Infection nosocomiale

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Infection nosocomiale
Dr Claudine FEBVRE Avril 2005
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Infection nosocomiale
Du grec nosos maladie et komein soigner
maladie des soins, maladie des hôpitaux
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Une infection est dite nosocomiale si elle
apparaît au cours ou à la suite dune
hospitalisation et si elle était absente à
ladmission à lhôpital. Ce critère est
applicable à toute infection.
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Lorsque la situation précise à ladmission nest
pas connue, un délai dau moins 48 heures après
ladmission (ou un délai supérieur à la période
dincubation, lorsque celle-ci est connue), est
communément accepté pour distinguer une infection
dacquisition nosocomiale dune infection
communautaire
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Pour les infections du site opératoire (ISO), on
considère comme nosocomiale, les infections
survenues dans les 30 jours suivant
lintervention ou, sil y a mise en place dune
prothèse ou dun implant dans lannée qui suit
lintervention.
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Historique
Depuis quelques années, les usagers de notre
système de soins ont découvert le risque
nosocomial comme sil était dapparition récente
ou le signe dune dégradation du système
hospitalier.   En fait, cest faux et le meilleur
exemple est celui des infections du site
opératoire (ISO)  sous Ambroise Paré, la grande
majorité des opérés mourraient dinfection
nosocomiale (quil a diminuées par une technique
de pansement)  Actuellement, linfection ne
complique plus que 0.15 des prothèses de
hanche.
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Les premières connaissances des infections
hospitalières datent de 2 000 ans avant Jésus
Christ  à cette date, il existe déjà des
hôpitaux en Inde, Égypte, Palestine, Grèce, dans
lesquels, les règles dhygiène sont basées sur
des concepts religieux et des rites de pureté,
avec un haut niveau dexigence. Chez les juifs
avant Jésus Christ, on appliquait dans les petits
hôpitaux les principes du 3 livre de lAncien
Testament, en particulier, la notion disolement
 des sujets infectés .
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Depuis les années 1950, les infections
nosocomiales sont de plus en plus étudiées donc
mieux connues. Leur prévention sest organisée
dans les pays anglo-saxons notamment aux USA et
au Royaume-Uni. 
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Les Étapes de la lutte en France
En France, la première étape est le premier
colloque européen sur lhospitalisme en 1966, qui
a constitué le point de départ dune réflexion
qui mettra plus de 20 ans à entrer dans la
réalité avec la publication du décret du 8 mai
1988 qui crée les CLIN, instance officielle de
létablissement de santé chargée de
lorganisation de la lutte contre les IN.
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Les Étapes de la lutte en France
Le rôle, les missions et le fonctionnement des
CLIN sont précisés par les circulaires du 13
octobre 1988 et du 19 avril 1995.   La loi du 1
juillet 1998 introduit lobligation pour tous les
établissements de santé publics et privés,
dorganiser en leur sein la lutte contre les
IN. Le rôle des CLIN consiste à organiser,
planifier et animer la lutte contre les IN dans
létablissement.
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• Il définit la politique que les hygiénistes,
  léquipe opérationnelle dhygiène et lensemble
  des personnels médicaux, paramédicaux et
  techniques des services mettront en application. 
• A noter que dans la loi de juillet 1998 figure
  linformation des usagers par 
• la participation de représentants des usagers à
  une séance du CLIN
• linclusion dune information spécifique dans le
  livret daccueil des personnes hospitalisées.

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Surveillance nationale
R A I S I N
Réseau dAlerte dInvestigation et de
Surveillance des Infections Nosocomiales. (en
partenariat avec lInstitut de veille sanitaire
InVS)
C C L I N
Centre de Coordination de Lutte contre les
Infections Nosocomiales
C L I N
Comité de Lutte contre les Infections
Nosocomiales
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C T I N
Comité Technique National des Infections
Nosocomiales
Constitué en 2001 afin dharmoniser au plan
national la méthodologie de recueil des données
et de coordonner les actions des CCLIN en matière
dinfections nosocomiales
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• Les thèmes de surveillance définis par le CTIN
  font lobjet de méthodologies standardisées
  nationales.
• - Les infections post-opératoires.
• - Les BMR Bactérie Multi Résistante (bactérie
  sensible à un petit nombre dantibiotique).
• - Les bactériémies nosocomiales.
• - Les AES (accident dexposition au sang) des
  personnels de santé.
• - Les infections nosocomiales en réanimation

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Enquête nationale de prévalence 2001,1 jour
donné
1533 établissements de soins (publics et privés)
portant sur 305 656 patients hospitalisés
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Résultats 
Prévalence des infections nosocomiales
7.6 Similaire aux autres pays européens (taux
compris entre 3.6 et 9.9) - On note un taux
élevé de BMR, notamment de SAMR (Staphylocoque
aureus résistant à la méticilline) Taux de 33
44 Grèce 44 Italie 38 Espagne
23 Pays nordiques lt5 - 1 patient sur 6
recevait des antibiotiques le jour de lenquête.
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SAMRA MONTBELIARD (Staphylocoque aureus
résistant à la méticilline)
2001 28
2002 33.5
2003 26
2004 21.5
Moyenne nationale 33 44
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Impact économique des INEtude de Lepoutre en
1995
Les IN représentent 2 à 4 des journées
dhospitalisation, soit 1.5 à 3.7 millions de
journées en 1994.  La prolongation de durée de
séjour est de 7 jours et le surcroût par
infection sélève entre 3 900 et 9100 F, soit un
coût total de 2 à 5 milliards de francs.  Selon
cette étude, le nombre de décès imputable aux IN.
sélève à 10 000 / an.
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Dans la genèse de l'infection nosocomiale
intervient
- un agent infectieux présent dans un réservoir
(endogène ou exogène),- la transmission de cet
agent à un hôte,- et les capacités de défense de
l'hôte vis-à-vis de l'agent pathogène
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DES FACTEURS FAVORISANTS
Les infections nosocomiales trouvent, à
l'hôpital, de nombreux alliés favorisant leur
développement. Ce sont tous les éléments pouvant
affaiblir les capacités de défenses naturelles de
l'organisme vis-à-vis d'un agent pathogène. Les
affections intercurrentes et la nature des actes
médicaux administrés sont les principaux facteurs
pouvant altérer la capacité d'un organisme à se
défendre.
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Chirurgie, cathéters, drains...Chimiothérapies,
RadiothérapiesEndoscopies, IntubationsSondes
urinaires Infections cutanéesTraumatismesBrûlur
es...
AntibiotiquesAntiseptiques à spectre étroit
IN
Stéroïdes, Chimiothérapie Immunosuppresseurs Dén
utrition Lymphome...
Chimiothérapie, Dialyses, Stéroldes Diabète,
Néoplasie Insuffisance, rénale et hépatique
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• 1- Transmission croisée ou exogène en grande
  partie évitable si la qualité des soins est
  adaptée
• A partir dun réservoir de germes constitué par
  une proportion élevée de bactéries multi
  résistantes, les micro organismes sont manuportes
  au cours des soins (mains sales) ou par des
  instruments ou des dispositifs médicaux présents
  dans lenvironnement du malade.
• 2 autres voies plus rares existent 
• A la transmission par voie aérienne à partir
  dun réservoir humain (tuberculose)
• B et la transmission à partir de réservoirs
  situés dans lenvironnement ou lair
  (Legionellose,  Aspergillose)

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2 -La flore endogène est à lorigine de la
plupart des infections. Des sites normalement
stériles sont contaminés par la flore du patient
à la faveur dune rupture des moyens de défense
Ce risque dinfection endogène (par exemple une
pneumopathie chez un malade en réanimation
ventilé artificiellement) paraît difficilement
évitable, le côté de plus en plus invasif et
audacieux voire téméraire de la médecine moderne
aura même tendance à laugmenter
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Lutte contre les IN

• La France est un des pays développés où les
  prévalences des germes résistants sont les plus
  élevés
• Cette situation épidémique est liée à 2
  facteurs 
• la pression de sélection, cest-à-dire, la
  quantité dantibiotiques prescrits dans une
  population donnée
• la diffusion épidémique des souches résistantes
  (diffusion clonale)

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Pression de sélection

• Depuis 50 ans, on note que les bactéries
  développent des nouveaux mécanismes de résistance
  et sadaptent parfaitement à tous les nouveaux
  antibiotiques.
• Laction des antibiotiques sur les flores
  commensales entraîne la disparition des espèces
  sensibles et la sélection des bactéries
  résistantes présentes à létat normal en très
  faible quantité.
• Quant on cesse dutiliser un antibiotique, le
  nombre de bactéries résistantes à lantibiotique
  diminue.
• La pression de sélection concerne autant les
  patients soignés par la médecine de ville que
  ceux traités dans les établissements hospitaliers.

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Diffusion clonale
Elle se fait essentiellement par manuportage.  La
durée de portage des BMR peut être longue, 2 ans
pour 1 SAMR et 6 mois pour les EBLSE. Ces 2 types
de bactéries étant des indicateurs de qualité
permettant dévaluer la maîtrise de la diffusion
des BMR.   ? Programme de lutte  ? Identifier les
réservoirs par la surveillance des BMR.  ? Mettre
en place des barrières à la diffusion 
isolement, décontamination, hygiène des mains,
protocoles de soins, choix des antiseptiques,
hygiène de lenvironnement  ? Diminuer la
pression de sélection (en collaboration avec le
comité du médicament), en pratiquant le bon usage
des antibiotiques .
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Conclusion
La lutte contre les IN est un élément fondamental
de la politique damélioration de la sécurité et
de la qualité des soins de tout établissement de
santé. Toutes les études réalisées en France dans
le cadre des réseaux de surveillance montrent que
les taux dIN sont en diminution. Jamais la lutte
na été aussi intense quaujourdhui mais, ces
diminutions sont souvent modestes. Il paraît
nécessaire de différencier les infections
nosocomiales évitables dont lincidence devrait
tendre vers zéro comme lISO chez un malade à
faible risque (âge raisonnable, chirurgie courte
et programmée, sans pathologie associée) des
infections  endogènes  liées à la gravité de la
maladie sous-jacente dont lincidence ne pourra
jamais être amenée à zéro voire augmentera.
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MERCI