Dr. Jos

1
X CONGRESO INTERAMERICANO DE PEDIATRÍA DEL
COLEGIO DE PEDIATRÍA DE N. L. A. C.
Rinitis alérgica

• Dr. José Antonio Buenfil López

2
Rinitis Crónica

• Desorden heterogéneo caracterizado por uno o más
  síntomas como
• Estornudos
• Prurito
• Rinorrea
• Congestión
• Aproximadamente el 50 de los casos tienen un
  origen alérgico

Mark S. Dykewicz, Rhinitis and sinusitis, JACI
2003 111S520-9
3
Rinitis alérgica

• Antes de los 20 años 80
• Estrato socioeconómico alto
• Historia familiar de alergia
• Polución
• Nacer en época de polinización
• Ablactación temprana
• Tabaquismo materno intenso
• Exposición a alergenos intramuros
• Niveles séricos IgE
• Antecedentes de padres con alergia

Mark S. Dykewicz, Rhinitis and sinusitis, JACI
2003 111S520-9 David Shoner, Allergic rhinitis
Definition, epidemiology, patophisiology,
detection and diagnosis, JACI 2001, 108345-57
4
Rinitis alérgica

• Afecta aproximadamente al 20 de la población
• La manifestación clínica depende de la duración
  de la exposición al alergeno y de la edad del
  paciente

Sacre HJA, Rinitis crónica, Alrgia e Inmunol
Pediatr 2005 14(1)10-17
5
Rinitis alérgica

• Debido a que es una manifestación órgano
  específica de la enfermedad alérgica, ésta
  coexiste con otras afecciones de base
  inmunoalérgica

Sacre HJA, Rinitis crónica, Alrgia e Inmunol
Pediatr 2005 14(1)10-17
6
Etiología de la rinitis

• Alergenos ambientales inhalados
• Evidencia epidemiológica sugiere que los
  contaminantes exacerban la rinitis. 
• Los gases de escape de diesel pueden favorecer la
  formación de IgE e inflamación alérgica

7
Alergia Atópica

• Los alérgenos, son usualmente proteínas o
  glicoproteínas con peso molecular de 10 mil a 60
  mil D.
• Los alérgenos están presentes en el polen,
  hongos, ácaros, cucarachas, detritos de insectos,
  caspas y saliva de mascotas, alimentos,
  medicamentos y venenos de insectos.

8
Alergia Atópica

• Los alérgenos responsables de alergia
  respiratoria son transportados por el aire.
• Las fuentes más importantes de aeroalergenos de
  exteriores transportados por el aire, son los
  pólenes de pastos, malezas y árboles.

9
Alergia Atópica

• Los pólenes de las plantas que producen alergia
  respiratoria suelen ser parduscas y poco
  vistosas.
• A este tipo de plantas se les conoce como
  anemófilas, porque para su reproducción el polen
  es arrastrado por el viento.

10
Fuentes frecuentes de exposición a alérgenos en
ambientes de interiores

• Ropa de cama
• Muebles tapizados
• Mascotas
• Daños causados por escapes de agua
• Alfombras
• Mohos en aire acondicionado
• Mohos en humidificadores y deshumidificadores.

11
Fuentes frecuentes de exposición a alérgenos en
ambientes interiores

• Enfriadores evaporativos
• Baños sin ventilación o sin ventanas
• Cocinas sin ventilación o sin ventanas
• Mohos en el colector de condensación del
  refrigerador
• Cuarto de lavado de ropas sin abertura de
  ventilación para la secadora de ropas.
• Espacios entre dos plantas de una edificación

12
La cascada inflamatoria nasal

• La Rinitis Alérgica se caracteriza por infiltrado
  inflamatorio compuesto por diferentes células.
  Esta respuesta celular incluye
• Quimiotaxis, reclutamiento selectivo y migración
  transendotelial de células eosinófilos,
  neutrófilos, células T, mastocitos y células
  epiteliales.
• Liberación de mediadores químicos, citocinas y
  quimiocinas.

13
Reacción alérgica

14
Rinitis alérgica

• Historia clínica
• Estornudos, comezón, rinorrea hialina y
  congestión nasal
• Obstrucción nasal nocturna, respiración oral y
  ronquidos
• Anormalidades en el desarrollo facial, mala
  oclusión dental, boca abierta
• Prurito nasal, saludo alérgico, muecas, pican la
  nariz, epistaxis
• Aseo constante de la nariz, resoplido, sorbeteo,
  carraspeo

Mark S. Dykewicz, Rhinitis and sinusitis, JACI
2003 111S520-9 David Shoner, Allergic rhinitis
Definition, epidemiology, patophisiology,
detection and diagnosis, JACI 2001, 108345-57
15
(No Transcript)
16
Rinitis alérgica

• Horario
• Relación causal
• Comportamiento
• Duración
• Respuesta al tratamiento

Mark S. Dykewicz, Rhinitis and sinusitis, JACI
2003 111S520-9 David Shoner, Allergic rhinitis
Definition, epidemiology, patophisiology,
detection and diagnosis, JACI 2001, 108345-57
17
Rinitis alérgica

• Síntomas asociados
• Ojos rojos
• Prurito ocular, lagrimeo
• Prurito faríngeo y ótico
• Disminución del olfato y gusto
• Debilidad, fatiga, mialgias
• Cefalea
• Síntomas de asma y/o eccema

David Shoner, Allergic rhinitis Definition,
epidemiology, patophisiology, detection and
diagnosis, JACI 2001, 108345-57
18
Rinitis alérgica

• Exploración
• Mucosa nasal pálida y edematosa
• Mucosa de color azul grisácea
• Cornetes hinchados, obstrucción nasal
• Edema conjuntival, lagrimeo
• Ojeras

David Shoner, Allergic rhinitis Definition,
epidemiology, patophisiology, detection and
diagnosis, JACI 2001, 108345-57
19
Rinitis Alérgica
Intermitente Síntomas Menor 4 días sem o menor 4
sem. Leve No interfiere sueño Normal
actividades Deportes y juegos Actividad escolar Y
Laboral normal Sin síntomas molestos.
Persistente Síntomas Más 4 días sem y más 4
sem. Moderada severa Interferencia del
sueño Interfiere actividades Deportes y
juegos Dificultades escolares Y
laborales Síntomas molestos.
ARIA
20
(No Transcript)
21
Rinitis alérgica

• Diagnóstico
• Historia clínica
• Exploración física
• IgE específica
• In vivo
• In vitro
• Citología nasal
• Eosinofilia en sangre periférica e IgE sérica
  total

David Shoner, Allergic rhinitis Definition,
epidemiology, patophisiology, detection and
diagnosis, JACI 2001, 108345-57
22
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA RINITIS ALERGICA

• RINITIS VASOMOTORA
• RINITIS EOSINOFILICA NO ALERGICA
• RINITIS INFECCIOSA
• RINITIS HORMONAL
• RINITIS INDUCIDA POR MEDICAMENTOS
• RINITIS ATROFICA
• RINITIS POR ANORMALIDADES ANATOMICAS
• RINITIS POR TUMORACIONES
• RINITIS INDUCIDA POR IRRITANTES QUIMICOS
• RINITIS CON POLIPOS NASALES
• RINOSINUSITIS INFECCIOSA

23
Enfermedades coexistentes
24
ALERGIA OCULAR

• CONJUNTIVITIS ALERGICA ESTACIONAL O PERENNE,
  INTERMITENTE Y PERSISTENTE.
• Síntomas Prurito, lagrimeo, sensación de
  quemazón, fotofobia, ojo rojo, visión borrosa.
• Signos Quemosis, inyección conjuntival, exudado
  filante, edema.
• Los síntomas son bilaterales usualmente.

25
ALERGIA OCULAR

• CONJUNTIVITIS ALERGICA ESTACIONAL O PERENNE,
  INTERMITENTE Y PERSISTENTE.
• 5-22 de la población general.
• 33-56 asociada con Rinitis alérgica.
• 80 de los pacientes son menores de 30 años.
• Es la más común de las alergias oculares.

26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
ALERGIA OCULAR

• QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL
• Proceso incapacitante y autolimitado.
• Inflamación conjuntival estacional
  (Primavera-Verano).
• El grupo de edad más afectado es de los 6 a los
  20 años. Típicamente enfermedad de la infancia.
• Predomina el sexo masculino 31 femenino.

30
ALERGIA OCULAR

• QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL
• Síntomas Prurito, fotofobia, lagrimeo, ojo rojo,
  sensación de cuerpo extraño, se exacerban con el
  calor, viento, polvo y luz.
• Signos Hiperemia conjuntival con hipertrofia
  papilar en adoquinado hasta de 7-8 mm de espesor
  en conjuntiva tarsal superior, secreción espesa
  fibrinoide, puntos de Trantas en limbo
  esclerocorneal.

31
ALERGIA OCULAR

• QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL
• La mayoría de los pacientes tienen Historia
  Clínica personal de enfermedad Atópica y sin
  embargo la Q.P. no es mediada en todos los casos
  por IgE.

32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
ALERGIA OCULAR

• QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA
• Se presenta con la dermatitis atópica.
• Síntomas Prurito, sensación de quemazón,
  lagrimeo, fotofobia, ojo rojo y laceración.
• Signos Lesiones eritematosas y exudativas en la
  piel de los párpados. Conjuntiva pálida y puntos
  de Trantas.

35
ALERGIA OCULAR

• QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA
• Edad de inicio en adolescencia y adulto joven.
• Hipertrofia papilar de las conjuntivas tarsal
  superior e inferior.
• Vascularizacíon Corneal, Ulceras, Cataratas.
• Infección crónica marginal del parpado

36
Enfermedades coexistentes

• Asma
• Sinusitis
• Otitis media
• Conjuntivitis
• Faringitis
• Hipertrofia linfoide
• Dermatitis atópica

• IVA de repetición
• Trastornos laríngeos
• Mala oclusión dental
• Disminución en la calidad de vida
• Alteración en lenguaje y/o aprendizaje

Sacre HJA, Rinitis alérgica. Enfermedades
coexistentes y complicaciones. Revisión y
análisis Revista Alergia México 2006 53(1)9-29.
37
Conjuntivitis
Otitis
Rinitis
Otitis media con derrame, posible pérdida de la
audición
Pólipos
Dermatitis
Problemas de olfato y gusto Adenoides o
Hipertrofia amigdalina Problemas al
dormir Faringitis crónicas Goteo retronasal Mala
oclusión dental
Sinusitis
IVA de repetición
Asma
Tos crónica Exacerbación del asma Disfunción de
cuerdas vocales RGE
Alteraciones en el aprendizaje y el lenguaje,
disminución en el desempeño académico y en
actividades, disminución en l calidad de vida
Sacre HJA, Rinitis alérgica. Enfermedades
coexistentes y complicaciones. Revisión y
análisis. Revista Alergia México 2006 53(1)9-29.
38
RINITIS ALÉRGICA
Tratamiento

• EVITAR EL ALERGENO ES EL PRIMER PASO EN EL
  CONTROL DE LA ENFERMEDAD ALERGICA.

39
RINITIS ALÉRGICA
Tratamiento

• DESCONGESTIONANTES
• Aerosoles Tópicos
• Muy eficaces para el tratamiento de la
  obstrucción nasal.
• Limitar el tratamiento a 3 10 dias
• Aplicación durante mas de 10 dias puede producir
  efectos indeseables

40
RINITIS ALÉRGICA
Tratamiento

• Tabletas Orales
• Menos eficaces que los aerosoles sin Rinitis
  medicamentosa.
• Eficaces al combinarse con antihistamínicos
  orales.
• Evitar en niños menores de 1 año, embarazo,
  hipertensìón, cardiopatía, prostatismo, glaucoma.

41
RINITIS ALÉRGICA
Tratamiento

• CROMONAS
• Cromoglicato disodico y Nedocromil Menos eficaces
  que los antihistamínicos.
• Administración regular Cromoglicato cuatro veces
  al día, Nedocromil 2 veces al día.
• Excelente perfil de seguridad para usarse en
  niños y durante el embarazo.

42
RINITIS ALÉRGICA
Tratamiento

• Compuestos Anticolinérgicos
• Bromuro de Ipratropio
• Eficaz para controlar la secreción nasal acuosa
  pero no estornudos u obstrucción.
• Efectos indeseados incluyen sequedad nasal,
  irritación y ardor, nariz tapada, boca seca y
  dolor de cabeza.

43
RINITIS ALÉRGICA
Tratamiento

• Antihistamínicos Tópicos
• Azelastina y Levocabastina
• Comienzo rápido de acción ( 15 min )
• Administración 2 veces al día.
• Buen perfil de seguridad.
• Puede usarse complementando un medicamento
  contínuo.

44
Antihistamínicos tópicos
45
RINITIS ALÉRGICA
Tratamiento

• Antihistamínicos orales de la primera generación
• Clorfeniramina, Difenidramina, Prometazina,Tripoli
  dina.
• Uso limitado por efectos sedantes y
  anticolinérgicos.

46
RINITIS ALÉRGICA
Tratamiento

• Propiedades ideales necesarias de los
  antihistamínicos de la segunda generación.
• Farmacológicas Bloqueo de receptor H1 potente,
  no competitivo, actividad antialérgica aditiva,
  sin interferencia con los alimentos y dosis
  terapéutica conocida.

47
RINITIS ALÉRGICA
Tratamiento

• Antihistamínicos de Segunda generación
  propiedades ideales
• Farmacocinéticas Comienzo rápido y duración de
  la acción las 24 horas, administración 1 vez al
  día, sin taquifilaxis.
• Sin efectos indeseados No sedante, sin efecto
  anticolinérgico, sin aumento de peso, sin
  toxicidad cardiaca.

48
RINITIS ALÉRGICA
Tratamiento

• Antihistamínicos de la Segunda Generación
• Acrivastina, Azelastina, Cetirizina, Ebastina,
  Epinastina, Fexofenadina, Loratadina,
  Mizolastina, Ketotifeno, Levocetirizina,
  Desloratadina.
• Tratamiento de primera línea para Rinitis
  Alérgica intermitente o persistente leve.

49
Eficacia e inocuidad de los antihistamínicos
Primera Generación
Segunda Generación

• Gran potencia
• Duración pronlogada
• Mínima sedación
• Epinastina
• Loratadina
• Desloratadina
• Fexofenadina
• Azelastina
• Cetirizina
• Levocetirizina
• Ebastina

• Pobre selectividad
• Efecto anticolinérgico
• Efecto sedante
• Clorfeniramina
• Difenhidramina
• Prometazina
• Tripolidina

50
(No Transcript)
51
AntihistamínicosPrimera generación
52
(No Transcript)
53
RINITIS ALERGICA

• Antileucotrienos
• Ineficaz solo
• Puede tener efecto aditivo con antihistamínicos.
• Puede ser eficaz en la Rinitis y el Asma
  inducidas por la aspirina.

54
Efectos Terapéuticos de los Modificadores de CysLT

• Bloquean la respuesta alérgica temprana
• un 70 80 .
• Bloquean la respuesta alérgica tardía
• un 70 .
• Se reportan sus efectos benéficos equivalentes al
  uso de 400 500 mcgr de Beclometasona inhalada.

55
Efectos Terapéuticos de los Modificadores de CysLT

• Disminución en la producción de moco.
• Disminución del broncoespasmo e HRB
• Mejoría de FEV1
• Disminución del uso de medicación de rescate.
• Eliminación o reducción de la medicación
  utilizada en Asma alérgica Leve y Moderada.

56
Dosis de los CysLT

• Montelukast 10 mg / noche ( adulto )
• 5 mg / noche ( 6
  12 años )
• 4 mg / noche ( 1
  6 años)
• Zafirlukast 20 mg cada 12 hrs (
  adultos )
• 10 mg cada 12 hrs (
  6-12 años)
• Pranlukast 225 mg cada 12 hrs
  (adultos)
• 50 mg cada 12 hrs
  (12-18Kg)
• 70 mg cada 12 hrs
  (18-25 Kg)
• 100 mg cada 12 hrs
  (25-35 Kg)

57
Efecto antialérgico de los corticoesteroides

• Síntesis y secreción de mediadores químicos.
• Migración en infiltración celular en la mucosa
  nasal.
• Apoptosis de células de la mucosa nasal.
• Respuesta inflamatoria nasal.
• Migración y la infiltración de la mucosa por
  linfocitos T, eosinófilos, basófilos, monocitos y
  mastocitos.
• Síntesis y secreción de IL4, IL5.

INHIBEN
58
RINITIS ALERGICA

• Corticosteroides Tópicos
• Agentes antiinflamatorios potentes
• Eficaces en el tratamiento de todos los síntomas
  inclusive el bloqueo.
• Administración 1 o 2 veces al día.
• Farmacoterapia de primera línea para Rinitis
  persistente moderada a grave.
• Superior a los antihistamínicos.

59
RINITIS ALERGICA

• Corticoesteroides Tópicos
• Efectos indeseados ocasionales.
• Rara vez afectan el eje HPA
• Se ha informado la perforación del tabique nasal.
• Un estudio informa disminución del crecimiento en
  niños con el uso de la Beclometasona.

60
RINITIS ALERGICA

• Corticoesteroides Tópicos
• Beclometasona
• Budesonida
• Fluticasona
• Mometasona
• Triamcinolona
• Flunisolida.

61
Corticoesteroides en rinitis
Producto Inicio del efecto máximo Biodisponibilidad
Mometasona 12 h a 3 días lt 0.1
Fluticasona 12 h a 3 días lt 2
Budesonida 24 h 11
Triamcinolona 24 h 22
Beclometasona 3 días 17
62
(No Transcript)
63
RINITIS ALERGICA

• Inmunoterapia alérgica inyectable
• Se recomienda para la enfermedad mediada por IgE
  clínicamente relevante. Puede implicar varios
  alergenos, generalmente se restringe a dos
  alergenos en Europa.
• Debe considerarse la relación entre riesgo y
  beneficio en todos los casos.
• Altamente efectivos en pacientes muy bien
  seleccionados.

64
RINITIS ALERGICA

• Inmunoterapia sub-lingual de dosis alta
• Los estudios controlados han demostrado que alta
  dosis de inmunoterapia sublingual/ingerida es una
  alternativa viable para la enfermedad alérgica
  intermitente leve.

65
Tratamiento de Rinitis Alérgica
Estornudos
Rinorrea Obstrucción Prurito
Síntomas
Nasal
Nasal
Oculares H1-antihistamínicos oral
0 a
intranasal
0 intraocular 0
0 0 0
Corticosteroides intransal

Cromonas intranasal
0 intraocular
0 0 0 0
Descongestivos intranasal 0
0 0
0 oral 0 0
0 0 Anti-colinérgicos 0
0 0
0 Anti-leucotrienos 0
0
66
RINITIS ALERGICA

• Pautas basadas en evidencia para el control de la
  rinitis alérgica
• Una base racional sobre la cual comenzar y
  controlar el tratamiento relacionando síntomas
  clínicos con patología subyacente.

67
RINITIS ALERGICA

• Pautas para el tratamiento sintomático de la
  rinitis alérgica persistente Niños
• Evitar alérgeno.
• - Se necesita terapia? En caso afirmativo
• Control ambiental.
• - Si no hay control adecuado
• Antihistamínicos orales/nasales o cromonas
  nasales.
• - Si no hay control adecuado
• Corticoesteroides nasales en la dosis adecuada.
• - Si no hay control adecuado
• Considerar inmunoterapia.

68
Rinitis Alergica Intermitente en Adultos y Niños
Necesita Tratamiento?
Terapia no Farmacológica Medidas para evitar
alergenos.
Necesita Farmacoterapia?
Rinitis Leve
Rinitis Moderada
Rinitis Severa
Antihistamínicos o Cromonas
Corticoesteroides Nasales
Corticoesteroides Nasales y Antihistamínicos
Curso Corto de Esteroides Orales o Considerar
Inmunoterapia, por expertos en Alergología
WAO WORLD ALLERGY ORGANIZATION IAACI
69
Rinitis Alérgica Persistente en Niños
Terapia no Farmacologica Medidas para evitar
alergenos.
Necesita Tratamiento?
Antihistamínicos o Cromonas
Necesita Farmacoterapia?
Corticoesteroides Nasales
Control Inadecuado?
Control Inadecuado?
Revaloracion Diagnostica
Considerar Inmunoterapia
WAO WORLD ALLERGY ORGANIZATION IAACI
70
Uso racional de fármacos en Rinitis Alérgica
Inmunoterapia
Inmunoterapia por expertos
ARIA
71
Conclusiones.

• La rinitis alérgica por su frecuencia es un
  problema de salud pública.
• Su diagnóstico frecuentemente pasa inadvertido no
  solo por el paciente sino por el médico.
• Provoca síntomas inespecíficos significativos
  atribuidos a otras causas y que realmente reducen
  la calidad de vida del paciente.
• La mejoría del paciente es notoria si recibe
  tratamiento adecuado, orientado al control de la
  etiología.
• Combinar Inmunoterapia específica, control del
  medio ambiente y tratamiento sintomático.

72
GRACIAS