/CVF post bronchodilatation risque faux
  positif (âge) "références post
  bronchodilatation
• test de réversibilité non recommandé
• diagnostic de lasthme
• prédiction de la réponse thérap. (BD
  corticoïdes)

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(No Transcript)
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ETAT STABLE
PEC thérap.

• traitement médicamenteux
• Principes généraux
• aucun médicament ne modifie la dégradation du
  VEMS
• les médicaments actuels
• ? symptômes
• ? tolérance à leffort
• ? exacerbations
• amélioration QDV
• voie inhalée (efficacité/tolérance)

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PEC thérap.

• approche par étapes
• tt cumulatif selon la sévérité
• pas de step down (? asthme)
• tt personnalisé
• - sévérité (stades)
• - réponse (efficacité)
• tolérance
• éducation composante essentielle

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PEC thérap. état stable

• Les bronchodilatateurs
• " Standard thérapeutique "
• 3 types
• ?2 adrénergiques / anticholinergiques /
  méthylxanthines
• action principale bronchodilatation
• ?2 LA salmeterol, formoterol
• AC-LA tiotropium
• tt régulier par BD-LA gt BD ordinaires
• ?2 LA AC-LA effet additif
• aucun BD-LA nest supérieur aux autres
• BD théophylline effet additif

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PEC thérap. état stable

• La corticothérapie
• corticothérapie orale pas dindication
• corticothérapie inhalée
• VEMS lt 50
• exacerbations
• effets
• ? symptômes
• ? exacerbations
• ? hospitalisations
• QDV
• CI ?2 LA gt CI seule
• gt ?2 LA seule
• relation dose réponse ?
• sécurité des C.I. à long terme ?

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PEC thérap. état stable, corticoth

• La corticothérapie inhalée ( BDLA) a-t-elle une
  influence sur lhistoire naturelle des BPCO
  (progression, déclin de la fonction respiratoire)
  ?
• controverses..

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Thorax 2003 58 937-941
Ann Intern Med. 2003 138 969-973
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ISEEC (the Inhaled Steroids Effect Evaluation in
COPD) 7 études (Euroscop, Isolde, LHS, CCLS..)/
durée gt 1 an / CI-placebo/3911 "pas de
modification du déclin du VEMS"
CHEST 2007 131 682-689
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PEC thérap. état stable, corticoth

• TORCH (Towards a Revolution in COPD Health trial)
• 6112 / 42 pays / 444 centres / 3 ans
• S (50) / F (500) / SF / placebo
• objectif principal mortalité
• objectifs secondaires
• exacerbations
• symptômes QDV
• déclin de la fonction respiratoire

N Engl J Med 2007 356 775-789
38
PEC thérap. état stable, corticoth

• RESULTATS
• 1- objectif principal "pas dinfluence
  significative sur la mortalité "
• FDA "refus dextension des indications de la
  Fluticasone 500 dans les BPCO
• 2- objectifs secondaires
• ? nombre des exacerbations
• amélioration clinique (SGRQ)
• amélioration de la fonction respiratoire
• déclin VEMS ? "analyse post hoc "

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• Effect of Pharmacotherapy on Rate of Decline of
  Lung
• Function in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
• Results from the TORCH Study
• Bartolomé R. Celli, Nicola E. Thomas, Julie A.
  Anderson, Gary T. Ferguson,
• Christine R. Jenkins, Paul W. Jones, Jørgen
  Vestbo, Katharine Knobil, Julie C.
• Yates, and Peter M. A. Calverley

Am J Respir Crit Care Med 2008 178 332-338
40

• Résultats
• 6112 patients / 5343 inclus / 26539 EFR
• diminution significative du déclin du VEMS
• 39 ml/an (SF)
• 42 ml/an (F)
• 42 ml/an (S)
• 55 ml/an (placebo)
• 13 ml - 16ml/an (sujet NF 30 ml)

41
Placebo
?
1350
SAL
?
?
?
FP
1300
?
?
?
SFC
?
?
?
?
?
?
1250
?
FEV1 (ml)
?
?
- 39 ml/yr
?
?
?
?
1200
- 42 ml/yr
?
?
?
- 42 ml/yr
1150
- 55 ml/yr
?
1100

0
120
48
24
156
72
96
Time (weeks)
42
PEC thérap. état stable, corticoth

• "cette étude a montré quun traitement peut
  ralentir la
• progression de la maladie ".
• Mais "limites méthodologiques" possibles
• 1- déclin VEMS nest pas lobjectif principal
  récolte de données insuff. (suivi des sorties
  détude) manque près de 10000 EFR
  "possible biais"
• 2- "design" de létude arrêt des traitements
  antérieurs avant la randomisation "possible
  biais"

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• Oxygénothérapie continue
• améliore
• la survie
• la tolérance à leffort
• le sommeil
• les performances cognitives
• indications codifiées
• objectif thérapeutique PaO2 gt 60 mm Hg
• (repos, effort, sommeil)

44
OLD
45
NOTT (NHLBI) BMRC
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Vaccinations

• Antigrippale recommandée
• amélioration BPCO
• ? mortalité (? 50 )
• Antipneumococcique recommandée pour
• âge ? 65 ans
• âge lt 65 ans si VEMS lt 40

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• Sevrage tabagique
• ralentit la progression de la maladie
• Lung health study
• sevrage ? dégradation VEMS de 50
  après 11 ans

48
(No Transcript)
49
Réhabilitation respiratoire

• apports
• ? dyspnée
• ? qualité de vie
• ? la capacité à lexercice
• ? nb et durée des hospitalisations
• programme minimal
• réentraînement à leffort
• éducation
• PEC diététique

50
rehabilitation.                                 
                                                  
                                                  
    Slide 65. The Dyspnea Spiral
51
Chirurgie de réduction de volume (LVRS)
étude 1200 patients/chirurgie ?s tt médical

• à court terme amélioration
• VEMS et volumes pulmonaires
• tolérance à leffort
• qualité de vie
• dyspnée
• ? fréq. exacerbations
• à long terme
• ? survie 54 ?s 39,7 (après 4,3 ans)

52
Oxygénothérapie de longue durée
Chirurgie de réduction de volume
Sevrage tabagique
? Survie
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IV Very Severe
III Severe
II Moderate
I Mild
Add regular treatment with one or more
long-acting bronchodilators (when needed) Add
rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if repeated
exacerbations
Add long term oxygen if chronic respiratory
failure. Consider surgical treatments
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EXACERBATIONS AIGUES

• définition " changement aigu des symptômes de
  base dyspnée, toux et/ou expectoration,
  justifiant un changement thérapeutique"
• origine infection
• BD inhalés corticoïdes (évidence A)
• ?2 adr. ( antichol.) nébulisation (ou spacer)

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• corticothérapie systémique
• améliore la fonction respiratoire
• améliore la PaO2
• accélère le rétablissement
• ? risque de rechute précoce
• ? durée dhospitalisation
• 30 40 mg/j (7 10 jours)

exacerb. aigues
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• Antibiothérapie
• 3 signes ? dyspnée, ? volume, ? purulence
  (évidence B)
• 2 signes ? purulence 1 autre signe (évidence
  C)
• VM VNI ou VI (évidence B)
• non tt par AB ? mortalité ? inf.
  nosocomiales

exacerb. aigues
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VNI

• Intérêt (évidence A)
• acidose dyspnée
• PaCO2 durée dhospitalisation
• fréq. resp. mortalité
• recours à lintubation
• Indications
• dyspnée sévère pH ? 7,35 et/ou
• fréq. resp. gt 25/mn PaCO2 gt 45 mmHg

exacerb. aigues
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CONCLUSION

• fréquence croissante
• pays en développement
• morbidité mortalité (4ème cause)
• spirométrie
• diagnostic (TVO)
• sévérité (classification)
• principaux traits "règle de 50"
• âge 50 ans
• 50 non diagnostiqués
• VEMS 50 (au moment du diagnostic)
• survie à 5 ans 50

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CONCLUSION

• traitement médical
• améliore symptômes et qualité de vie
• pas dinfluence sur lhistoire naturelle des BPCO
• sevrage tabagique ? vitesse de la
  dégradation du VEMS
• loxygénothérapie améliore la survie
• la réhabilitation adjuvent thérapeutique majeur
  
• prévention mesure la plus appropriée par action
  sur le déterminant majeur le tabac