ISOLEMENT DES PATIENTS PORTEURS DE BACTERIES MULTIRESISTANTES : POUR

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ISOLEMENT DES PATIENTS PORTEURS DE BACTERIES
MULTIRESISTANTES POUR

• Dr Jean-Christophe LUCET
• Unité dHygiène et de Lutte contre lInfection
  Nosocomiale
• GH Bichat - Claude Bernard, Paris

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LES PRECAUTIONS DISOLEMENT

• 100 recommandations pour la surveillance et la
  prévention des infections nosocomiales, 1999
• Précautions "standard" ou générales pour tout
  patient
• Précautions particulières
• - transmission aérienne (tuberculose)
• - transmission gouttelettes (méningocoque, ..)
• - transmission par contact (BMR, C. difficile,
  )

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JUSTIFICATION DE MESURES DISOLEMENT CIBLE

• Cinq questions
• Les patients porteurs de BMR justifient-ils des
  précautions particulières ?
• Quelles sont les différences entre précautions
  standard et précautions contact ?
• Les mesures disolement ciblées sont-elles
  efficaces ?
• Lidentification et la signalisation des porteurs
  sont-ils utiles pour le contrôle des épidémies à
  BMR ?
• Lidentification et la signalisation des porteurs
  sont-ils rentables pour le contrôle des épidémies
  à BMR ?

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IMPACT DE LA MULTIRESISTANCE

• Morbidité des infections à BMR
• Analyse complexe (terrain sous-jacent, date de
  survenue des infections, problèmes dappariement,
  )
• Augmentation des durées de séjour, IN à BMR (vs
  bactéries sensibles)
• - septicémie à entérocoque V-R (Shay, 1995)
  3.5 j.
• - pneumopathie à P. aer. et Ab (Fagon, 1993)
  14 j.
• - pneumopathie à espèces  R  (Kollef, 1995)
  14 j.
• - septicémie à SARM (Marty, 1993) 8 j.
• - septicémie à SARM (Harbarth, 1998) 7 j.
• - septicémie à SARM (Abramson, 1999) 8 j.
• - infection grave à SARM (Wakefield, 1988) 8
  j.

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IMPACT DE LA MULTIRESISTANCE
S. aureus en réanimation, AP-HP
Département de Microbiologie, AP-HP
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RISQUES DE LA MULTIRESISTANCE

• Impact des BMR
• Morbidité - Mortalité - coûts des infections à
  BMR
• Impact sur le taux des infections nosocomiales
• Pression de sélection des antibiotiques à large
  spectre
• - sur les BMR traitées
• - sur les autres espèces
• Risque de diffusion extrahospitalière des BMR

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JUSTIFICATION DE MESURES DISOLEMENT CIBLE

• Cinq questions
• Les patients porteurs de BMR justifient-ils des
  précautions particulières ?
• Quelles sont les différences entre précautions
  standard et précautions contact ?
• Les mesures disolement ciblées sont-elles
  efficaces ?
• Lidentification et la signalisation des porteurs
  sont-ils utiles pour le contrôle des épidémies à
  BMR ?
• Lidentification et la signalisation des porteurs
  sont-ils rentables pour le contrôle des épidémies
  à BMR ?

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ISOLEMENT DES PATIENTS PORTEURS DE BMR

• Recommandations
•  Chambre individuelle, regroupement
• VA HICPAC HIS/BSAC
  CTIN
• (SARM, 1993) (ERV, 1996) (SARM, 1998) (SARM,
  BLSE 1999)
• Gants - Mat. Contam. - Toujours - Mat. Contam. -
  Mat. Contam.
• Tablier - Tout contact - Contact large - Tout
  contact - Contact large
• - Pt Env. - Pt Env. - Patient - Patient
• LdM - Après - Après - Avant après - Après
• - Sd ou SAS - SAS - SAS - SAS ou SHA
• - Pt Env. - Pt Env. - Pt Env. -
  Patient
• Masque - Aérosols/proj. - Non - Aérosols -
  Dissémin./proj.

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JUSTIFICATION DE MESURES DISOLEMENT CIBLE

• Isolement standard, isolement de contact
• Particularités de lisolement de contact
• chambre individuelle
• précautions  renforcées , ciblées pour les
  patients porteurs
• mesures associées identification, signalisation
  et parfois décontamination des porteurs

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JUSTIFICATION DE MESURES DISOLEMENT CIBLE

• Cinq questions
• Les patients porteurs de BMR justifient-ils des
  précautions particulières ?
• Quelles sont les différences entre précautions
  standard et précautions contact ?
• Les mesures disolement ciblées sont-elles
  efficaces ?
• Lidentification et la signalisation des porteurs
  sont-ils utiles pour le contrôle des épidémies à
  BMR ?
• Lidentification et la signalisation des porteurs
  sont-ils rentables pour le contrôle des épidémies
  à BMR ?

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JUSTIFICATION DE MESURES DISOLEMENT CIBLE

• Efficacité de mesures disolement ciblé
• Les épidémies à BMR manuportées nont
  généralement pu être contrôlées que par des
  précautions disolement renforcées
• Mais elles ne seraient peut-être pas survenues si
  les précautions standard avaient été respectées

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PROGRAMME DAMELIORATION DE LHYGIENE DES MAINS
Implantation des solutions hydro-alcooliques
Pittet et coll., Lancet 2000
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PRECAUTIONS DISOLEMENT GANTS
300
Mains non gantées
200
Nb colonies bactériennes
100
Mains gantées
Durée du soin (min)
8
16
0
4
12
D après Pittet et coll, Arch Intern Med 1999,
159 821-6
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PRECAUTIONS DISOLEMENT

• Port du tablier en réanimation, ERV
• Gants tab. Gants
• Entérocoque résistant à la vancomycine
• - Prévalence à ladmission () 16.1 14.8
• - Acquisition () 25.8 23.9
• - Délai dacquisition (jours) 8.0 7.1
• Observance du
• - port de gants avant () 84.1 70.4
• - port de tabliers avant () 76.5 NA
• - lavage des mains après () 58.2 40.8
• Slaughter et al., Ann Intern Med, 1996

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JUSTIFICATION DE MESURES DISOLEMENT CIBLE

• Efficacité de mesures disolement ciblé
• Evaluation difficile
• - BMR en cause,
• - ratio patients/infirmière,
• - nombre de patients à isoler
• - charge en soins,
• - respect des règles dhygiène de base
• - mobilisation du personnel
• - pourcentage de cas importés
• - utilisation des antibiotiques
• Risque de transmission de BMR à partir dun
  porteur non isolé (vs isolé)
• - SARM x 16 (Jernigan et al., Am J Epidemiol,
  1996)
• - ERV x 4 (Austin et al., PNAS, 1999)

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EFFICACITE DE MESURES DISOLEMENT CIBLE

• Epidémie à ERV
• 41 cas dERV vanB détectés en 7 semaines
  (surveillance hebdomadaire du portage rectal),
• Appariés à 80 témoins (même unité, dépistage
  négatif)
• Score dexposition à un patient ERV (proximité
  durée dexposition)
• Risque dacquisition dERV (analyse
  multivariée)
• OR IC95 P
• - traumatisme majeur 8.06 1.23-52.8 0.03
• - traitement par métronidazole 2.63 0.88-7.84 0.
  08
• - nombre de diagnostics 1.07 0.95-1.21 0.25
• - proximité dun porteur VanB non
  isolé 1.81 1.14-2.86 0.012
• Byers et coll., Infect Control Hosp Epidemiol,
  2001

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EFFET DES STRATEGIES DISOLEMENT CIBLE
SARM en réanimation médicale, hôpital H. Mondor
Girou et al., Clin Infect Dis 1998
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EFFET DES STRATEGIES DISOLEMENT CIBLE
Evolution des SARM à lAP-HP (souches
 cliniques )
Département de Microbiologie de l AP-HP
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JUSTIFICATION DE MESURES DISOLEMENT CIBLE

• Cinq questions
• Les patients porteurs de BMR justifient-ils des
  précautions particulières ?
• Quelles sont les différences entre précautions
  standard et précautions contact ?
• Les mesures disolement ciblées sont-elles
  efficaces ?
• Lidentification et la signalisation des porteurs
  sont-ils utiles pour le contrôle des épidémies à
  BMR ?
• Lidentification et la signalisation des porteurs
  sont-ils rentables pour le contrôle des épidémies
  à BMR ?

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DEPISTAGE DE SARM A LADMISSION EN REANIMATION

• Enquête multicentrique, 6 mois, 14 services de
  réanimation
• Dépistage nasal et cutané à ladmission en
  réanimation
• Recherche systématique des facteurs associés au
  portage de SARM
• Taux de portage à ladmission 6.9 (162/2347)
• Caractéristiques du portage
• - portage connu auparavant 61/162 (37.7)
• - prélèvement clinique positif ( dépistage )
  13/162 (8.0)
• - dépistage (nez et/ou peau) positif isolé
  88/162 (54.3)

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EFFET DES STRATEGIES DISOLEMENT CIBLE

• Impact de la signalisation sur lobservance de
  l hygiène des mains
• Hygiène des mains, toutes occasions, réanimation
  (Girou et coll., SRLF 2000)
• Tous patients BMR
• avant SHA 52 51
• après SHA 58 64
• Lavage des mains après contact, réanimation
  (Lucet et coll., CID 1999)
• BMR - BMR
• Janvier 1993 46.2 79.2
• Juin 1994 78.6 93.5

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JUSTIFICATION DE MESURES DISOLEMENT CIBLE

• Cinq questions
• Les patients porteurs de BMR justifient-ils des
  précautions particulières ?
• Quelles sont les différences entre précautions
  standard et précautions contact ?
• Les mesures disolement ciblées sont-elles
  efficaces ?
• Lidentification et la signalisation des porteurs
  sont-ils utiles pour le contrôle des épidémies à
  BMR ?
• Lidentification et la signalisation des porteurs
  sont-ils rentables pour le contrôle des épidémies
  à BMR ?

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JUSTIFICATION DE MESURES DISOLEMENT CIBLE

• Coût - efficacité de la stratégie en réanimation
• Trois études Jernigan, 1995 Papia, 1999
  Chaix, 1999
• Evaluation des coûts difficile
• - choix des patients contrôles
• - hypothèses sur le nombre de transmissions et
  dinfections à SARM évitées par lisolement
• - mesure des coûts de lisolement, et dune
  infection à SARM
• Les 3 études
• - sont cohérentes entre elles (coût de la
  stratégie et dune
• infection à SARM)
• - concluent à la rentabilité de lisolement

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ISOLEMENT DES PORTEURS DE SARM EN REANIMATION

• Alors, isolement ciblé ou précautions standard ?
• Les précautions standard sont insuffisamment
  respectées
• Quels obstacles aux précautions de contact,
  ciblées ?
• Nécessité dun dépistage associé (cas importés,
  portage préalable à la colonisation/infection)
• Charge de travail, mais importance discutée
• Isolement ciblé, et amélioration des précautions
  standard ?
• Les taux de BMR à diffusion manuportée
  constituent un des marqueurs du niveau dhygiène
  dans un service
• Une action ciblée sur les BMR permet dinitier
  une politique de prévention de lIN
• La signalisation participe probablement à
  améliorer lobservance
• Les précautions ciblées doivent être revues, et
  lutilisation des solutions hydro-alcooliques
  généralisée