Sergio Salmeron

1
Asthme Aigu et BPCO

• Sergio Salmeron
• Service de Pneumologie - Allergologie
• Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph
• Patrick Ray
• SAU, Hôpital Tenon
• et UPMC Université Paris 06
• DESC MU 2012

2
Asthme Aigu et BPCO
3
Asthme en France

• CREDES 1998
• Prévalence cumulée de lasthme
• 8 population générale 5 millions
• Prévalence actuelle
• 5 population générale
• 10 à 15 chez les jeunes
• Environ 2000 décès par an
• Dépenses globales de santé
• 7 Milliards de francs en 1994 (1.1Md Euros)
• 1.5 Milliards dEuros, estimation 2001

4
Histopathologie Asthme vs. BPCO
Neutros MacroP
Eosinos Masto
µ L B
Mb Basale
Atteinte tissu conjonctif
Proximal - distal
Distal
Barnes P, Breathe Dec 2008
5
Asthme

• Syndrome caractérisé par
• Une inflammation chronique des bronches
  (mastocytes et éosinophiles)
• Une réactivité bronchique anormalement accrue
• Une obstruction bronchique diffuse réversible
  
• Décès ont diminué à 1000 en 2006

6
Stratégie thérapeutique dans l'asthme
Stade de sévérité
Persistant
Intermittent
Sévère
Léger
Modéré
Traitement de fond
Néant
Corticoïdes inhalés
ß2
Longue action
antileucotriène
corticoïde oral
Traitement Symptômes et de la crise
ß2 courte action à la demande corticoïdes
oraux
7
AAG Mortalité surtout extra-hospitalièreRareté
en Réa
McFadden, AJRCCM 2003
8
AAG Faible perception de lobstruction
9
BPCO Ampleur du problème

• En France 
• 3 millions fumeurs toussent et crachent
  (bronchite chronique),
• 1 million bronchite chronique obstructive,
• 60 000 insuffisance respiratoire dépendan de
  loxygène 15 000 meurent chaque année de
  BPCO (3e cause de mortalité par maladie, après
  cancers et maladies vasc),

Source Jemal A. et al. JAMA 2005
10
BPCO - la seule maladie chronique dont la
mortalité est en pleine croissance!
Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S.,
1965-1998
Proportion of 1965 Rate
3.0
Coronary Heart Disease
Stroke
Other CVD
COPD
All Other Causes
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
59
64
35
163
7
0
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
Source NHLBI/NIH/DHHS
11
Of the six leading causes of death in the United
States, only COPD has been increasing steadily
since 1970
Source Jemal A. et al. JAMA 2005
12
Ventilation
Physiopathologie
Diffusion Gaz
Débit Cardiaque
Extraction O2
Transport O2
13
Physiologie Distension thoracique
Capacité inspiratoire
Hyperinflation dynamique
Yan et al. AJRCCM 1997, 156 55-59
14
Distension thoraciqueune anomalie expiratoire ?
une charge inspiratoire
A. Duguet 2007
seuil inspiratoire
15
BPCO - Définition

• Maladie chronique, lentement progressive,
  bronches et poumons
• Diminution non/peu réversible des débits
  expiratoires
• Essentiellement liée au tabac
• Elle englobe
• la bronchite chronique, lemphysème,
  linsuffisance respiratoire
• Elle touche également
• le cœur, les muscles, le système nerveux
• Composante inflammatoire locale et systémique

Rev Mal Respir 2003 20 4S10-4S13
16
Stades de sévérité SPLF 2003
SPLF 2003
17

• Spirometric classification of COPD
• Post-bronchodilator FEV1/ FVC lt0.7 confirms the
  presence of airflow limitation that is not fully
  reversible.

Severity Postbrochodilator FEV1/FVC FEV1 pred
At risk Patients who smoke or have exposure to pollutants have cough, sputum or dyspnoea have family history of respiratory disease gt0.7 ?80
Mild COPD ?0.7 ?80
Moderate COPD ?0.7 5080
Severe COPD ?0.7 3050
Very severe COPD ?0.7 lt30
ERS/ATS COPD Guidelines 2005
18
TTT selon le stade de la BPCO
IV Très Sévere
III Sévere
II Modéré
I Minime
FEV1 lt 30 prédite ou FEV1 lt 50 prédite chronic respiratory failure
30 lt FEV1 lt 50 prédite
50 lt FEV1 lt 80 prédite
FEV1 gt 80 prédite
Add regular treatment with one or more
long-acting bronchodilators (when needed) Add
rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if repeated
exacerbations
Add long term oxygen if chronic respiratory
failure. Consider surgical treatments
GOLD COPD Guidelines 2007
19
Dyspnée aiguë - Histoire clinique

• Importance de lhistoire clinique
• Age, maladie préexistante
• Traitement en cours
• Présentation clinique
• Facteur déclenchant, caractère aigu/subaigu
• DE daggravation progressive
• Expectoration purulente
• Douleur thoracique
• Fièvre, IVD, hémoptysie
• Choc

20
Dyspnée aiguë - Éléments dorientation clinique
Cyanose Suggère SaO2 basse
Pâleur Anémia, choc
Polypnée superficielle Non spécifique (BPCO, restrictive, cardiopathie)
Cardiovasculaire Tachycardie, arythmie, hypotension. Choc etc
Signes dhyperinflation thorax (Hoover), lèvres pincées BPCO, asthme Sibilants
Stridor Dysfonction voies aériennes sup
Wheezing, TE ? Asthme, BPCO
 Psychogenic hyperventilation Considérer toutes les autres causes
Thrombose veineuse profonde (TVP) Évoquer embolie pulmonaire (PE)!!
21
Dyspnée aiguë Stratégie diagnostique
Radio thorax maladie connue sévérité hyperinflation BPCO, asthme non spécifique autres investigations nécessaires
PaO2, PaCO2, pH, lactates PaO2 ? PaCO2 ? ou ? (parenchyme, pompe RI) pH N ou ? (acidose respir et/ou métabolique) CO2 T N ou ?
ECG, BNP Cardiac arythmie, ischémie etc. IVG
Ddimères If ? (non spécifique) mais considérer EP
Hb, Hyperleuco Cardiac enzymes anémie, infection Ischémie cardiaque
souvent RAS Facteur déclencht?
DEP !!!
22
Signes de gravité - AAG

• Signes dalarme
• Troubles de vigilance
• Pauses respiratoires
• Silence auscultatoire
• Cyanose

• Signes de gravité
• Orthopnée
• Contraction SC
• Sueurs
• Parole impossible
• Agitation

FC 110 / min FR 30 / min DEP 30
th PaCO2 40 mm Hg
Attention discordance Clinique DEP (jeunes)
23
AAG Orthopnée sueurs

• Corrélation clinique - obstruction bronchique

Daprés Brenner et coll Am J Med 1983741005-10
24
Relation obstruction bronchique et PaCO2
Une PaCO2 gt 40 mmHg témoigne dune
obstruction Majeure VEMS lt 30 pred
Mac Fadden, N Engl J Med, 1968
25
Relation obstruction bronchique et PaCO2
Une PaCO2 gt 40 mmHg témoigne dune
obstruction Majeure VEMS lt 30 pred
Mais AAG possible avec hypocapnie!
Mac Fadden, N Engl J Med, 1968
26
AAG Ventilation
Point dinflexion de la ventilation en cas
dobstruction sévère
16
16
14
14
12
12
10
10
VA L/min
VA L/min
VE
8
8
6
6
VA
4
4
2
2
0
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pred-FEV1
Mc Fadden, NEJM 1968
27
Signes de gravité BPCO VNI?

• Signes de gravité
• Troubles de vigilance
• Pauses respiratoires
• Silence auscultatoire
• Respiration abdo paradoxale

• Signes classiques
• Orthopnée
• Contraction SC
• Sueurs
• Parole impossible
• OMI
• Cyanose

FC 110 / min FR 30 / min DEP 30
th PaCO2 40mm Hg
2 Signes cliniques inhabituels fièvre choc
pH
28
AAG Cibles du traitement
Anti inflammatoires Corticosteroides Antileucotri
enes ?
µLB contraction
Bronchodilateurs ß2 agonistes Adrenaline Antichol
inergiques Sulfate de Magnesium
Inflammation Sous muqueuse Oedeme
Réduction Débits Aériens
Heliox ?
Oxygène
29
Traitement de lAA aux Urgences

• Traitement conventionnel
• Première ligne BD inhalés ß2, Antichol,
  corticoïdes,
• Deuxième ligne idem Sulfate de Magnésium ?
• Traitement non conventionnel
• ß2 IV, adré, amino
• Heliox
• Ketamine
• Halogénés

30
Prise en charge de AAG en France
Enquête ASUR (N3772) 99 des malades ont reçu
des béta2 mimétiques
Salmeron S et coll. Lancet 2001358629-635
31
?2 Agonistes - Voies d'administration
Rapidité daction et relation dose - effet des
voies inhalée gt sous-cutanée
80
Sous cutanée
Orale -
Inhalée
60
1.5 mg
40
Change in FEV ()
0.375 mg
20
0.5 mg
0.25 mg
0
180
240
0
60
120
300
Time (min)
Dulfano, Glass 1976
32
AAG ß2 agonistes nébulisés vs IV
Supériorité de la voie inhalée dans lAAG
hypercapnique (n47)
DEP
Pa CO2
Clinical dyspnea Index
200

15
150
50
10

L/min
mm Hg
100

5
40
50


1 hr
0
0
1 hr
0
1 hr
salbutamol
p ? 0.05
NEB 5mg x 2
p ? 0.001
N 47
NEB Group
IV Group
IV 0.5mg en 1h
Salmeron, AJRCCM 1994
33
?2 Agonistes - Visualisation scanner
6G
3G
7G
4G
8G
5G
Tamura G, NEJM 2005
VEMS 1.27 L (50) 0.49 L
34
?2 Agonistes efficacité de la chambre
dinhalation
2.500
2.300
2.100
1.900
1.700
FEV1
1.500
1.300
1.100
Inhalateur
0.900
Chambre
0.700
Nébulisation
0.500
0.300
240
60
90
120
180
300
360
30
0
TIME (minutes)
Raimondi, Chest 1997
35
Intérêt de lutilisation dune chambre
dinhalation pour ladministration de
salbutamol au cours des crises dasthme sévères
Daprés Newman KB ET coll. Chest
20021211036-1041
36
AAG - Evolution des paramètres cliniques sous
traitement
Disparition de la dyspnée après une amélioration
modeste de lobstruction
400
4.0
MEFR
3.5
350
FEV
MMF
3.0
300
250
2.5
200
2.0
Liters/min
Liters
150
1.5
100
1.0
0.5
50
0
0
Base
Disparition Dyspnée
Best
Disparition sibillants
Disparition Contraction SCM
Données cliniques
McFadden, NEJM 1993
37
Réponse aux ?2 agonistes aux urgences
Répartition en fonction critère de réponse
prédéfini DEP gt 50
Non admis n 81
Admis n 35
80
80
70
70
60
60
50
50
PEFR ( of Predicted)
PEFR ( of Predicted)
40
40
30
30
20
20
10
10
1 heure
0
0
0.0
1.2
2.4
3.6
4.8
6.0
7.2
0.0
1.2
2.4
3.6
4.8
6.0
7.2
Salbutamol (mg)
Salbutamol (mg)
Rodrigo, Chest 1998
38
Anticholinergiques - AAG
100
C n 92
90
IB n 88
80
70
IB
Ipratropium
FEV1 ( pred)
60

Controle
C



50


40
Salbu 400 µg/10 min IB 50 µg/10 min Pendant
3 heures
30
20
10
TIME ( min)
Rodrigo, AJRCCM 2000
60
30
90
120
150
180
Pre
39
Anticholinergiques - AAG
Bénéfice de lassociation aux ?2 agonistes dans
les formes les plus graves
100
100
FEV1 ? 30
FEV1 gt 30
90
90
80
80
70
70
60
60
FEV1 ( PREDICTED)
FEV1 ( PREDICTED)
50
50
40
40
30
30
C n 70
IB n 58
20
20
10
10
90
60
30
120
150
180
Pre
90
60
30
120
150
180
Pre
TIME ( min)
TIME ( min)
IB bromure dipratropium
C contrôle
Rodrigo, AJRCCM 2000
40
AAG Corticoïdes systémiques
Délai daction similaire de 3 à 4 heures pour les
voies orale et IV
180
8 patients mean ? SEM
Prednisolone orale
Placebo oral
160
Hydrocortisone I.V.
Placebo I.V. saline
of pretreatment PEFR
140
120
100
12
8
4
6
10
0
2
Hours
Ellul Micaleff 1975
41
Corticosteroides aux SAU délai daction
140


120


100

Steroids
80
Placebo

? FEV 1
60
Different from placebo
40
20
0
-20
15
20
25
5
10
-5
0
Time (hours)
Fanta, Am J Med 1983
42
AAG Doses de CTS
Evolution du DEP dans les 3 groupes
Pas de différence significative entre les 3
groupes
Bowler S.D. Thorax 199247584-587
43
IV Magnesium AAG
N 248 Patients 18-60 yr FEV1 lt 30
pred Placebo n 126 Magnesium n 122 Neb
Salbutamol 2.5 mg/30 min IV Cortisone 100 mg IV
Magnesium 2 g / 10-15 min or placebo
Silverman, Chest 2002
44
Sulfate de Magnésium nébulisé
VEMS lt 30 Mg ? FEV1 0.83 Saline ? FEV1
0.19 VEMS gt 30 Mg ? FEV1 0.64 Saline ? FEV1
0.51
Hughes, Lancet 2003
45
Traitement de lAA aux Urgences

• Traitement conventionnel
• Première ligne BD inhalés ß2, Antichol,
  corticoïdes,
• Deuxième ligne idem Sulfate de Magnésium
• On fait mieux dans ASUR-2 gt ASUR-1
• Traitement non conventionnel
• ß2 IV
• Adré, amino
• Heliox (en pré-Hosp. diminution de la VM ?)
• Ketamine, Halogénés
• VNI

46
Nébulisation adrénaline vs salbutamol
Aucune preuve de la supériorité de ladrénaline
225
N 22
Salbutamol 5 mg
175

Adrenaline 2mg


125
Peak expiratory flow ( l/min)

75
25
40 min
Base
20 min
Abroug Intens Care Med 1995
47
Taux dadmission ASUR-2 / ASUR-1
ASUR-1 54
48
DEP gt 50 th
DEP lt 50 th
A
NIH - GINA
Traitement initial
DEP gt 70 th
DEP lt 70 th
Évaluation à 2 h
Traitement secondaire
Retour domicile
DEP lt 50 th
DEP 50 à 70
DEP gt 70 th
Évaluation à 4 h
Retour domicile
Admis Réa
Variable
Orientation
49
Admissions selon la gravité à larrivée
50
Taux dadmission ASUR-2 / ASUR-1
ASUR-1 54
33
32.7
51
Corticothérapie orale courte durée
Prevention des rechutes après consultation au SAU
40 mg / j x 8 j
48
100
47
46
45
45
44
43
43
90
42
40
42
39
38
40
37
39
38
80
35
34
Probability of Remaining Reelapse-free ()
32
31
70
30
27
60
26
25
50
0
0
10
12
14
16
18
20
2
4
6
8
Days after Emergency Room Treatment
Chapmann, NEJM 1991
52
Décroissance de la corticothérapie orale
Absence dintérêt dune décroissance progressive
après une cure courte de 10 j
500
400
PEFR on waking
300
PEFR (L/min)
200
100
Active or placebo taper
Prednisolone 40 mg daily
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Days from admission
ODriscoll, Lancet 1993
53
Traitement au décours des Urgences

• Traitement
• ß2 et corticoïdes inhalés,
• Cure courtes de CST (5-7)
• TTT non médicamenteux
• Circuit pneumo (CPU ?)
• Bilan étiologique
• Education (DEP, spray, tabac?)

54
BPCO - Distension thoraciqueune anomalie
expiratoire ? une charge inspiratoire
A. Duguet 2007
seuil inspiratoire
55
(No Transcript)
56
Traitement de lAA aux Urgences(et
décompensation BPCO?)

• Traitement conventionnel
• O2 nasal
• BD inhalés ß2, Antichol, corticoïdes,
• VNI ???
• Facteur déclenchant
• TAC préventif Cortic ??
• Deuxième ligne idem ß2 IV, adré, amino
• Traitement non conventionnel
• Sulfate de Magnésium
• Heliox
• Ketamine
• Halogénés

57
BPCO

• Physiopathologie

58
BPCO - Options thérapeutiques
59
Traitement BPCO aux Urgences

• Traitement conventionnel
• Première ligne BD inhalés ß2, /- Antichol ?
• Deuxième ligne Corticoïdes (45), ATB
• Comment on fait aux Urgences

60
Caractéristiques au SAU

• N 780
• 72 ans, H 70
• Tabac 80, BPCO connue 84
• FR 26/
• ß2 90 aux Urgences

61
10 sortis du SAU11 admis en réa7 de décès
62


Les bronchodilatateurs diminuent la distension

• amélioration de la dyspnée
• Ramirez-Venagas et al, Chest 1997
• diminution du travail respiratoire
• Mancebo et al. Am Rev Respir Dis 1991
• amélioration de la performance diaphragmatique
• Hatipoglu et al., AJRCCM 1999
• amélioration de lendurance à leffort
• 0Donnell et al. Am J Respir Crit Care Dis 1999
• diminution des asynchronies patient-ventilateur
• diminution de linsevrabilité

63
(No Transcript)
64
(No Transcript)
65
(No Transcript)
66
PCT-guided Antibiotic Therapy in Lower
Respiratory Tract Infections (LRTI)
Christ-Crain et al., Lancet 2004

• ProRESP étude interventionnelle dans Service
  dUrgence

Dans le groupe guidé par la PCT, réduction de la
prescription ATB denviron 50 Avec évolution et
pronostic identique au groupe standard
67
(No Transcript)
68
BPCO Stéroides et ATB

• Pas de niveau de preuve suffisante pour
• Donner dès les Urgences des CTS per os ou IV
• Etiologie difficile à trouver
• EP 20 quand létiologie de lexacerbation
  nest pas évidente ou chez les patients admis
  pour BPCO)
• Infection difficile à diagnostiquer
• Etudes evidence based medicine encore
  nécessaires pour ATB

69
BPCO - VNI

• VNI et décompensation aiguë de BPCO
• 15 essais randomisés et 4 méta-analyses
• Peter JV et al. Crit Care Med 2002
• Keenan SP et al. Ann Intern Med 2003
• Lightowlet JV et al. Br J Med 2003
• Ram FS et al. Cockrane 2005
• - VNI
• Diminue la FR et la dyspnée
• Améliore le pH
• Diminue lincidence de lintubation de 60
• Diminue la mortalité de 50

70
BPCO
71
BPCO
72
BPCO

• Critères associés à un risque déchec accru de la
  VNI

73
Mortalité après exacerbation sévère BPCO
Connors AJRCCM 1996
74
In-patient oxygen therapy (2)

• Algorithm to correct hypoxaemia in an acutely ill
  chronic obstructive pulmonary disease patient.
• ABG arterial blood gas Pa,O2 arterial oxygen
  tension O2 oxygen Sa,O2 arterial oxygen
  saturation Pa,CO2 arterial carbon dioxide
  tension NPPV noninvasive positive pressure
  ventilation.

75
Récidive après IRA hypercapnique BPCO traitée
par VNI
N110 H/F 87/23 Age 73 Tabac 8/97 Non fumeurs
5 OLD 52 ATCD intub 14 ATCD VNI 33 VEMS
6mois 33 Hb 12.7 FR 26
Réadmissions
Chu Thorax 2004
76
Récidive après IRA hypercapnique BPCO traitée
par VNI
Survie
Chu Thorax 2004
77
Oxygénothérapie Points clés

• Objectif SaO2 gt 90
• Sonde nasale ou masque Venturi
• GDS PaO2, PaCO2, pH
• SpO2 oxymétrie de pouls ajustement O2
• Prévention hypoxie tissulaire gt crainte de
  rétention CO2
• Si rétention CO2 vérifier pH
• Si acidose considérer ventilation mécanique

78
Bronchodilatateurs inhalés prioritaires

• Inhaled bronchodilators (particularly inhaled
  ß2-agonists with or without anticholinergics) and
  oral glucocortico-steroids are effective
  treatments for exacerbations of COPD (Evidence A
  - GOLD).
• Salbutamol/terbutaline inhalés ipratropium
• augmentation des débits
• diminution de la distension
• amélioration travail des muscles respiratoires

79
Management Moderate/severe COPD exacerbations
www.goldcopd.org
80
Traitement du Facteur déclenchant !

• The most common causes of an exacerbation are
  infection of the tracheobronchial tree and air
  pollution, but the cause of about one-third of
  severe exacerbations cannot be identified
  (Evidence B - GOLD).
• 30-40 pas de cause retrouvée
• Patients experiencing COPD exacerbations with
  clinical signs of airway infection (e.g.,
  increased sputum purulence) may benefit from
  antibiotic treatment (Evidence B).
• Antibiotiques en cas dexpectoration purulente

81
(No Transcript)
82
IVG associée effet du traitement
Attention ! O2 gt 1 L/min..
Avant
Après
83
Le cœur influence la mécanique respiratoire
Taille du coeur influence mécanique respiratoire
Eau pulmonaire mécanique respiratoire
Position du corps mécanique respiratoire
Exercice physique mécanique respiratoire
84

• Ventilation non invasive
• Le plus souvent proposée en cas d IRA avec au
  moins deux des trois critères suivants
• tachypnée (supérieure à 25/min.)
• hypoxémie (saturation inférieure à 90 )
• acidose pH lt 7,35 respiratoire (PaCO2 gt 45 mmHg)
• contre-indiquée
• - gravité extrême, coma, choc (intubation
  trachéale)
• - Vomissements
• - dysmorphie faciale majeure
• elle diminue le recours secondaire à
  l intubation trachéale, l incidence des
  infections nosocomiales, la morbidité et la
  mortalité en réanimation et à l hôpital

85
EXACERBATION RECOVERY 504 exacerbations in 91
patients
Seemungal et al Am J Respir Crit Care Med 2000
86
ORAL PREDNISOLONE AND RECOVERY Seemungal et al
Am J Respir Crit Care Med 2000
87
Four Components of COPD Management

• Assess and monitor disease
• Reduce risk factors
• Manage stable COPD
• Education
• Pharmacologic
• Non-pharmacologic
• Manage exacerbations

88
Management COPD Exacerbations Key Points
An exacerbation of COPD is defined as An
event in the natural course of the disease
characterized by a change in the patients
baseline dyspnea, cough, and/or sputum that is
beyond normal day-to-day variations, is acute in
onset, and may warrant a change in regular
medication in a patient with underlying COPD.
89
Management COPD Exacerbations Key Points

• Fréquent et personnes âgées
• 20 BPCO méconnue, réseau pneumo au décours ?
• Etiologie pas évidente (EP)
• En dehors des B2, pas de stéroides ou ATB
• PCT utile pour guider la mise en route dATB
• VNI VS en AI-PEP, mais nécessite formation

90
Conclusions

• 2 entités cliniques avec physiopathologie
  proche
• BPCO VNI ( effet prouvé sur mortalité)
• AAG TTT médical (nébulisation ?2 agonistes
  corticoïdes) ( BA Mag)
• si gravité IOT VM