ESTENOSIS P

1
ESTENOSIS PÍLORO-DUODENAL POR ÚLCERA PÉPTICA
Dr. Ibrain Rodríguez Rodríguez Prof. Consultante
de Cirugía
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• INTRODUCCION
• La cirugía electiva en la úlcera péptica ha
  disminuido en las últimas tres décadas debido
  esencialmente a la eficacia de las drogas anti-
  secretoras y a la terapia anti-Helicobacter
  pylori.
• También, la cirugía de urgencia para la úlcera
  sangrante se ha reducido como consecuencia del
  uso frecuente de la moderna endoscopia
  terapéutica.

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• Sin embargo, las complicaciones por
• perforación aguda y por estenosis continúan
• exigiendo casi siempre una solución
• quirúrgica.

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Estenosis duodenal por úlcera péptica
Frecuencia 6-8 Localización Bulbo
------------ 90 -Alejada del píloro 90
-Yuxtapilórica 10
Postbulbar----------10 Forma de
presentación Aguda Crónica
5

• Según compromiso de la motilidad
• Compensada
• Subcompesada
• Descompensada
• Según diámetro de la estenosis
• Moderada 10-15 mm
• Severa lt10 mm
• Mascada lt5 mm

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SÍNTOMAS CLÍNICOS

• Dolor postpandrial epigástrico
• Nauseas y vómitos
• Saciedad precoz
• Plenitud epigástrica
• Indigestión
• Anorexia

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SIGNOS CLÍNICOS

• Malnutrición
• Deshidratación
• Estómago dilatado (masa timpánica en epigastrio o
  en cuadrante superior izquierdo)
• Ondas peristálticas visibles en epigastrio

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Estudios de laboratorio
• Hemograma completo
• Proteínas
• Ionograma y Gasometría
• Test para Helicobacter pylori

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Estudios imagenológicos
• Radiografía de abdomen simple
• Estudio contrastado G I superior
• TAC con contraste oral

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Procedimientos diagnósticos
• Endoscopia digestiva superior con biopsia
• Test con solución de cloruro de sodio
• Estudio del vaciamiento gástrico con radionúclidos

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TRATAMIENTO MÉDICO

• Si la causa de la obstrucción es la inflamación
  aguda y el edema
• Aspiración nasogástrica
• Hidratación parenteral
• Drogas antisecretoras
• Tratamiento de la infección por H. pylori
• En pacientes con severa malnutrición
• Yeyunostomía percutánea (nutrición enteral)
• Nutrición parenteral total (NPT)

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Pacientes con estenosis cicatrizal subcompensada
  o descompensada
• Pacientes en los que el tratamiento médico
  realizado durante un período de tiempo razonable
  falla para aliviar la obstrucción
• Pacientes en los que se ha intentado la
  dilatación endoscópica sin resultados

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• MÉTODOS ALTERNATIVOS (tradicionales)
• Gastrectomía Subtotal
• Vagotomía Troncular con Antrectomia
• Vagotomía Troncular con Piloroplastia
• Vagotomía Troncular con Gastroyeyunostomia
• Vagotomía Selectiva con Resección o Derivación
• COMPLICACIONES TARDIAS 20-30
• (dumping, diarreas, gastritis por reflujo D-G)

14
A, B, Vagotomia Troncular con Antrectomia y
anastomosis Billroth I en la estenosis péptica
píloro-duodenal.
15
A, B, Técnica quirúrguica de la
gastroyeyunostomia en la estenosis péptica
píloro-duodenal.
16
EMPLEO DE LA VAS EN LA ESTENOSIS

• Aunque la necesidad de una reconstrucción
  pilórica o una derivación teóricamente podría
  negar algunas ventajas de la VAS sobre otras
  opciones, la preservación de la inervación
  antro-pilórica puede mantener un vaciamiento
  gástrico controlado y minimizar el reflujo
  duodenogástrico de la bilis

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LA VAS EN LA ESTENOSIS DUODENAL Antecedentes y
evolución

• I. ASOCIADA A LA DILATACION
• Dilatación digital (Fig. 1)
• 1973- Johnston D
• 1976- Mc Mahon MJ (9 de restenosis)
• Dilatación con bujías (Fig. 2)
• 1978- Delanay P
• 1981- Dunn DC (6,7 de recidivas ulcerosas)

18
Dilatación de la estenosis
Fig. 1 Digital (Johnston - Mc Mahon)
Fig. 2 Con bujías (Delanay Dunn)
19

• I. ASOCIADA A LA DILATACION (cont)
• Otros resultados
• 1981- Ferraz EM (27 con pobres resultados)
• 1984- Gorey TF (15 de recidiva y 18 de
  estenosis)
• 1986- Hooks VH (14 de recidivas)
• 1994- Wang CS (35,7 de recidivas)
• 1996- Makela JT (43 de restenosis)

20

• II. LA VAS ASOCIADA A LA DUODENOPLASTIA
• Datos reunidos por Rossonis de 18 estudios
• publicados desde 1973 hasta 1995.

Autor Año Ptes Recidivas Restenosis
Tanner 1973 32 - -
White 1978 5 - -
Couinaud 1978 5 - -
Rignault 1978 18 - -
Ferraz 1981 1 - -
Saenko 1981 24 - -
Kennedy 1982 39 3 1
Gorey 1984 18 - 1
Barroso 1986 43 2 -
21
Autor Año Ptes Recidivas Restenosis
Kawasny 1986 17 - -
Hooks 1986 6 - 1
De Mello 1987 30 - -
Donahue 1988 1 - -
Bowden 1990 15 1 -
Morais 1992 10 2 -
Csendes 1993 27 3 -
Wang 1994 18 1 -
Dittrich 1995 19 - -
Total 328 12(3,7 ) 3(0,9 )
Rossonis G, Antoniou P, Rossonis S, Dimakopoulos
N, Tsioulias G, Beis E, Tsochataridis. Selection
of highly selective vagotomy and duodenoplasty
for duodenal stenosis. Int J. Surg Sci 1999 6
(3-4) 88-93
22
Otras publicaciones después de 1995 que muestran
buenos resultados con la VAS asociada a la
duodenoplastia.

• 1997 Kuzin NM (8,6 de recidivas)
• 1997 Pomelov VS (mejores resultados con la Dp)
• 2000 Kurbanov FS (mejores resultados con la Dp)
• 2001 Ceneviva R (5 de recidiva)
• 2003 Zherlov GK (buenos resultados con la Dp)
• 2004 Rakhmetov NP (buenos resultados con la Dp)

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• III. LA VAS ASOCIADA A LA PILOROPLASTIA
• 1967 Holle y Hart en Munich
• Form and function pyloroplasty
• 2000 pacientes (UD, UP, UPP) 1,5 recidivas
• Estudios VASPp Versus VAS sola
• La VASPp tuvo mejores resultados funcionales y
  menos recurrencia de la úlcera

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• POSIBLE MECANISMO FISIOPATOLOGICO DE LA RECIDIVA
  EN LA ULCERA YUXTAPILORICA

MUSCULO PILORICO ENFERMO
Tejido fibroso aumentado

• Permite el reflujo duodenogástrico
• Demora el vaciamiento gástrico

Flujo sanguíneo sub mucoso
disminuido
Otros factores Infección (H.P)
Movilidad alterada
Efecto pernicioso del contenido duodenal sobre
la mucosa gástrica (ácidos biliares)
ULCERACION
25
LA VAS ASOCIADA A LA PILOROPLASTIA Datos de 9
estudios publicados desde 1974
Autor Año Ptes Recidivas Restenosis
Grassi G 1974 176 1 -
Ferraz EM 1981 3 - -
Lunde OC 1985 78 1 -
Ihaz M 1987 59 5 -
Donahue 1988 37 - -
Wang CS 1994 32 2 -
Dittrich K 1995 19 - -
Kuzin NM 1997 60 6 -
Ozalp N 2005 20 - -
Total 484 15 (3) -
26
DILATACION CON BALON POR VIA ENDOSCOPICA

• 1982- Benjamín El primero que utilizó un balón
  hidrostático como dilatador con ayuda de un
  endoscopio.
• 1995- Catalano F Informó buenos resultados en
  18 pacientes.
• 1996- Lau JYW Solo el 50 de los pacientes
  permanecieron sin recidiva de la úlcera y de la
  obstrucción.
• 1996. Mizra 50 de los pacientes tuvieron
  recidivas entre 6 y 18 meses.
• 2004. Lam La erradicación de la infección por HP
  después de la dilatación se asoció con menos
  recidivas.
• Los pacientes HP negativos no responden
  favorablemente a la dilatación.

27
A, B, C Técnica de la dilatación endoscópica en
la estenosis píloro-duodenal por úlcera
pépticaA, B, C Vista endoscópica
28

• LA CIRUGIA DE MINIMO ACCESO EN LA ESTENOSIS
  DUODENAL PEPTICA
• Casi todas las operaciones para tratar la
  enfermedad ulcerosa péptica se pueden ejecutar
  por esta vía con buenos resultados.
• En las estenosis duodenales, los procedimientos
  de drenaje también se pueden ejecutar con el
  empleo de endo-grapadoras o por medio de sutura
  manual.

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RESULTADOS DE LA TÉCNICA DE HILL-BARKER CON
DRENAJE EN LA ESTENOSIS DUODENAL PEPTICA.
HOSPITAL MILITAR CENTRAL DR. CARLOS J. FINLAY

• OBJETIVO
• Demostrar la efectividad de la vagotomía
  altamente
• selectiva con drenaje en la estenosis
  duodenal péptica.
• METÓDICA
• Tipo de estudio prospectivo, descriptivo y
  longitudinal.
• Universo 64 pacientes con estenosis
  duodenal péptica. Período de estudio De
  1986 al 2003.
• Tipo de VAS Técnica de Hill y Barker.
• Tipo de drenaje Duodenoplastia y
  Piloroplastia.

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TIPOS DE DRENAJE

• El tipo de drenaje estuvo condicionado a las
  características morfológicas de la estenosis y su
  distancia del píloro.
• En todos los casos se realizó una cuidadosa
  delimitación de la estenosis mediante maniobra de
  Kocher.
• DUODENOPLASTIA Estenosis a 1,5 cm o más
• PILOROPLASTIA Estenosis a menos de 1,5 cm

31
TIPOS DE DUODENOPLASTIAS
De Kennedy o Alexiu-Tanner en la estenosis
resultantes de úlceras de la pared anterior. (23
pacientes)
32
De Barroso (duodenectomia anterior con
duodenorrafia transversa) en las estenosis
resultantes de úlceras de la pared anterior en
forma de reloj de arena. (4 pacientes)
33
De Barroso o de Tanner (Finney) en las estenosis
secundarias a úlceras del borde superior del
duodeno acompañados de seudo divertículo
pre-estenótico contra lateral. (4 pacientes)
34
Duodenectomia Segmentaria (Onopriev) en las
estenosis extensas y complejas por úlceras de la
pared posterior, cuando no se pudo resolver con
los demás tipos de plastias. (1 paciente)
35
TIPOS DE PILOROPLASTIAS
Modificación de Weinberg a la piloroplastia de
Heineke- Mikulicz en las estenosis secundarias a
úlceras yuxtapilóricas sin infiltración de tejido
cicatrizal y con buena movilidad del duodeno. (8
pacientes)
36
Piloroplastia de Finney en las estenosis
yuxtapilóricas como consecuencia de una úlcera
del borde superior del duodeno con fibrosis. (10
pacientes)
37
Gastroduodenostomia de Jaboulay en las estenosis
secundarias a úlceras yuxtapilóricas y adhesión
del píloro al páncreas o hígado, sin posibilidad
de realizar la técnica de Finney. (13 pacientes)
38
Piloroplasita de Holle (Pilorectomia anterior)
en las estenosis yuxtapilóricas secundarias a
úlceras de cara anterior adheridas al músculo
pilórico. (1 paciente)
39
Características de los pacientes según edad y
sexo. Hospital Dr. Carlos J. Finlay. 1986-2004.
Variables Técnica de Hill-Barker Drenaje
Sexo Sexo
masculino 51 (79,7)
femenino 13 (20,3)
Edad (años) Edad (años)
promedio 47,08
d. e 11,97
rango 23-72
40
Características de los pacientes según duración
de la enfermedad y complicaciones de la úlcera.
Hospital Dr. Carlos J. Finlay. 1986-2004.
Duración de la enfermedad (años) Duración de la enfermedad (años)
promedio 14,52
d. e 8,89
rango 1-41
Complicaciones de la úlcera Complicaciones de la úlcera
sangramiento 12 (18,7)
perforación 9 (14,1)
sang perf 1 (1,6)
41
Tiempo quirúrgico de las operaciones según
técnica de Hill-Barker con Drenaje. Hospital Dr.
Carlos J. Finlay. 1986-2004.
Tiempo Quirúrgico Hill-Barker Drenaje
Tiempo Promedio 131,41 minutos
D. Estándar 32,67
Rango 65-240
42
Complicaciones postoperatorias tempranas en los
pacientes operados por técnica de Hill-Barker con
Drenaje. Hospital Dr. Carlos J. Finlay. 1986-2004.
Complicaciones Piloroplastia (n32) Piloroplastia (n32) Duodenoplastia (n32) Duodenoplastia (n32) Total (n64) Total (n64)
Complicaciones No. No. No.
Disfagia - - 4 (L) 12,5 4 6,3
Diarrea 9 (L) 1 (M) 28,1 3,1 9 (L) - 28,1 - 18 1 28,1 1,6
Dumping 2 (L) 6,3 1 (L) 3,1 3 4,7
Ret. Vac. Gast. - - - - 7 (L) 1(M) 21,9 3,1 7 1 10,9 1,6
L Ligera M Moderada
43
Recidiva ulcerosa en los pacientes operados por
técnica de Hill-Barker con drenaje. Hospital Dr.
Carlos J. Finlay. 1986-2004.
Recidiva Ulcerosa Piloroplastia Piloroplastia Duodenoplastia Duodenoplastia Total Total
Recidiva Ulcerosa No. No. No.
No 30 93,8 32 100 62 96,9
Si 2 6,2 - - 2 3,1
Total 32 100 32 100 64 100
p 0.2460
44
Evaluación clínica según clasificación de Visick
en los pacientes operados por técnica de
Hill-Barker con drenaje. Hospital Dr. Carlos .J.
Finlay. 1986-2004.
Gradación de Visick Piloroplastia Piloroplastia Duodenoplastia Duodenoplastia Total Total
Gradación de Visick No. No. No.
Satisfactorio (III) 29 90,6 31 96,9 60 93,8
No Satisfactorio (IIIIV) 3 9,4 1 3,1 4 6,2
Total 32 100 32 100 64 100
p 0.306
45
CONSIDERACIONES

• En las estenosis duodenales pépticas, siempre que
  sea posible, se deben realizar procedimientos
  conservadores de órgano.
• La resección gástrica solo está justificada en
  las estenosis con atonía gástrica no recuperable,
  o en aquellos casos donde por dificultades
  técnicas no es posible el empleo de
  procedimientos para conservar el órgano.

46
CONSIDERACIONES

• La vagotomía altamente selectiva es la opción
  ideal, ya que, cuando se le asocia un proceder de
  drenaje no se anulan las ventajas de esta
  técnica.
• Estos procedimientos pueden realizarse por la vía
  de mínimo acceso.
• La dilatación con balón por endoscopia es un
  método que en casos seleccionados se pude
  realizar con buenos resultados.