Franзois PESTY

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Piloter efficacement, et non plus subir,
lévolution des dépenses de médicaments à
lhôpital !
Sommaire Contexte - Démarche -
Etudes de cas 1 - 2 - 3 - 4 -
5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 -
Coordonnées - Mini-CV
Cliquer sur les liens
Analyser les procès-verbaux de votre
COMEDIMS, les comptes-rendus de ses réunions en
plénière et en sous-commissions
Construire un outil de pilotage1
médico-économique du médicament véritable
observatoire de lévolution des pratiques sur
plusieurs années2

• Analyse tridimensionnelle1
• coûts unitaires
• dépenses
• volumes

Estimer sa capacité à prendre des décisions à
caractère médico-économique
Identifier / anticiper les changements de
pratiquecoûteux et non justifiés médicalement
Evaluer la mise en œuvre et le suivi réel de ses
décisions
Evaluer la mise en œuvre effective et les
modalités du suivi de ses décisions
Identifier les principales opportunités
 manquées  de  gains économiques  pour votre
établissement
Améliorer votre organisation et vos outils
supports  pour une meilleure prise en compte du
médico-économique dans votre politiquedu
médicament
1 Les données de consommation par UF de votre
établissement sont extraites de votre SIH, puis
importées dans une base de données relationnelle
Microsoft Access sous environnement Windows Pour
construire une analyse tridimensionnelle, le
résultat dune requête sous Access est copié dans
un fichier Excel dont les graphiques ont été pré
paramétrés 2 Cinq ans optimalement.
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Etudes de cas 1 - 2 - 3 - 4 -
5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 -
Coordonnées - Mini-CV
Contexte La non maîtrise des dépenses
pharmaceutiques menace lhôpital (1/10)
Les dépenses de médicaments à lhôpital, ont
accéléré à partir de lan 2000, et plus que
doublé entre 2000 et 2009 !
Sources 1984-1994 Les Dépenses de
médicament à lhôpital , IGAS 19961 (selon des
données de l'agence du médicament)

1995-2004 Analyse des ventes de
médicaments aux officines et aux hôpitaux en
France 1995-2005 - 7ème édition, Afssaps, juin
2007 2005-2010 Les ventes
de médicaments aux officines et aux hôpitaux en
France - Chiffres clés 2010 - 7ème édition,
Afssaps, septembre 20112
2011 Première récession sur le marché
français des médicaments - Laurence BOLLACK -
Les Echos - 29/03/20123
(1) http//fulltext.bdsp.ehesp.fr/Ministere/Igas/R
apports/1996/964123700.pdf
(2) http//www.afssaps.fr/content/download/35989/4
70166/version/4/file/chiffres-cle-venteMedicaments
2010.pdf
(3) http//www.lesechos.fr/entreprises-secteurs/gr
ande-consommation/actu/0201980251963-premiere-rece
ssion-sur-le-marche-francais-des-medicaments-30739
2.php
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Contexte La non maîtrise des dépenses
pharmaceutiques menace lhôpital (2/10)
Les charges à caractère médical progressent 4
fois plus vite que les frais de personnel
Sources Comptes financiers 2007 et 2008, EPRD
2009, ATIH http//www.atih.sante.fr/index.php?id
0006F0000000
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Contexte La non maîtrise des dépenses
pharmaceutiques menace lhôpital (3/10)
EN 2008
Les charges à caractère médical représentent 10 à
20 du budget des CH et CHR
Sources Comptes financiers 2008, ATIH
http//www.atih.sante.fr/index.php?id0006F0000000

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Contexte La non maîtrise des dépenses
pharmaceutiques menace lhôpital (4/10)
Une forte disparité difficilement explicable.
8,4 points décart entre le premier et le dernier
des CHU / CHR
Données 2009, publiées sur le site
http//www.reseau-chu.org/ ou les sites web des
ETS, et pour le CHRU CAEN () données 2009
d'après le rapport d'observations définitives de
la Chambre Régionale des Comptes de
Basse-Normandie, 03/2011 () Données 2008 et
pour le CHU LILLE, d après le rapport 03/2010 de
la Chambre Régionale des Comptes
Nord-Pas-de-Calais
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Contexte La non maîtrise des dépenses
pharmaceutiques menace lhôpital (5/10)
Extraits du rapport de la Cour des Comptes sur la
sécurité sociale de septembre 2011 (08/09/11)
La maîtrise des dépenses de médicaments
(Chapitre 4) A lhôpital, une absence quasi
totale de régulation Médicaments onéreux,
remboursés en sus du GHS Mais en 2009, si 1
373 établissements avaient signé un CBU (contrat
de bon usage des médicaments), seuls 17 ont été
sanctionnés pour non-conformité de lutilisation
des produits de la liste en sus aux référentiels
sur la base dune autoévaluation envoyée aux ARS.
Dun autre côté, les contrôles de lassurance
maladie portant directement sur le respect de ces
référentiels nont pour leur part concerné que 6
régions sur 25 pour 38 établissements contrôlés.
Lassurance maladie a procédé, en tout et pour
tout, à la récupération dindus dun montant de
43 774 en 2009, soit 0,0017 de ces dépenses
Une gestion plus active de la liste en sus
et un encadrement plus strict de leur
prescription apparaissent ainsi absolument
nécessaires Une dépense de ville générée par
les prescriptions à lhôpital mal maîtrisée
Recommandations Mettre en œuvre une gestion
active de la liste en sus , tant dans sa
composition, la détermination des prix des
produits qui y sont inscrits que dans le suivi de
leur prescription Mettre en place dans les
établissements de santé un mécanisme de
régulation de la prescription qui implique
directement les médecins
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5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 -
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Contexte La non maîtrise des dépenses
pharmaceutiques menace lhôpital (6/10)
Un resserrement des exigences est à prévoir pour
les médicaments de la liste remboursée en sus des
GHS Le taux national d'évolution des dépenses
de médicaments et de DMI en sus des GHS, au delà
duquel les établissements encourent des sanctions
financières, a baissé drastiquement1-4 La
possibilité d'une gestion "indication par
indication" des spécialités onéreuses devient
plus que probable à court terme. Cet aménagement
du dispositif est souhaité depuis près de deux
ans par le Conseil de l'Hospitalisation5, et
pourrait avoir les faveurs du pouvoir suite à
l'alternance politique. Les médicaments seraient
alors réintégrés aux GHS dans leurs (nombreuses)
indications où ils apportent un progrès
thérapeutique nul ou mineur... La régulation
par la tutelle devrait s'amplifier Ciblage plus
large des établissements Contrôles plus
fréquents Plans d'actions plus nombreux
Récupération effective d'indus6
1 Arrêté du 18 février 2009 fixant à 10 le
taux prévisionnel dévolution pour 2009 2
Arrêté du 8 mars 2010, fixant ce taux
prévisionnel à 8 pour 2010 3 Arrêté du 14 mars
2011 fixant à 3 le taux prévisionnel dévolution
pour 2011 4 Arrêté du 8 mars 2012 fixant à 2
le taux dévolution pour les spécialités
onéreuses et à 1,5 pour les DMI onéreux 5
Recommandation 2010-25 du Conseil de
lhospitalisation, 18 novembre 2010, publiée dans
le rapport 2011 au parlement sur la T2A 6
Circulaire DSS/1C/DGOS/PF2 no 2011-448 du 1er
décembre 2011 relative à la mise en œuvre du
dispositif de régulation des dépenses des
produits de santé des listes en sus/actions
locales à conduire en 2011 et 2012
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Contexte La non maîtrise des dépenses
pharmaceutiques menace lhôpital (7/10)
Evaluation du progrès thérapeutique dans les
indications principales des 10 premières
molécules onéreuses de cancérologie en 2008 et
2009
Source Analyse des avis de la commission de la
transparence, HAS
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Coordonnées - Mini-CV
Contexte La non maîtrise des dépenses
pharmaceutiques menace lhôpital (8/10)
Progrès majeur ou important 18,9
Evaluation du progrès thérapeutique dans les
indications principales des 10 premières
molécules onéreuses de cancérologie en 2008 et
2009
Source Analyse des avis de la commission de la
transparence, HAS
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Contexte La non maîtrise des dépenses
pharmaceutiques menace lhôpital (9/10)
Lhôpital est aussi responsable de 75 de
laugmentation des dépenses remboursées en ville
Contribution à la croissance des dépenses
remboursées en ville selon la catégorie de
médicaments et selon lorigine de la prescription
(Données Cnamts)
() Médicaments de spécialités, majoritairement
prescrits par des médecins hospitaliers, utilisés
pour traiter des maladies lourdes (cancers,
polyarthrite rhumatoïde, infection VIH... ()
Prescription initiale hospitalière
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Contexte La non maîtrise des dépenses
pharmaceutiques menace lhôpital (10/10)
Les leviers  mobilisables  de lefficience et
leurs impacts financiers

• Mécanismes
• Le glissement de la prescription vers des
  molécules et des dispositifs toujours plus
  coûteux, mais le plus souvent sans progrès
  clinique significatif, sous leffet
  principalement de la promotion des industriels,
  est dévastateur pour les finances de lhôpital
  (effet structure de la dépense)
• Tout dispositif organisationnel tendant à limiter
  la présence des produits de soins dans les unités
  cliniques aux seuls prescrits sur le moment, non
  seulement sécurise fortement la prise en charge
  des patients, mais réduit considérablement les
  pertes financières (périmés, pertes, casse,
  coulage)
• Loptimisation des commandes (Quand ? Combien ?)
  basée sur une prévision fiabilisée de la demande
  et un calcul  scientifique  et non plus
  intuitif des seuils et des quantités de commande,
  permet paradoxalement déviter à la fois le
  surstockage (risque de dépréciation) et de
  réduire les ruptures de stocks (risque
  dalourdissement du  coût de production  par
  prolongement de la durée de séjour du patient)
• Les oublis et les erreurs de facturation, les
  impayés constituent une source inépuisable de
  gains defficience
• Un allotissement qui intégrerait les données de
  lévaluation comparative des produits de soins en
  ouvrant davantage la concurrence devrait dégager
  des gains. Cette fonction a déjà été relativement
  optimisée avec des initiatives telles que UNI-HA

• Impacts

• Leviers
• La prescription médicale
• Lorganisation du circuit
• Loptimisation des approvisionnements
• La maîtrise de la chaîne Facturation/recouvrement
  
• Loptimisation de la fonction  Achats 

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• III. Démarche / livrables Loutil décisionnel -
  Construction

3 - La base de données, mise à jour chaque mois,
permet toutes sortes danalyses paramétrées
1 - Les données sont extraites de votre logiciel
de gestion économique et financière
2- Elles sont ensuite importées dans une base de
données relationnelles Microsoft Access
Fichier dextraction

• Analyse tridimensionnelle
• coûts unitaires
• dépenses
• volumes

Base de données relationnelles
Construction dune base de données outil de
pilotage médico-économique à partir de
lextraction des données annuelles de
consommation des produits pharmaceutiques sur un
historique de plusieurs années
() Sorties par UF et achats de la PUI (nombres
dunités annuelles, dépenses, coûts unitaires,
nombres de mouvements) Réactualisation
mensuelle pour lannée en cours
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• III. Démarche / livrables Loutil décisionnel -
  Architecture

1
9
2
Niveau établissement, sites, pôles, services,
UF...
Statistiques annuelles de dispensation
8
Médicaments remboursés en sus du GHS
3
Historiques des volumes de consommation et des
coûts unitaires moyens
Analyses sur les 5 niveaux de la classification
ATC
Menu de démarrage
7
4
5
6
Analyses des achats rattachés au magasin Pharmacie
Analyses graphiques tridimensionnelles (coûts,
volumes, dépenses)
DMI remboursés en sus du GHS Analyses
sur les 7 niveaux de la classification LPP
Loutil propose près de deux cents requêtes
paramétrables à laide de listes déroulantes et
instantanément exécutables dun simple clic via
10 écrans menus Le résultat de chaque
requête est exportable sous Excel.
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• III. Démarche / livrables Loutil décisionnel
  Le paramétrage des requêtes est aisé avec
  lutilisation de listes déroulantes

Les sélections s'opèrent via des listes
déroulantes, permettant ainsi de choisir parmi
les niveaux de l'organisation (établissement,
sites, pôles, services, UF), les comptes
budgétaires, les produits de santé, leurs
familles, sous-familles, niveaux de
classification (ATC pour les médicaments, LPP
pour les DMI). Les possibilités d'analyses sont
ainsi décuplées...
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• III. Démarche / livrables Loutil décisionnel
  Les tableaux de bord

La mise en forme des tableaux de bord est
instantanée, grâce à lutilisation dune macro
VBA livrée avec la base de données, et actionnée
sous Excel après un simple  coller-copier  du
résultat de la requête Access.
1
2
(1) Copie dans une feuille Excel (2) Exécution de
la macro VBA
Cliquer ici pour voir la démo télécharger le
fichier et cliquer sur  Activer les macros 
Loutil base de données vous est livré avec des
macros pour Excel qui mettent en forme
instantanément les tableaux. La macro ajoute une
ligne (totaux) et 3 colonnes supplémentaires de
calculs ( dépense cumulée, écarts en , en )
() VBA Microsoft Visual Basic for Applications
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• III. Démarche / livrables Loutil décisionnel
  industrialise la production des analyses
  graphiques

Montage sur une diapo des 3 graphiques les plus
parlants coûts, volumes, dépenses
3
Volumes totaux (UCD)
1
Copier Coller le résultat de la requête Access
dans la matrice Excel
Coûts unitaires moyens
Volumes (UCD)
2
Lancer la macro VBA en cliquant sur le bouton
de commandegtgtgt Création automatique de la
feuille de calcul et des 7 graphiques
Analyse graphique tridimensionnelle
Dépenses totales ()
part de marché en unités
Dépenses ()
Part de marché en dépenses
La recopie du résultat de la requête dans une
matrice graphique Excel préparamétrée crée
instantanément une feuille de calcul et 7
graphiques qui permettent le mieux de visualiser
les enjeux médico-économiques des choix
thérapeutiques
() VBA Microsoft Visual Basic for Applications
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• III. Démarche / livrables Loutil décisionnel
  industrialise la production des analyses
  graphiques

La mise en forme des 7 graphiques est
instantanée, grâce à lutilisation dune macro
VBA livrée avec la base de données, et actionnée
sous Excel après un simple  coller-copier  du
résultat de la requête Access. Il suffit de
cliquer sur un bouton de commande pour exécuter
la macro Après 3 ou 4 secondes, les 7
graphiques ont été créés. Ils sont tous datés et
contiennent les sous-titres que vous avez
définis. Les échelles de graphiques ont été
redimensionnées une à une en fonction des plages
de données et les légendes en trop ont été
supprimées. La même matrice Excel permet de
réaliser les graphiques pour des paniers de 2 à
20 médicaments. Téléchargez les fichiers de
démonstration en ligne Démo 1 Démo 2
Démo 3. (Pour ouvrir les fichiers, il vous
sera peut être nécessaire  dactiver les
macros , et si Windows vous propose de créer un
 Passeport .net , cliquez simplement sur
 Annuler )
Montage sur une diapo des 3 graphiques les plus
parlants coûts, volumes, dépenses
Volumes totaux (UCD)
Coûts unitaires moyens
Volumes (UCD)
Analyse graphique tridimensionnelle
Dépenses totales ()
part de marché en unités
Dépenses ()
Part de marché en dépenses
() VBA Microsoft Visual Basic for Applications
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• III. Démarche / livrables Loutil décisionnel
  Le manuel utilisateur

1
Loutil décisionnel est livré avec un  manuel
utilisateur  complet et extrêmement détaillé
(150 pages environ). Toutes les procédures sont
décrites pas à pas et illustrées de copies
décran Ouverture/fermeture de loutil
décisionnel, navigation dans les menus et modules
danalyses Interrogation de la base de données
Construction des tableaux de bords et des
analyses graphiques Réactualisation de la base
de données.
() VBA Microsoft Visual Basic for Applications
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• III. Démarche / livrables Loutil décisionnel
  Menu de démarrage

Le menu de démarrage permet daccéder aux 9
modules danalyses
20
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• III. Démarche / livrables Loutil décisionnel
  1. Tableaux de bord synthétiques Analyses aux
  niveaux établissement, sites, services, UF

Ce module regroupe les analyses pour tous les
produits, pour un compte budgétaire ou pour un
produit de santé spécifié, sur chacun des niveaux
de lorganisation établissement, sites, pôles,
services, UF
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• III. Démarche / livrables Loutil décisionnel
  2. Médicaments remboursés en sus du GHS

Ce module réuni les analyses portant sur les
médicaments remboursés en sus du GHS. Les
requêtes prennent en compte uniquement les
médicaments figurant sur la liste ATIH et nayant
pas été radiés
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• III. Démarche / livrables Loutil décisionnel
  3. Analyses sur les 5 niveaux de la
  classification ATC des médicaments (OMS)

Les 5 niveaux de la classification internationale
des médicaments, définie par lOMS selon des
critères anatomiques, thérapeutiques et
chimiques, permettent de structurer médicalement
les analyses effectuées à partir de ce module
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• III. Démarche / livrables Loutil décisionnel
  4. Analyses tridimensionnelles coûts, volumes,
  dépenses

Le résultat des requêtes de ce module, copié et
collé dans une matrice graphique Excel
préparamétrée, permet dobserver simultanément
lévolution des coûts, des volumes, et des
dépenses pour un  panier  de médicaments
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• III. Démarche / livrables Loutil décisionnel
  5. DMI remboursés en sus du GHS

Ce module regroupe les analyses portant sur les
DMI remboursés en sus du GHS. Les requêtes
prennent en compte uniquement les DMI figurant
sur la liste ATIH et nayant pas été radiés
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  6. Analyse des dépenses de DMI sur les 7 niveaux
  de la classification des LPP

Ce module propose daffiner les analyses en
regroupant les dispositifs médicaux implantables
selon les 7 niveaux de la classification des LPP
(base de données de la Cnamts)
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  7. Analyse des achats de la PUI

Ce menu permet danalyser lévolution en valeur
des achats de la pharmacie à usage intérieur
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• III. Démarche / livrables Loutil décisionnel
  8. Historique des volumes et des coûts unitaires
  moyens

Les requêtes proposées dans les modules
précédents analysaient les dépenses. Ce module
permet détudier lévolution des coûts unitaires
moyens annuels dachat et les volumes dachat ou
de sorties vers les UF
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• III. Démarche / livrables Loutil décisionnel
  9. Statistique annuelle de dispensation par UF

Ce dernier module permet danalyser les flux de
dispensation pour une UF spécifiée ou un pôle,
pour un compte budgétaire. Cest un outil daide
à la (re)définition des dotations de service.
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• III. Démarche / livrables Loutil décisionnel
  Des possibilités dinvestigation extrêmement
  étendues
• 2. Interrogation de la base de
  données
• 2.1. Analyse des dépenses au niveau
  établissement, pôle, service, pour tout produit,
  pour un compte budgétaire ou un produit de santé
• 2.1.1. Tableau synthétique des
  dépenses de l'Etablissement hospitalier X par
  comptes budgétaires
• 2.1.1.1. Exemple de construction dun
  graphique sous Excel à partir du résultat de la
  requête
• 2.1.2. Tableau de classement des
  produits de santé par dépenses dégressives
• 2.1.3. Total des dépenses par pôles
• 2.1.4. Total des dépenses par
  services
• 2.1.5. Tableau de classement des
  produits de santé par dépenses dégressives,
  Etablissement hospitalier X, pour un compte
  budgétaire
• 2.1.6. Dépense totale de
  l'Etablissement hospitalier X pour un produit de
  santé
• 2.1.7. Classements tous produits de
  santé pour un pôle
• 2.1.8. Classements des produits de
  santé pour un pôle et un compte budgétaire
• 2.1.9. Dépenses d'un pôle pour un
  produit de santé
• 2.1.10. Classements tous produits de
  santé pour un service
• 2.1.11. Classements des produits de
  santé pour un service et un compte budgétaire
• 2.1.12. Dépenses d'un service pour un
  produit de santé

A titre indicatif, lextrait ci-dessus du
sommaire du manuel utilisateur, livré avec
l'outil décisionnel, donne un aperçu de l'étendue
des possibilités d'analyse offertes par
l'applicatif
30
Piloter efficacement, et non plus subir,
lévolution des dépenses de médicaments à
lhôpital !
Sommaire Contexte - Démarche -
Etudes de cas 1 - 2 - 3 - 4 -
5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 -
Coordonnées - Mini-CV

• III. Démarche / livrables Loutil décisionnel
  Des possibilités dinvestigation extrêmement
  étendues
• 2.3. Analyses des dépenses en
  médicaments sur les 5 niveaux de la
  classification ATC
• 2.3.1. Analyses portant sur le
  niveau 1 Anatomique de la classification ATC
• 2.3.2. Analyses portant sur le
  niveau 2 groupe thérapeutique principal de la
  classification ATC
• 2.3.3. Analyses portant sur le
  niveau 3 sous-groupe thérapeutico-pharmacologiqu
  e de la classification ATC
• 2.3.4. Analyses portant sur le
  niveau 4 sous-groupe chimique thérapeutique -
  pharmacologique de la classification ATC
• 2.3.5. Analyses portant sur le
  niveau 5 dénomination commune internationale
  (DCI) de la classification ATC
• 2.4. Analyses graphiques
  tridimensionnelles des dépenses, des volumes et
  des coûts unitaires
• 2.4.1. Analyse graphique
  tridimensionnelle portant sur un panier de
  dénominations communes internationales
• 2.4.2. Analyse graphique
  tridimensionnelle portant sur une sélection à
  partir de la classification ATC
• 2.5. Analyses des dépenses de
  dispositifs médicaux implantables (DMI)
  remboursés en sus du GHS
• 2.5.1. Total des dépenses de DMI
  remboursées en sus du GHS au niveau établissement
• 2.5.2. Détail par DMI des dépenses
  remboursées en sus du GHS au niveau établissement
• 2.5.3. Classements des pôles sur
  leurs dépenses de DMI remboursées en sus du GHS
  
• 2.5.4. Classements des UF sur leurs
  dépenses de DMI remboursées en sus du GHS

Analyses illustrées par 10 études de cas en
seconde partie de diaporama
A titre indicatif, lextrait ci-dessus du
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• III. Démarche / livrables Loutil décisionnel
  Des possibilités dinvestigation extrêmement
  étendues
• 2.7. Analyses des achats rattachés au
  magasin Pharmacie
• 2.7.1. Classement par produits des
  achats rattachés au magasin Pharmacie, pour tous
  comptes budgétaires, dans l'ordre dégressif des
  montants
• 2.7.2. Montants totaux par comptes
  budgétaires des achats rattachés au magasin
  Pharmacie
• 2.7.3. Spécialités pharmaceutiques
  avec AMM
• 2.7.4. Spécialités pharmaceutiques
  remboursées en sus du GHS
• 2.7.5. Produits sanguins
• 2.7.6. Fluides et gaz médicaux
• 2.7.7. Produits de base
• 2.7.8. Autres produits
  pharmaceutiques
• 2.7.9. Ligatures et sondes
• 2.7.10. Petit matériel médical non
  stérile
• 2.7.11. Petit matériel médical à
  usage unique stérile
• 2.7.12. Pansements
• 2.7.13. Autres fournitures médicales
• 2.7.14. Produits diététiques
  Pharmacie
• 2.7.15. Alèzes Pharmacie

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des possibilités d'analyse offertes par
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Etudes de cas 1 - 2 - 3 - 4 -
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Cliquer sur les liens
Application pratique
Illustration par 10 études de cas empruntées à 5
missions précédentes Un CHU, un CH, un CHS, une
polyclinique MCO-PSY-SSR et un hôpital
départemental de SSR

• Analyse tridimensionnelle
• coûts unitaires
• dépenses
• volumes

33
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lévolution des dépenses de médicaments à
lhôpital !
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Etudes de cas 1 - 2 - 3 - 4 -
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Application pratiqueMédicaments et indications
AMM (cliquer)

•  Urgence hypertensive 
• Antibiotiques injectables coûteux
•  Cancer bronchique non à petites cellules 
•  Menaces daccouchement prématuré 
• Antibiotiques /  exacerbation BPCO 

• Antipsychotiques /  schizophrénie 
• Différentes formes dun antipsychotique /
   schizophrénie 
• Antidépresseurs /  épisode dépressif majeur 
• Médicaments  déboucheurs  (antiGP IIb/IIIa)
• Médicaments contre la  Démence 

• Analyse tridimensionnelle
• coûts unitaires
• dépenses
• volumes

34
Médicaments injectables dans lurgence
hypertensive - Services de réanimation
Etude de cas N1
(Extrait dune mission précédentepour un CHU)
Sommaire
Lantihypertenseur injectable B est un
médicament très ancien, génériqué depuis 2007.
Plus récent, lantihypertenseur A coûte 6 fois
plus cher !
Nétant plus promu par lindustriel qui le
fabrique, les médecins réanimateurs ont doucement
mais surement abandonné la prescription de B,
privilégiant A, passé de 24 à 61 du total des
unités consommées en lespace de 4 ans seulement
Une dérive des prescriptions responsable dune
inflation importante de ce poste de dépenses
initialement modeste (70 k en 2004), et dun
surcoût de 155.000 que lactivité devra
financer (médicaments inclus dans la T2A)
Pour autant, les recommandations disponibles sur
le traitement des poussées hypertensives de
ladulte, ne privilégient aucune des deux
molécules (Afssaps  05/2002 http//www.afssaps.
fr/var/afssaps_site/storage/original/application/c
50be66eacb48ae4e75c8d5de3d34a22.pdf)
35
Antibiotiques injectables coûteux - Services de
réanimation
Etude de cas N2
(Extrait dune mission précédentepour un CHU)
Le coût dun flacon ou dune ampoule injectable
dantibiotique varie de 1,50 pour E, toujours
la référence contre les souches de staphylocoques
dorés résistantes à la méthycilline (SARM).
Sommaire
à 63 lampoule pour D, un antibiotique de
deuxième recours, qui se refait une jeunesse
actuellement
Lantibiotique A, représente 49 de la dépense
sur ce poste de 6 antibiotiques injectables
coûteux utilisés dans les unités de réanimation
(médicale, chirurgicale, infectieuse) et présente
un coût unitaire de 13,30 (9 fois plus onéreux
que E)
Avec la générication en 2008 de lantibiotique
F, une céphalosporine de 3ème génération au
coût unitaire de 5,40 , ce qui la rend désormais
60 moins cher que A et B, une réelle
opportunité se présentait de dépenser moins.
Au total, rien ne semble justifier lévolution
constatée des pratiques. Quil sagisse du
recours moins fréquent aux antibiotiques B, E
et F, ou à contrario de lutilisation
croissante de A, C et D. Ces transferts de
prescription ont pour conséquence un surcoût
proche de 250.000 qui nest pas financé par une
augmentation de lactivité (Ces antibiotiques
sont tous inclus dans la T2A)
36
Médicaments anticancéreux dans le CBNPC -
Service Pneumologie
Etude de cas N3
(Extrait dune mission précédentepour un CHU)
I est un anticancéreux génériqué dont le coût a
été divisé par 15 entre 2004 et 2008. Nétant
plus promu par lindustrie du médicament, les
médecins oncologues sen sont rapidement
détournés
Sommaire
A, B et C, les 3 médicaments les plus
onéreux, représentaient à eux seuls 96 des
dépenses 2008 du service de pneumologie en
chimiothérapie dans le cancer du poumon non à
petites cellules (600 k)
Et 40 des chimiothérapies prescrites !
Pour autant, C présente une ASMR IV (modeste)
sur D en 1ère ligne dans le CBNPC B qui a
lindication en 1ère ligne ne fait pas mieux que
I dans la seule étude comparative disponible
(source Référentiel de bon usage INCa en
oncologie thoracique) Enfin, une AMM européenne
pour une indication en 1ère ligne a été accordée
à A en avril 2008 sur la base dune seule étude
de non infériorité avec B ASMR V, absence
damélioration sur B, daprès lavis de la
commission de la transparence 26/11/2008, et non
recommandé au remboursement par le NICE au
Royaume Uni. Mais naturellement, aucune étude
comparant directement A et I nest disponible
Bref, rien ne permet daffirmer que A, B et
C soient supérieurs à I dans le cancer
bronchique non à petites cellules, alors quils
coûtent de 2 à 11 fois plus !
CBNPC Cancer bronchique non à petites
cellules
37
Médicaments indiqués dans la menace
daccouchement prématuré
Etude de cas N4
(Extrait dune mission précédentepour un CH)
A est un antagoniste de locytocine qui a
obtenu une indication dans la menace
daccouchement prématuré Son coût unitaire
moyen est plus de 40 fois plus important que
celui de B, un progestatif utilisé dans cette
même indication
Sommaire
La dépense totale a été multipliée par 9 depuis
2006, passant de 3 k à 27 k
Les médecins gynécologues-obstétriciens ont opéré
un switch dans leurs prescriptions Le
progestatif qui représentait 2/3 des unités
prescrites, est tombé à 15 seulement en 2008,
pour revenir autour de 30 en 2009 .
Cependant, bien que lAMM européenne ait été
accordée à A sur la base dune étude
comparative avec un médicament appartenant à une
autre classe (celle des agonistes sélectifs béta
2 adrénergiques), il nexisterait pas détude
comparative directe entre A et B pour
lesquels aucun avis de la commission de la
transparence nest actuellement disponible
Autant dire que la supériorité de A sur B
reste à établir !
38
Etude de cas N5
Antibiothérapie dans lexacerbation de BPCO -
Service Cardiologie - Pneumologie
(Extrait dune mission précédentepour un CH)
I est une fluoroquinolone antipneumococcique
fortement promue par lindustriel qui la
commercialise Le comprimé dosé à 500mg coûte
2,31 et linjectable 21,54 La part de
linjectable est passée de 3 à 49 des doses
entre 2006 et 2009, doù un coût unitaire moyen
(11,64 ) pour cette spécialité 33 fois supérieur
à celui de lantibiotique B recommandé en 1ère
intention par lAfssaps dans lexacerbation de
BPCO avec au moins 1 facteur de risque
Sommaire
Les dépenses antibiotiques ont littéralement
explosé , passant de moins de 5 k à près de 18
k I en est manifestement le principal
responsable. En effet, bien que le nombre total
dunités consommées annuellement nait été
multiplié que par 3, la dépense générée est 13
fois plus importante en 2009 que 3 ans plus tôt !
La part de I dans les prescription a presque
doublé. Attention cette part de marché est
ici très nettement sous-estimée car cette
fluoroquinolone est utilisée à raison dune
injection par jour contre 3 à 6 unités pour les
antibiotiques A et B dont on remarquera au
passage lévolution en sens inverse (Report des
prescriptions de A sur B)
Pour autant sur la période, les recommandations
nont pas été modifiées, il ny a pas eu
démergence de germes plus résistants aux
antibiotiques utilisés auparavant, et le recours
10 fois plus fréquent à linjectable pour cette
fluoroquinolone semble difficilement justifiable
BPCO Broncho-pneumopathie chronique
obstructive
39
Antipsychotiques disposant dune AMM dans la
Schizophrénie
Etude de cas N6
(Extrait dune mission précédentepour un CHS)
Mis à part I et M, coûteux mais peu présents
dans les stratégies thérapeutiques du CHS, 4
antipsychotiques récents se détachent par leur
coût de traitement élevé A, C, D, B.
Celui-ci séchelonne à lhôpital entre 2,89 et
3,67 par UCD, contre 0,55 pour F,
lantipsychotique le plus prescrit (une
phénothiazine également utilisée comme sédatif),
et contre 0,08 à 0,32 pour les 7 dernières
molécules Donc un multiple de coûts compris
entre 7 et 46 ! En ville, les écarts de coûts
sont encore plus saisissants, car les
laboratoires ont bien entendu tout intérêt à ce
que les médicaments quils promeuvent soient
instaurés au décours dune hospitalisation D
le tout dernier antipsychotique introduit sur le
marché (2004), est proposé à 113,17 pour 4
semaines de traitement, que ce soit à 5, 10 ou 15
mg, en comprimés standards ou orodispersibles !
Sommaire
A, B, C, et D, les 4 médicaments les plus
onéreux, représentaient à eux seuls 74 des
dépenses 2008 en antipsychotiques (584 k sur 788
k)
Et 1/3 des unités prescrites !
Est-ce à dire que ces molécules plus récentes
donnent de meilleurs résultats dans la
schizophrénie ? Non à en croire les ASMR de
niveaux III (modeste), IV (mineure) ou V (absence
damélioration) qui leurs ont été accordées par
les experts de la commission de la transparence
40
Différentes présentations dun antipsychotique
indiqué dans la schizophrénie
Etude de cas N7
(Extrait dune mission précédentepour un CHS)
Lantipsychotique C, appartenant au sous-groupe
des benzamides , se présente en comprimés
dosés à 100 et 400 mg, pour lesquels il existe
des génériques depuis 2004, mais aussi en
solutions buvable et injectable, toutes deux non
génériquées La forme buvable est actuellement
3,2 fois plus coûteuse que le comprimé à 400 mg
et près de 2 fois plus onéreuse que le comprimé
à 100 mg Le prix des comprimés a été divisé par
deux sur la période.
Sommaire
Bien que la part du buvable dans le total des UCD
nait augmenté que de 2,3 à 10,
exprimée en dose de principe actif, cette part
fait plus que doubler, passant de 30 à 66.
Combiné à la différence de coût.
limpact sur la dépense a été de 40.000 euros,
soit une augmentation de 60 malgré la présence
de génériques !
Pour autant, lavantage dadministrer C sous
forme de gouttes buvables plutôt que de
comprimés, et qui mériterait dêtre documenté
compte tenu de cet impact financier, na rien
dévident. En effet, il nexiste pas dASMR
spécifique pour cette présentation A noter que
lors de son avis du 20 mars 2002, la commission
de la transparence signalait que plus de la
moitié des prescriptions de cet antipsychotique
se faisaient hors indication AMM Observons
enfin que lutilisation en ville des gouttes est
très marginale pour cette spécialité (1,2 des
doses en ville contre 66 au CHS)
41
Etude de cas N8
Antidépresseurs (dont ISRS) disposant dune AMM
dans lépisode dépressif majeur
(Extrait dune mission précédentepour un CHS)
Sommaire
M chef de file et ancien leader des ISRS fut
le premier à perdre son brevet (2001). Son coût
unitaire moyen au CHS nest plus que de 0,03
En revanche, B, dernier représentant de cette
classe arrivé sur le marché, vaut 12 fois plus
cher (0,38 ), et A et C, 2 autres
antidépresseurs lancés récemment, sont
respectivement 20 et 28 fois plus onéreux !
Alors que la plupart des antidépresseurs sont
aujourdhui génériqués (en particulier les ISRS),
la dépense totale du CHS a été propulsée de 25 à
37 k entre 2004 et 2009
Les deux derniers graphiques en bas à droite,
présentent respectivement lévolution des parts
de marché unitaires au CHS et en dénombrements de
patients en France (remboursement en ville par le
régime général) A lévidence les innovations
pénètrent plus vite à lhôpital. M,
antidépresseur ISRS le plus prescrit avant 2001,
est passé de 22 à 13 de parts de marché (PM) en
ville entre 2001 et 2008, et ne représente plus
que 3 de PM au CHS. Inversement, A, B et
C, les plus récents, ne possèdent
respectivement que 1,4, 8,7 et 13,3 de PM en
ville, contre 4,6, 13,6 et 23,5 au CHS Pour
autant, les avis de la commission de la
transparence nobjectivent aucune supériorité des
nouvelles molécules sur les anciennes
ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture
de la sérotonine
42
Médicaments déboucheurs antiGP IIb/IIIa et
inhibiteur direct de la thrombine
Etude de cas N9
(Extrait dune mission précédentepour une
polyclinique)
Compte-tenu de protocoles différents entre les
molécules, avec des doses initiales (bolus) et
dentretien (perfusion), ainsi que des durées
variables, la comparaison des coûts de traitement
a été faite sur la base des posologies maximales
pour un patient de 80 kg (Cf. tableau ci-dessous)
A et C sont les plus onéreux B et D
seraient de 2 à 3 fois moins chers
Sommaire
Bien que le volume de prescription (nbre dUCD)
ait baissé depuis 2004
..les dépenses suivent néanmoins une tendance
haussière !
Le choix de privilégier la stratégie
thérapeutique la plus onéreuse A au détriment
de B et D sest en effet affirmé au fil des
années
Il nest pas certain, et cela mérite réflexion,
que cette évolution inflationniste des pratiques
se fonde sur des bénéfices thérapeutiques
tangibles et scientifiquement démontrés Les avis
de la commission de la transparence datent de
1999, et chez les patients souffrant notamment
d'un angor instable et chez lesquels une
intervention coronarienne percutanée est
programmée, B et D n'apportent pas
d'amélioration du service médical rendu (ASMR V)
par rapport à A ! Les avis rendus par la même
commission en 2005 et 2009 pour C sont
identiques (ASMR V)
indiqués dans linfarctus du myocarde en
préventif (angor instable) ou curatif (pendant la
phase précoce), ou avant intervention
43
Médicaments contre la démence N06D (Niveau 3
classification ATC)
Etude de cas N10
(Extrait dune mission précédentepour un hôpital
départemental de SSR)
Pour comprendre les raisons de la baisse brutale
du coût unitaire du médicament E, il aura été
nécessaire de détailler lanalyse par
présentations Il apparaît alors clairement
quen 2009, la solution buvable dextrait de
Ginkgo Biloba (2,83 ) a été remplacée par le
comprimé (0,07 ) Mais une UCD ( 1 flacon) de
solution buvable équivaut à 30 comprimés dosés à
40 mg (flacon de 30 ml dune solution à 40 mg/ml)
La solution, rapportée en doses de principe
actif, était donc de 38 plus onéreuse que le
comprimé !
Sommaire
Globalement, les dépenses sont restées
relativement stables
car B, plus onéreux que A, C et D, a
décliné dans les prescriptions (sa part de marché
unitaire étant passée de 36 en 2004, à 14 en
2009)
La HAS a édité en 2009 une fiche de bon usage des
médicaments et une synthèse des recommandations
professionnelles pour le diagnostic et la prise
en charge de la maladie dAlzheimer E
(extrait de Ginkgo Biloba) nest pas recommandé,
alors quune étude importante portant sur plus de
3.000 personnes âgées vient de montrer son
absence deffet sur le déclin cognitif par
rapport au placebo (JAMA 12/2009)
Lamélioration du service médical rendu est
mineure (ASMR IV) pour les 4 autres molécules
Dont la maladie de Alzheimer
44
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Coordonnées - Mini-CV

• Au plaisir déchanger avec vous sur la démarche
  
• François PESTY
• Expert Conseil en pilotage médico-économique
  du médicament
• 01 30 45 03 59 / 06 88 89 53 51
• PS Nhésitez pas à me contacter, en particulier
  si vous répondez non aux 2 premières
  questions, et oui à la troisième
• Votre COMEDIMS ou linstance décisionnelle en
  matière de politique du médicament au sein de
  votre établissement, est-elle à votre goût
  suffisamment proactive sur la question du
  rapport coût / efficacité des stratégies
  thérapeutiques ?
• Votre logiciel de gestion économique et
  financière, vos outils décisionnels, vous
  permettent-il de réaliser ce type danalyse ?
• Vos données de consommation par médicament et
  par UF sur 5 ans (Coûts unitaires, nombres
  dunités, dépenses, des 4 dernières années
  exercice en cours) sont-elles extractibles de
  votre (vos) système(s) dinformation ?
• NB Les produits de santé représentent bien
  souvent le second poste de dépenses à lhôpital
  derrière les frais de personnel, mais devant les
  frais de personnels médicaux

45
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CV du Consultant
Sélection dexpériences
Profil
Consultant

• gt 25 ans d'expérience dans le domaine du
  médicament
• Paris XI Docteur en pharmacie (1982)
• ISG Institut Supérieur de Gestion (1984)
• EUA European University of America, San
  Francisco (1983)
• Ancien interne des hôpitaux de Paris (Concours
  1981)

• Parcours
• 4 ans dinternat à lAP-HP, 15 ans dans
  lindustrie du médicament, consultant chez ITG
  depuis juillet 2005
• Expertise
• Pilotage médico-économique Optimisation des
  approvisionnements et de la gestion des stocks
  pharmaceutiques à lhôpital Organisation,
  informatisation, automatisation du circuit du
  médicament à lhôpital et de la gestion de la
  pharmacie Accompagnement de caisses primaires
  dassurance maladie sur des campagnes de visites
  médicalisées sur le médicament Formation,
  gestion de projet, conduite du changement
• Sélection dexpériences Dans le domaine du
  circuit du médicament à lhôpital et
  de la pharmacie
• - Missions daudit et de conseil sur la gestion
  de la pharmacie et lorganisation du circuit du
  médicament Depuis novembre 2011, consultant
  senior et expert conseil sur le chantier ANAP
  Optimiser le circuit du médicament à lAP-HM
  avec Sopra Group (contrat performance) En 2009,
  2010, et 2011 deux CH et un CHS pour Factea
  Santé  En 2008, un CHU pour le CNEH. Cinq bases
  de données ont été construites à partir
  dextraction des données de consommation en
  produits de santé à loccasion de ces missions
  qui comportaient toutes un volet
  médico-économique
• - Pilotage médico-économique des produits de
  santé Construction de bases de données, état
  des lieux, proposition de pistes déconomie Une
  clinique et un SSR en 2009 Un CHG en 2010.
• Pour la Haute Autorité de Santé (HAS) En mai
  2008, animation dune journée de formation et de
  réflexion  Quelle cible dexigences
  fonctionnelles pour une certification des LAP
  hospitaliers ?  avec léquipe projet,
• Aide à la réflexion sur lamélioration de la
  couverture fonctionnelle des logiciels SHS
  France en 2006, le GMSIH en 2007, CEGI Santé en
  2008, ORACLE en 2010
• Site web dédié http//www.optimiz-sih-circ-med.f
  r/Pages/PILOTAGE.aspx

François PESTY est lauteur de  Lhôpital,
malade de ses médicaments . Gestions
Hospitalières, mai 2010 496323-330.