OBSTRUCCI

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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

• Dr. Luis Fernando Arguedas Zamora
• Emergencias Quirúrgicas
• Hospital México

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• 1880-1925 se reconoce la descompresión proximal
• Alivio de los síntomas de obstrucción mecánica
• 1933 eficacia de la SNG
• Aerofagia principal causa de distención en
  obstrucción
• 1912 valor de la resucitación con fluidos IV
• 1920 Rx Abdomen en el diagnóstico

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• Diagnóstico temprano, soluciones IV,
  descompresión gastrointestinal y cirugía
• Evitar peritonitis o gangrena
• Antes de los ATBs, monitoreo invasivo y NPT
• Disminuyó la morbi-mortalidad

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OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINAL

• Contenido intraluminal no logra pasar a través
  del intestino pues el lumen está bloqueado
• A diferencia obstrucción neurogénica y funcional
• Afectación en la motilidad intestinal sin
  obstrucción
• Íleo o Pseudooclusión

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OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINAL

• Obstrucción simple
• -Parcial o completa
• -Sin compromiso del flujo sanguíneo
• Obstrucción compleja (estrangulación)
• -Necrosis y gangrena son inminentes
• -Usualmente son obstrucciones completas
• -Algunas obstrucciones parciales?estrangulación

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CLASIFICACIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN

• Proximal o alta
• -Píloro
• -Duodeno
• -Yeyuno proximal
• Intermedio
• -Yeyuno medio
• -Ileon proximal
• Distal o baja
• -Ileon distal
• -Válvula ileocecal
• -Colon y recto

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CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA

• A- Intraluminal
• B- Intramural
• C- Extrínseca o Extramural

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INTRALUMINAL

• Cuerpos extraños
• Bario
• Bezoar
• Heces
• Cálculos

• Meconio (fibrosis quística)
• Parásitos
• Intusucepción
• Lesiones exofíticas
• Otras

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INTRAMURAL

• Congénita
• -Atresia, estenosis
• -Duplicación intestinal
• -Divertículo de Meckel
• Inflamatorio
• -Enf. Crohn
• -Diverticulitis
• -Isquemia intestinal
• -Enteritis por radiación
• -Inducido medicamentos
• AINES

• Neoplasias
• -Primarias malignas o benignas
• -Secundarias metástasis
• Traumáticas
• -Hematoma intramural del duodeno

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EXTRÍNSECAS

• Adherencias
• -Congénitas
• -Postoperatorias
• -Postinflamatorias
• Hernias
• -Externas
• -Internas

• Vólvulus
• Efecto externo de masa
• -Absceso
• -Páncreas anular
• -Carcinomatosis cancer regado en cavidad
  abdominal en peritoneo
• -Endometriosis
• -Embarazo raro
• -Pseudoquiste pancreático

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Obstrucciones de Asa Abierta vs Cerrada

• Asa abierta en un solo punto
• -descompresión proximal posible
• -vómito o SNG
• Asa cerrada (ciega) en 2 puntos
• -ambos segmentos cerrados
• -acumula gas y secreciones
• -adherencias torción
• -hernia incarcerada
• -Vólvulus del ciego-colon o Ca colon con válvula
  ileocecal competente

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• Obstrucción del Intestino Delgado dolor
  abdominal vómito
• Obstrucción del Intestino Grueso dolor abdominal
  distensión, puede llegar a vómito fecaloide
• Dolor abdominal dolor abdominal localizado ?
  resistencia involuntaria
• Desarrollo de hallazgos físicos compromiso
  viabilidad intestinal

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FISIOPATOLOGÍA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

• Obstrucción acumula líquido y gas
• Síntomas y complicaciones variables
• Volumen luminal
• Proliferación bacteriana
• Alteraciones en la motilidad y perfusión

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GAS INTESTINAL

• 80 gas en Rx Abdomen aerofagia
• Obstrucción
• -70 nitrógeno
• -10-12 oxígeno
• -6-9 CO2
• -1 hidrógeno
• -1 metano
• Ansiedad tragan excesiva cantidad de aire?SNG

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FLORA INTESTINAL

• Contribuyen a la función digestiva
• Estómago e ID proximal ? Aerobios Gram
• Ileon y Colon ? Aerobios Gram y Anaerobios
• Control población bacteriana actividad motora
  intestinal intacta
• Ecología? alterada ? ATBs o reconstrucciones
  quirúrgicas ? estásis
• Flora normal contribuye mantener niveles de
  secreción intestinal normal y motilidad

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FLUIDO INTESTINAL

• ? distención y presión intraluminal
• Liberación hormonas prosecretoras y
  antiabsortivas
• Cambios en circulación mesentérica
• Liberación de toxinas bacterianas
• Presión luminal ?20 cms H2O inhibe absorción y
  estimula la secresión de sal y agua

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FLUIDO INTESTINAL

• Obstrucción de Asa Cerrada Presión 50 cms H2O
• Obstrucción de Asa Abierta 8 12 cms H2O
• VIP (péptido intestinal vasoactivo)
• Prostaglandinas

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FLUJO SANGUÍNEO INTESTINAL

• Obstrucción ? Respuesta microvascular
• Gradiente hidrostático ? fluidos mucosa ? lumen
• ? Presión ? aumenta flujo sanguíneo inicialmente
• ? Presión ? flujo sanguíneo comprometido
• Invasión y crec. bacteriano inflamación edema

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MOTILIDAD INTESTINAL

• Acumulación de líquido y gas cambios
  mioeléctricos
• Segmento obstruido se relaja
• -relajación receptiva
• -hasta donde no haya compromiso vascular de la
  pared
• Períodos intensos de actividad ? peristalsis
• Luego actividad mioeléctrica disminuye trata de
  evitar ? de la presión
• Contracciones desorganizadas e inefectivas

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COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

• Asa Cerrada
• -Evolucionan más rápidamente
• -Se entiende mejor si se piensa en la más común y
  simple Apendicitis Aguda
• -Fecalito obstruye la luz del apéndice
• -? secresión moco y peristalsis
• -Dolor abdominal (periumbilical epigastrio)
• -Náusea y vómito respuesta refleja?hiperperistals
  is
• -8-10 hrs continua ? secresión de moco
• -? de presión intraluminal ? estasis, crec.
  bacteriano
• -Disrupción mucosa

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COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

• -Presión luminal excede la presión venosa y
  capilar de la pared
• -Reclutamiento de células inflamatorias
• -Inflamación intensa exudado local
• -Dolor migra a FID
• -Fiebre y taquicardia
• -20-24hrs compromiso vascular ? gangrena y
  perforación
• -Plastrón vs peritonitis
• -Toxinas y ? bacteriano ? circulación sistémica ?
  shock
• -Igual
• adherencia de Intestino Delgado
• hernia
• torción de Intestino Grueso

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COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

• Asa abierta
• -Evolución menos rápida
• -Descompresión proximal vómito o SNG
• -Pérdida contenido gástrico, biliar, pancreático
  o intestinal
• -Trastorno hidroelectrolítico
• -Alcalosis metabólica
• -Hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

• 4 síntomas principales
• -Dolor abdominal
• -Vómito
• -Distención
• -Constipación
• Diagnósticos diferenciales
• -Apendicitis
• -Diverticulitis
• -Úlcera péptica perforada
• -Colecistitis
• -Colédocolitiasis
• -Otros

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

• 4 factores claves en historia y ex. Físico
• -Cirugía abdominal previa
• -Caract. dolor (intermitente vs constante)
• -Distensión abdominal
• -Ruidos intestinales aumentados
• Rx de Abdomen no específicas
• Labs
• -complicaciones? deshidratación, estrangulación y
  sepsis

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Estrangulación
• -Signos peritonitis
• -Pérdidas de líquidos (3er espacio)
• -Toxicidad sistémica
• -Resistencia abdominal involuntaria
• -Gasto urinario ?
• -Fiebre y taquicardia
• -Leucocitosis
• Indicación de cirugía

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Isquemia intestinal
• -Acidosis metabólica
• -? amilasa sérica
• -? fosfato inorgánico
• -? ácidos grasos intestinales unido a prot
  (I-FABP)
• -? lactato sérico
• No existe aún algún laboratorio o estudio no
  invasivo que haga el diagnóstico

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RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES

• Rx Abdomen
• -Simple y acostado (decúbito lateral)
• -Confirmar el diagnóstico
• -Localizar el sitio de obstrucción
• -Distensión de asas proximales a la obstrucción
• -Niveles hidroaéreos
• -Aire libre perforación de víscera hueca
• -Ausencia de aire distal (recto)
• -ID dilatado gt 3 cms
• -Colon proximal gt 8-10 cms
• -Sigmoides gt 4-5 cms
• -Asa centinela (asa fija)

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RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES

• Estudios de contraste
• -Tránsito intestinal
• -Colon por enema
• -Serie gastroduodenal
• -Pueden identificar el sitio de obstrucción
• -Inclusive identificar la etiología
• -En casos obvios
• dolor abdominal
• náusea y vómitos
• múltiples niveles HA y
  colapso colon
• diagnóstico clínico no
  estudio contrastado

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RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES

• -No mejoría poco tiempo ? cirugía
• -Sospecha estrangulación o perforación
  contraindica estudio contrastado
• -Medio hidrosoluble
• -Bario
• imágenes más claras
• si fuga ? peritonitis severa
• si se sospecha perforación ?
  contraindicado

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RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES

• Tomografía Computarizada (TAC)
• -Puede dar claramente la localización
• -Si es completa o incompleta
• -Naturaleza de la obstrucción malignidad
• -Patologías adicionales metástasis, ascitis
• -Datos de obstrucción
• estrechez
• edema mesentérico
• engrosamiento de
  la pared
• aire intramural
  (neumatosis)

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RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES

• Ultrasonido (US)
• -Abundante líquido libre peritoneal
• -Asa dilatada akinética
• -Si diagnóstico de estrangulación es obvio
• -Estudios de imágenes son innecesarias
• -No retrasar resucitación y Cirugía

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CONSIDERACIONES GENERALES

• 5 preguntas clave
• 1-El dolor está fuera de proporción con respecto
  a los hallazgos físicos?
• 2-Cuan rápido se desarrollaron los signos y
  síntomas?
• 3-Hay deshidratación, trast. Electrolítico y del
  pH?
• 4-Es la obstrucción completa o incompleta?
• 5-Hay posibilidad de estrangulación?

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CONSIDERACIONES GENERALES

• Diagnóstico
• 1-Examen físico
• 2-Exámenes de laboratorio
• 3-Radiografías y estudios de imágenes

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CONSIDERACIONES GENERALESMANEJO

• NVO (nada vía oral)
• Soluciones IV (lactato o salino)
• Restaurar balance hidroelectrolítico
• Valoración periódica de electrolitos y pH
• Sonda Foley (Gasto Urinario)

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CONSIDERACIONES GENERALESMANEJO

• Monitoreo cardiaco no invasivo
• Monitoreo invasivo (Catéter Swan-Ganz)
• SNG descomprime y previene aerofagia
• Tratamiento ATB reduce sepsis herida e
  intrabdominal
• Contra aerobios Gram- y Anaerobios
• Cuidado pueden enmascarar cuadros no definidos

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INDICACIONES DE CIRUGÍA

• Rápido progreso de distensión y dolor abdominal
• Datos de peritonitis
• Fiebre
• ? gasto urinario

• Leucocitosis
• Hiperamilasemia
• Acidosis metabólica
• No resolución del cuadro en 24 a 48 hrs

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CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN

• Adherencias
• Adherencias tempranas
• Hernias
• Internas
• Externas
• Íleo biliar

• Intusucepción
• Enf. Crohn
• Malignidad
• Vólvulus
• Enteritis por radiación

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ROL DE LAPAROSCOPÍA

• Herramienta útil diagnóstica y terapéutica
• Liberación de adherencias
• Enterolitotomía íleo biliar
• Fijación de vólvulus
• Produce menos adherencias

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ÍLEO PARALÍTICO

• Neurogénico
• -Lesión medular
• -Tumor retroperitoneal
• -Cólico renoureteral
• Metabólico
• -Hipokalemia
• -Uremia
• -Trast. Ca y Mg
• -Hipotiroidismo
• -Cetoacidosis diabética

• Farmacológica
• -Anticolinérgicos
• -Opiáceos
• -Antihistamínicos
• -Psicotrópicos
• -Haloperidol
• -Antidepresivos
• Infecciosas
• -Sepsis sistémica
• -Neumonía
• -Peritonitis
• -Tétanos

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PSEUDOBSTRUCCIÓN

• Síndrome de Ogilvie
• Íleo paralítico colon doloroso
• Distensión ciego y colon transverso
• No obstrucción mecánica
• Riesgo de perforación y peritonitis

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(No Transcript)
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• MUCHAS
• GRACIAS!!!