ESTENOSIS AORTICA

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ESTENOSIS AORTICA

• Dr. Enrique
  Mercadal C.
• 29-03-05 PIFRECV

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Enfermedad Valvular Aórtica. Dr.E. Mercadal
C. PIFRECV, 29-03-05
ESTENOSIS AORTICA
ESTENOSIS AORTICA

• Dr. Enrique
  Mercadal C.

• Dr. Enrique
  Mercadal C.

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Estenosis Ao prevalencia.

• Lesión valvular más frecuente.
• Aorta Bicúspide 2 de la población.
• Reumática en disminción
• Envejecimiento degenerativa
• Moderada 5 de los gt75 años.
  
• Severa 3 de los gt75
  años.
• (50
  asintomático)
• Esclerosis 29 gt de 75 años

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Enfermedad Valvular Aortica.

• La enfermedad Ao. degenerativa fue considerada
  por muchos años como una acumulacion pasiva de
  calcio en los velos valvulares. Existen
  actualmente estudios que indican que es una
  enfermedad activa, con histologia propia,factores
  clinicos asociados y progresion variable en el
  tiempo.
• Por estas razones seria suceptible de enlentecer
  o prevenir su progresion con terapia medica.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Estenosis Aórtica diagnóstico.

• Cuadro Clínico. ECG HVI
• ECO2D velos, calcificación, FX de VI, lesiones
  asociadas, etc
• Severidad
• Leve Vmax lt3m/s Gradlt 30mmHg
• Mod Vmax 3-4m/s Grad 30-50mmHg.
• Severa Vmaxgt4m/s Grad gt50mmHg.

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Principles of the Use of Doppler Ultrasonography
and the Continuity Equation in Estimating
Aortic-Valve Area
Carabello, B. A. et al. N Engl J Med
199733732-41
Figure 1. Principles of the Use of Doppler
Ultrasonography and the Continuity Equation in
Estimating Aortic-Valve Area. For blood flow (A1
x V1) to remain constant when it reaches a
stenosis (A2), velocity must increase to V2.
Doppler examination of the stenosis detects the
increase in velocity, which can be used to
calculate the aortic-valve gradient or to solve
the continuity equation for A2. A denotes area,
and V velocity.
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Estenosis Ao fisiopatología.

• La disminución del área valvular a ¼ de su tamaño
  normal causa obstrucción del flujo y sobrecarga
  de presión sobre el VI.
• La HVI es la respuesta del corazón para vencer la
  obstrucción pero con 2 consecuencias deletéreas
• - Disminución de la reserva coronaria (angor)
  y
• - Disfunción sistólica y diastólica,
  responsable
• de los síntomas de I. Cardíaca.

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Estenosis Aórticafisiopatología.

• La progresión varía marcadamente. En promedio la
  vmax aumenta 0.3m/seg con un aumento del
  gradiente de 7mmHg y una reducción del área
  valvular de 0.1cm2 por año.

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Estenosis Aórtica situaciones clínicas

• Sintomática
• Asintomática.
• Con mala función Ventricular.
• Esclerosis Aórtica.

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Estenosis Aórtica sintomática.

• El único tratamiento en el adulto es el recambio
  valvular.
• Del 35 que se presenta con angina la mitad
  sobrevive a los 5 años.
• Del 15 que lo hace con síncope la mitad
  sobrevive a 3 años.
• Del 50 que debuta con disnea el 50 muere a los
  dos años.

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(No Transcript)
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Estenosis Aórtica Asintomática

• En general tienen muy buen pronóstico, incluso
  aquellos con lesiones severas, hasta la aparición
  de los síntomas.
• Desgraciadamente un 1 a 2 de ellos tienen una
  muerte súbita o hacen una evolución rápida a la
  fase sintomática.
• El recambio valvular implica una mortalidad
  de 2-3 y las complicaciones derivadas de la
  prótesis (sangramiento secundario a
  TAC,tromboembolismo, deterioro de la prótesis que
  requiere cirugía y EI), que son 1 por año.

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Estenosis Aórtica sintomática.

• Ecocardiograma
• Velocidad Máxima.(gt 4m/seg).
• Calcificación valvular.
• Aumento rápido de la velocidad.
• Test de esfuerzo
• Aparición de síntomas.
• Inestabilidad Hemodinámica.

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Otto,Circulation,1997
Otto, Circulation 1997
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Figure 2. KaplanMeier Analysis of Event-free
Survival among 33 Patients 50 Years of Age or
Younger, as Compared with 93 Patients over 50
Years of Age. The vertical bars indicate
standard errors. NEJM,Agosto 2000
20
Figure 3. KaplanMeier Analysis of Event-free
Survival among 25 Patients with No or Mild
Aortic-Valve Calcification, as Compared with 101
Patients with Moderate or Severe Calcification.
The vertical bars indicate standard errors.
NEJM, Agosto2000

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Estenosis Aórtica y Disfunción
ventricular

• En pacientes con mala FE y gradiente
  transvalvular importante (gt40) el RVA es
  excelente y la función de VI tiende a
  recuperarse.
• En el grupo con mala FE y gradiente bajo (30 o
  menos), existe un alto riesgo quirúrgico y sólo
  el 50 está vivo a los 3 a 4 años.

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Recomendaciones de RVAo.

• Indicado
• E. Aórtica severa y síntomas clásicos.
• E. Aórtica severa que van a CRM.
• E. Aórtica severa que requieren cirugía
• valvular o de la Aorta.

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Recomendaciones de RVAo.

• Posiblemente indicado
• Pacientes con E. Ao. Moderada y que
  requieren
• cirugía valvular o de Aorta.
• Pacientes con E. Ao.asintomática y una
  de las siguentes condiciones
• 1.-FE de 50 o menos.
• 2.-Inestabilidad HMD en el ejercicio
  o TV.
• No está indicado en asintomáticos
  para prevenir muerte súbita sin las indicaciones
  previas.

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Estenosis Aórticaconclusiones.

• Sintomática cirugía en breve.
• Asintomática
• V. Max gt 4m/seg gtgtgtgtgtCirugía.
• Calcificación () gtgtgtgtgtCirugía.
• Progresión rápida gtgtgtgtgtCirugía.
• Otros control ecográfico periódico.
• Esclerosis control ecográfico periódico.

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E. Ao y ATE etiopatogenia común?

• Existe una creciente información que demuestra
  una asociación entre los factores de riesgo
  clínicos para ATE y el desarrollo de enfermedad
  valvular aórtica.

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(No Transcript)
27
E. Ao y ATE etiopatogenia común?

• -Stewart se identificaron factores de
  riesgo para E.Ao
• sexo masculino, HTA, LDL elevado y tabaco.
• J Am Coll Cardiol 199729630-4.
• -Palta correlacionó la progresión de la E. Ao
  con el tabaco, colesterol, creatinina.
• Circulation 20001012497-2502.
• -Otto la esclerosis aórtica se asocio con un
  aumento en la mortalidad de 50 a 5 años.
• NEJM 1999341142-7
• -Galante Aumento PCR en pacientes con Va. Ao.
• J am Coll Cardiol 2001341078-81.

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• Conclusions
• Aortic sclerosis is common in the elderly and is
  associated with an increase of approximately 50
  percent in the risk of death from
  cardiovascularcauses and the risk of myocardial
  infarction,even in the absence of hemodynamically
  significant obstruction of left ventricular
  outflow.
• (N Engl J Med1999341142-7.)

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• Conclusions
• Absolute and percentage reduction in AVA per
  year in those with AS is greater in those with
  milder degrees of stenosis and is accelerated in
  the presence of smoking, hypercholesterolemia,
  and elevated serum creatinine and calcium levels.
• These findings may have important implications
  in gaining further insights into the mechanism of
  AS
• progression and in formulating strategies to
  retard this process.
• (Circulation. 20001012497-2502.)

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• ConclusionsQuantification of AVC by EBT permits
  new insights into the progression of aortic valve
  sclerosis. We observed a strong influence of LDL
  cholesterol level on the progression of AVC and
  CC, suggesting that lipid-lowering therapy may
  decrease the progression of aortic valve
  calcification.
• (Circulation. 20011041927-1932.)

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Estenosis Aórtica y Estatinas

• Al igual como han demostrado beneficios en frenar
  la progresión y mejorar el pronóstico clínico en
  la ATE, podrían tener un efecto similar en la
  Enfermedad Valvular Aórtica.
• La evidencia actual apunta en a modificación de
  tres mecanismos
• Función Endotelial.
• Respuesta Inflamatoria.
• Formación de Trombos.

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E. Aórtica tratamiento médico?
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Estatinas y no IECA retrasan la progresión
hemodinámica de la Estenosis Aórtica
Rosenhek, Circulation, 20041101291-1295
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Efecto independiente de niveles de Colesterol

• Figure 2. Hemodynamic progression vs cholesterol
• level for patients receiving statin therapy (A)
• and for those not receiving statin therapy (B).
• Solid line represents regression line. AV-Vel
  indicates
• aortic jet velocity.

Rosenhek, Circulation, 20041101291-1295
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E. Valvular Aórtica y Estatinas.Conclusiones.

• Existen 6 estudios, retrospectivos, que en
  conjunto muestran una reducción de la progresión
  de la enfermedad de /- un 50, ya sea midiendo
  gradiente, área o grado de calcificación.
• En sólo dos de ellos éste efecto se relaciona con
  nivel de Colesterol.

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E. Valvular Aórtica y Estatinas.Conclusiones.

• Actualmente hay al menos dos estudios
  multicéntricos, randomizados, para evaluar el
  efecto de las Estatinas en la Estenosis Aórtica
• Astronomer Rosuvastatina en Canadá.
• SEAS SimvastatinaEzetimide en Europa