Incidence

1
Incidence

• 1ème cause dinfection nosocomiale en réanimation

Infections urinaires (18)
Infections respiratoires (47)
bactériémies (12)

autres (13)
EPIC Study (n10518) Vincent, JAMA 1995
Enquête hôpital propre (n18074) J Hosp Infect
2001
2
Incidence
7 pneumopathies / 1000 jours de ventilation
Hubmayr, ICM 2002
Pneumopathies/1000 j
ventilation NNIS,
Am J Infect Control 2002
3
Epidémiologie (EPIC study, 1995)

60
60
50
30
30
40
30
10
10
20
?
10
0
BGN
S. aureus
Staph.
Candida
Autres
Poly-
coag. nég.
sp.
microbien
4
Microbiologie

• 24 études, 1689 PAV
• Chastre J, AJRCCM 2002

5
Rôle de la durée VM et de lATB

• 135 VAP avec VM gt 48h
• Trouillet,
• AJRCCM 1998

6
Chez le traumatisé crânien
S. aureus 44
H. influenzae 31
S. pneumoniae 12
Entérobactéries 13
100 pneumopathies précoces
Sirvent et al, 2000
7
Physiopathologie

• Colonisation favorisée
• par la présence d'une sonde nasogastrique

8
Prevention of ventilator-associated pneumonia by
oral decontamination. Dennis et coll. Am J
Respir Crit Care Med, 164 382-388, 2001

• Etude prospective randomisée, en double aveugle
  contre placebo
• ? pas datb systémiques, ni dans la SNG
• ? 87 patients VA décontamination (genta coli
  vanco)
• ? 139 contrôles (placebo)
• Pneumopathies
• ? 10 groupe décontamination
• ? 31 groupe témoin (p 0,001)
• Mais pas de ? durée de la VA et la mortalité
• Bactéries de loropharynx ont un rôle dans la
  pathogénie des pneumopathies

9
A randomized study assessing the systematic
search for maxillary sinusitis in nasotracheally
mechanically ventilated patientsL. Holzapfel et
coll. Am J Respir Crit Care Med 1999, 158695-701

• ? Etude prospective randomisée sur 399 patients
• ? groupe contrôle
• pas de Dg systématique de sinusites
• ?  study group 
• 199 patients Dg et TT des sinusites selon un
  protocole défini
• 40 de sinusites maxillaires
• ? Resultats
• ? Incidence des pnp. noso. dans le study group
  34
• ? Incidence des pnp. noso. dans le groupe
  contrôle 47 (p 0,02)
• ? Mortalité à 2 mois (p 0,03)
• 36 dans le study group versus 46 dans le
  groupe contrôle

10
Driks, N Engl J Med, 1987Nosocomial pneumonia in
intubated patients given sucralfateas compared
with antiacids or histamine type 2 blockers
? Etude prospective randomisée 130 patients
ventilés sucralfate versus antiH2 ou
antiacides groupe comparable par l'âge, le
terrain et la gravité ? 2 x plus de pneumonies
dans le groupe anti H2 ? Plus grande
fréquence des infections à BGN dans le groupe
anti H2
11
Mahut, Intensive Care Med , 1992Prevention of
nosocomial pneumonia in intubated
patientsrespective role of mechanical
subglottic drainage and stress ulcer prophylaxis
? Etude prospective randomisée 145 patients
ventilés Groupe bénéficiant d'une aspiration
des sécrétions subglottiques incidence des
pneumonies 2 x plus basse délai de survenue de
la pneumonie plus grand Etude
microbiologique même germe le plus souvent
dans les sécrétions subglottiques dans la
trachée responsable de la pneumonie
12
Mahut, Intensive Care Med , 1992Prevention of
nosocomial pneumonia in intubated
patientsrespective role of mechanical
subglottic drainage and stress ulcer prophylaxis
13
Mortalité attribuable

• Analyse cumulée des études cas/témoin
• Mortalité PAV 33,9
• Mortalité témoin 28,1
• Soit mortalité attribuable de 3,8 avec un risque
  relatif à 1,1

Mortalité ()
14
Mortalité selon les bactéries

• Bacilles à Gram négatif non fermentants (P.
  aeruginosa, A. baumanii, S. maltophilia)

Mortalité ()
plt0,05


n52
n87
n78
15
Pneumopathies post opératoires
Données de la littérature restreintes Medline
Nosocomial pneumonia 1486 références
postoperative 88
références Contexte de réanimation Patients
ventilés Groupes inhomogènes
16
Particularités des pneumopathies postopératoires
Séjour hospitalier préopératoire
prolongé Hall Chest, 1991 36 séjour gt 4 jours
Garibaldi Am J Med, 1981

Incidence des pneumopathies ()
40
n 52
30
n 224
20
n 231
10
0
lt 1 jour
2-7 jours
gt 7 jours
17
Particularités des pneumopathies postopératoires
Incidence des pneumopathies ()
Classification ASA Garibaldi Am J Med, 1981
n 28
30
n 164
20
n 179
10
n 136
0
1
2
3
4
Classe ASA
Classe ASA 3 risque X 4,4 Delgado-Rodriguez
J Hosp Infect, 1997
18
Particularités des pneumopathies postopératoires
Chirurgie prolongée Garibaldi Am J Med, 1981
Incidence despneumopathies ()
50
n 115
40
30
20
n 199
n 203
10
0
lt 2 H
2-4 H
gt 4 H
Durée chirurgie
Durée de chirurgie gt 2 heures risque X 4
Delgado-Rodriguez J Hosp Infect, 1997
19
Particularités des pneumopathies postopératoires
Classification de Polk Classe ASA Index
NNIS Durée de l'intervention
Index NNIS Risque de pneumopathie RR 0 0,3
1,0 1 3,2 11,4 2 3,6 12,7 3 22,2 77,9
Delgado-Rodriguez M et al. J Hosp Infect, 1997
20
Incidence des infections pulmonaires post op.
Chirurgie générale Delgado-Rodriguez J Hosp
Infect, 1997 19 / 1483 1,3 Chirurgie
cardiaque Leal-Noval Crit Care Med, 2000 45 /
685 6,5 Kollef Chest, 1997 59 /
605 9,7 Chirurgie thoracique Duque Ann
Thorac Surg, 1997 32 / 605 5,3 Garibaldi
Am J Med, 1981 41 / 102 40 Chirurgie
digestive Hall Chest, 1991 28 /
1000 0,3 Ejlertsen Acta Chir Scand, 1989 5
/ 130 3,8 Garibaldi Am J Med, 1981 11 /
208 5 (sous M.) Garibaldi Am J Med, 1981
35 / 201 17 (sus M.) Richardson Ann Surg,
1982 41 / 143 29
21
Mortalité des pneumopathies postopératoires
Chirurgie cardiaque Leal-Noval Crit Care Med,
2000 51 Fagon JAMA, 1996 30 Kollef
Chest, 1997 24 Chirurgie
générale Fujita Am J Surg, 1995 45 Martin
Arch Surg, 1984 46 Singh Chest, 1998 28
Ephgrave Surgery, 1993 19 Chirurgie
abdominale septique Richardson Ann Surg, 1982
65
22

• Etude épidémiologique déclarative Eole
• - Pneumopathies post-opératoires et
  post-traumatiques
• - Durée 9 mois (Oct 97-Juin 98)
• 230 établissements CHU (66), CHG (72), Libéral
  (92)
• 837 observations de pneumopathies post op et
  post trauma
• - en réanimation (629)
• - ou en salle (208)

23
Pneumonies post op en France ? EOLE Study
Données démographiques
Veber B. ATS 1999
24
Eole Données démographiques
Délai moyen admission-diagnostic 5 4 jours
Montravers P. Crit Care Med 2002 30368-75
25
Microorganismes isolés
39 des patients avec un prélèvement
positif BGN 54 CG 41 H. influenzae 36 S.
aureus 52 E. coli 20 S. pneumoniae 19 K. E.
S. 16 streptocoques 17 P. aeruginosa 28
Autres 12
Dupont H. SFAR 1999
26

• Enquête Eole Résultats
• Antibiotique débuté le jour du diagnostic chez
  76 des patients
• Monothérapie 20 , 2 AB 53
• Dans le traitement initial
• ß-lactamines de réserve en monothérapie 5
• ß-lactamines de réserve aminosides 17

Montravers P. Crit Care Med 2002 30368-75
27
Durée moyenne de traitement 13 jours (7 bi
7monothérapie) Modifications des
traitements une fois 65 des cas deux fois
25 Simplification du traitement 26 Echec
clinique 33 Résultats bactériologiques 30
Traitement "confirmé" ß-lactamine de réserve
en monothérapie 17 des cas ß-lactamines de
réserve aminosides 13 des cas
Montravers P. Crit Care Med 2002 30368-75
28
Facteurs prédictifs de décès
Facteurs de risque RR 95IC P ASA
3 4,3 2,2-8,4 lt0,0001 Délai Pneumonie/Chir gt
3 J 2,6 1,4-5,1 0,008 Hypotension (PAS
80 mmHg) 2,6 1,4-4,9 0,003 AB initiale
inappropriée 1,4 0,7-2,6 0,22
Groupe microbiologiquement prouvé
N322
Dupont H. Intensive Care Med 200329179-88
29
Groupe microbiologiquement prouvé Patients
ventilés (n257)
Hazard-ratio1.2, 95CI.6-2.1, p0.63
Dupont H. Intensive Care Med 200329179-88
30
Diagnostic des pneumopathies nosocomiales
? diagnostic clinique est difficile Les
signes cliniques biologiques
radiologiques ? manquent de spécificité et de
sensibilité
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
Diagnostic

• Chez un patient intubé et ventilé

Association des signes cliniques radiologiques b
iologiques
30 de faux positifs et de faux négatifs
nécessité d'identifier le ou les
micro-organismes responsables
34
Diagnostic endoscopie bronchique
35
Diagnostic brossage bronchique protégé
Brosse non sortie Bouchon en place
Brosse téléscopique protégée
Brosse sortie bouchon de polyéthylène ayant
sauté
36
Invasive and non invasive stratégies for
management of suspected ventilator-associated
pneumonia. A randomized trial. Fagon JY et coll.
Ann Intern Med, 132 621-30, 2001

• ? Etude randomisée, multicentrique
• ? stratégie clinique (aspiration trachéale et
  cultures non quantitatives)
• ? stratégie invasive
• ? BTP (ED cultures quantitatives) ou BAL
• 413 patients suspects de VAP
• ? Mortalité
• ? à J14 16 groupe S.I. versus 26 groupe
  S.C. (p 0,02)
• ? OR à J28 1,54 (p 0,01)
• ? SOF score ? à J3 et J7 et utilisation datb ?
  dans le groupe S.I.

37
Infections pulmonaires post-opératoires Infections
chez les malades non ventilés
?
Lanesthésiste réanimateur pour sa pratique
quotidienne doit procéder par assimilation avec
les infections nosocomiales tout-venant
38
Examens directs

• Nécessaire pour guider l'antibiothérapie initiale
• ? Aspiration Bronchique
• ? Spécificité trés médiocre
• BTP
• ? sensibilité mauvaise
• PBDP
• ? se et sp de lordre de 80
• ? LBA avec compte des cellules infectées
• ? Le seul examen direct réellement validé
• Chastre J. Am J med 1988
• Veber B. Crit care med 2000

39
Rôle de lantibiothérapie initiale
ATB adaptée
ATB inadaptée
Kollef (95)
Alvarez-lerma (96)
Luna (97)
Rello (97)
Sanchez-nieto (98)
Ruiz (2000)
Dupont (2001)
Dupont (2003)
Combinées
0.1
1
10
Odds ratio Mortalité

• Mortalité ATB inadaptée/adaptée 45,9 vs 28,3
• Odds ratio 2,2 IC95 1,3-3,5, P 0,001

40
Durée de traitement
Chastre, Jama 2003
41
Prévention Hygiène bucco-dentaire
Fréquence des pneumopathies
Soins standards Chlorhexidine P
De Riso Chest 1996 24/180 8/173 0.01
Fourrier ICM 2000 11/47 2/39 0.02
42
Prévention

• Patient
• légèrement sédaté,
• en position demi-assise

43
Pulmonary aspiration of gastric contents in
patients receiving M.V. The effect of
bodyposition. Torres et coll, Annals of Internal
med. 116 540-543, 1993
44
Position demi-assise

• 86 patients randomisés

Seul facteur indépendant PAV position allongée
(OR5,7 - IC95 1,1-39,9) Souvent sous-utilisée
en pratique
Drakulovic, Lancet 1999
45
(No Transcript)
46
Stratégie ventilatoire

• Fréquence des pneumopathies

Ventilation conventionnelle Ventilation non invasive P
Brochard NEJM 95 7/42 2/43 0.09
Antonelli NEJM 98 8/32 1/32 0.03
Nava Ann Intern Med 98 7/25 0/25 0.01
47
Continuous Aspiration of Subglottic Secretions
(CASS)
48
Aspirations sous-glottiques
Proportion de PAV
(n145)
(n153)
(n343)
(n150)

• 4 études randomisées 18 PAV groupe standard vs
  8,9 dans le groupe aspiration sous glottique
  (p0,0002)

49
(No Transcript)
50
Early Perc Trach Outcomes
Rumbak MJ et al. Crit Care Med 2004 Vol. 32 No. 8
Outcome Measurement Early Tracheotomy (n 60) Prolonged Translaryngeal Intubation (n 60)
Died () 19 (31.7) 37 (61.7) a
Pneumonia () 3 (5) 15 (25) a
Days in ICU sd 4.8 1.4 16.2 3.8 b
Days mechanically ventilated sd 7.6 4.0 17.4 5.3 b
Days sedated sd 3.2 0.4 14.1 2.9 b
Days on high-dose pressors 3.5 4 3.0 4.5
a p lt .005b p lt .001. There was a significant
difference between the early tracheotomy groups
and the prolonged translaryngeal intubation group
in outcome measures. Some patients were sent to a
step-down while still on mechanical ventilation.
51
Prévention
Manipulation de la sonde
d'aspiration avec une compresse stérile
52
Alcohol-based solutions may be better than
handwashing

• Efficacy of handrubbing with alcohol based
  solution versus standard handwashing with
  antiseptic soap randomised clinical trial. BMJ.
  2002 Aug 17325(7360)362

Median reduction in contamination
53
Autres

• Humidificateur chauffant vs filtre
• 6 études comparant humidificateur chauffant et
  filtre avec 1052 patients inclus
• 20 PAV groupe H. chauffant vs 14 groupe filtre
  (p0,01).Cook, JAMA 1998 Collard, Ann Int Med
  2003)
• Filtre préférables Hubmayr, ICM 2002
• Aspirations trachéales
• 3 études comparant un système daspiration
  trachéale clos vs un système standard avec 223
  patients inclus
• 26 de PAV avec le système clos vs 33 avec le
  système standard (NS)
• Ne peut donc pas être recommandé Hubmayr, ICM
  2002 Collard, Ann Int Med 2003

54
Autres

• Changement circuit ventilateur
• 4 études. Aucune différence dincidence de PAV en
  fonction de la fréquence du changement du
  circuit.
• En pratique, changement pas plus dune fois par
  semaine recommandé (Stam, Am J Infect Control
  1998 - Collard, Ann Int Med 2003)
• Chirurgie
• Arrêt du tabagisme
• Prévention de linhalation
• Traitement de la douleur
• Kinésithérapie respiratoire
• Nutrition entérale précoce
• Ventilation non invasive post-extubation

55
Conclusions

• Première cause dinfection nosocomiale, mortalité
  élevée
• Physiopathologie mieux connue
• Diagnostic clinique difficile
• Diagnostic microbiologique par une technique
  quantitative invasive nécessaire pour confirmer
  le diagnostic et adapter le traitement
• Durée du traitement raccourcie
• La position 1/2 assise est la seule méthode de
  prévention universellement reconnue