NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA

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NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA
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(No Transcript)
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INFECCION NOSOCOMIAL ASOCIADA A DISPOSITIVO

• NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA
• BACTERIEMIA POR CATETER
• ITU ASOCIADA A SONDAJE VESICAL

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(No Transcript)
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NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA

• Infección Nosocomial mas frecuente en UCI
• Intubar a un paciente aumenta el riesgo
  desarrollar una neumonía 6-20 veces

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DEFINICION

• Inflamación del parénquima pulmonar causada por
  agentes infecciosos que no estaban presentes o
  incubándose en el momento de la intubación
• Se requiere que el paciente este al menos 48
  horas en ventilación mecánica

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Safdar N et all. Clinical and economic
consequences of VAP a systematic review. Crit
Care Med.200533

• Incidencia 10-20 (pacientes VMgt48 horas)
• Aumenta mortalidad 2 veces en los pacientes que
  la desarrollan
• Prolonga estancia UCI 6.10 días
• Coste añadido por episodio10.019

8
Muscedere J et all. The impact of VAP on the
Canadian health care system. Journal of Critical
Care (2008) 235-10

• Incidencia 10.6 episodios/1000 días VM
• Aumenta estancia UCI 4.3 días
• Mortalidad atribuible 5.8
• Coste sistema sanitario 46m dólares/año

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EPIDEMIOLOGIA
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N-VM. Epidemiología. Limitaciones metodológicas

• No distinción entre Neumonía nosocomial y
  Neumonía asociada a ventilación mecánica.
• No distinción entre tipos de UCIs.
• Variabilidad de la población de pacientes
  incluida.
• Variabilidad de los criterios diagnósticos de
  N-VM entre diferentes estudios.

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INCIDENCIA NAVM
Autor/referencia Año publicación Nº pacientes Incidencia País
Cook DJ (9) 1998 1014 17.5 Canadá
Rello J (10) 2002 9080 9.3 USA
Koulenti D (6) 2009 18 Europa
Alberti C (11) 2002 8353 41 Multicentrico
Rosenthal VD (12) 2003 213 25 Argentina
12
DENSIDAD INCIDENCIA
Nº Neumonías / 1000 días de VM
INDICADOR DE CALIDAD lt 18
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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N- VM. Epidemiología. Mortalidad cruda
Autor Año de Publicación No. de Pacientes Tasa de Mortalidad ()
Salata Craven Langer Fagon Kerver Driks Torres Baker Kollef Fagon CooK Tejada Artigas 1987 1986 1989 1989 1987 1987 1990 1996 1993 1996 1998 2001 51 233 724 567 39 130 322 514 277 1.118 1.014 103 76 55 44 71 30 56 33 24 37 53 24 44
16
N- VM. Epidemiología. Mortalidad atribuible
Nº DE PACIENTES MORTALIDAD ()
AUTOR PACIENTE NAVM NO NAVM NAVM NO NAVM
Papazian Medico-Qx 85 85 40 38,8
Heyland Medico-Qx 173 173 23,7 17,9
Bercault Medico-Qx 135 135 41 14
Rello Medico-Qx 816 2243 30,5 30,4
Rincon TCE 72 72 20,8 15
Nseir EPOC 77 77 64 28
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N- VM. Epidemiología. Mortalidad atribuible
17000 Pacientes Difícil valoración por gran
heterogenicidad Globalmente exceso mortalidad 27
18
ETIOLOGIA
19
NAVM-ETIOLOGIA
GRAM - 54.58 GRAM 14.87 OTROS
5.74 POLIMICROBIANA 15-20
1
1
2
2
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N-VM. Etiologia-Clasificación

• N-VM PRECOZ (lt5 días)
• Causada por flora normal orofaríngea
• Pneumococo, Haemophlius, SAMS
• Mortalidad asociada baja
• N-VM TARDÍA (gt5 días)
• Causada frecuentemente por gérmenes nosocomiales
  multiresistentes Pseudomona, Acinetobacter, SAMR
• Elevada morbi-mortalidad

Langer M, Cigada M, Mandelli M et al Early onset
pneumonia a multicenter study in intensive care
units. Intensive Care Med 1987 13 342-346.
21
N-VM. Etiologia-Clasificación

• Grupo I lt 7dias. No ATB previos
• No gérmenes multiresistentes. Haemophilus, SA,
  Streptococus
• Grupo II lt7 días. ATB previos.
• 30 gérmenes multiresistentes
• Grupo III gt7 días. No ATB previos
• 12.5 gérmenes multiresistentes
• Grupo IV gt7 días. ATB previos
• 59 gérmenes multiresistentes

Trouillet J-L, Castre J. Am J Respir Crit Care
med 1998157 531-540
22
NAVM-ETIOLOGIA
1
1
2
2
23
N-VM. Etiologia-Clasificación
Rello J, Sa Borges M. Am J Respir Crit Care med
1999160 608-613
24
N-VM. Etiología
GERMEN ATB PREVIO TIEMPO VM COMORBILIDADES
SAMS NO lt7 COMA, TRAUMATISMO
SAMR SI gt7 EPOC, CORTICOIDES
HAEMOPHILUS NO lt7 ALCOHOLISMO, EPOC
STREPTOCOCUS NO lt5
ACINETOBACTER SI gt7 SDRA, ASPIRACION, NEUROCIRUGIA
PSEUDOMONA SI gt7 EPOC, SDRA
S. MALTOPHILIA SI (IMIPENEM) gt7 CONTUSION PULMONAR
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N-VM. Etiología

• Tiempo intubación
• Antibióticos previos
• Comorbilidades
• Gérmenes y patrón de sensibilidad local
• ENVIN

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PATOGENIA
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N-VM. PatogeniaVías acceso gérmenes pulmón

• VIA ENDOGENA
• Aspiración secreciones orofaringeas
• Foco contiguo
• Diseminación hematógena foco distancia
• VIA EXOGENA
• Inhalación aerosoles contaminados
• Circuitos respirador o elementos diagnósticos
• Personal sanitario
• BIOFILM

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N-VM. Patogenia
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N-VM. PatogeniaVía Endógena aspiración
secreciones orofaringe

• Endógena primaria gérmenes habituales del
  paciente
• Endógena secundaria gérmenes colonizan
  orofaringe
• Vía gastrointestinal infección
• Senos paranasales

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N-VM. Patogenia Vía Endógena aspiración
secreciones orofaringe
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N-VM. PatogeniaVía Exógena Biofilm

• Superficie interna TOT reservorio gérmenes
• Biofilm compleja estructura formada por
  bacterias adheridas superficie interna TOT
• Difícil eliminar y llegar los antibióticos
• Sottile FD. Et al Nosocomial pulmonary
  infections possible etiologia significance of
  bacterial adhesion to endotracheal tubes. Crit
  Care Med 1986 14 267-270
• Inglis TJ, Millar MR, Jones JG, Robinson DA.
  Tracheal tube biofilm as a source of bacterial
  colonization of the lung. J Clin Microbiol
  198927(9)2014-8

32
N-VM. PatogeniaVía Exógena Biofilm

• Feldman C. et al The presence and sequence of
  endotracheal tube colonization in patiens
  undergoing mechanical ventilation. Eur Respir J.
  1999 13(3) 546-551
• Secuencia colonización orofaringe (36h),
  estomago(36-60), TET (60-96)
• 13 pacientes NAVM en 8 germen idéntico TRI y
  Biofilm
• Adair CG, Gorman SP, Feron BM, et al.
  Implications of endotracheal tube biofilm for
  ventilator-associated pneumonia. Intensive Care
  Med 199925(10)1072-6.
• 70 gérmenes causantes NAVM presentes biofilm
• IMPLICACIONES PREVENCIÓN NAVM
• Caruso P, Denari S, Ruiz SA, Demarzo SE,
  Deheinzelin D. Saline instillation before
  tracheal suctioning decreases the incidence of
  ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med
  200937(1)32-8.
• Instalacion 8 ml suero salino antes aspiración
  Disminuye incidencia NAVM
• Kollef MH, Afessa B, Anzueto A, et al.
  Silver-coated endotracheal tubes and incidence of
  ventilator-associated pneumonia the NASCENT
  randomized trial. Jama 2008300(7)805-13.
• Tubos recubiertos plata reducen incidencia NAVM y
  retrasa el inicio NAVM

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DIAGNOSTICO
34
N-VM.DIAGNOSTICOEstrategia Diagnostica
1.-Modificacion tardía ATB en base técnicas
invasivas en pacientes con mala evolución ? poco
impacto mortalidad 2.-Modificaciones precoces
ATB por resultados obtenidos forma rápida ?buena
evolución
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N-VM.DIAGNOSTICOEstrategia Diagnostica

• Diagnóstico clínico
• Diagnóstico microbiológico
• Técnicas no broncoscópicas-Estrategia no invasiva
• Análisis de aspirado traqueal
• CTO y LBA a ciegas
• Técnicas broncoscópicas-Estrategia invasiva
• Cepillado bronquial con CTO
• Lavado broncoalveolar (LBA)
• Bíopsia transbronquial

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DIAGNOSTICO CLINICO

• F. ÁLVAREZ LERMA ET AL. RECOMENDACIONES PARA EL
  DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONÍA ASOCIDA A VENTILACIÓN
  MECÁNICA. MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 7,
  2001
• Presencia de dos o tres de los siguientes
  criterios mayores
• Fiebre (gt 38,2 C)
• Secreciones purulentas (definir purulencia)
• Infiltrado pulmonar (radiografía de tórax, TC
  torácica)
• Presencia de uno o más de los criterios menores
• Leucocitosis (gt 12 109/l)
• Leucopenia (lt 4 109/l)
• Presencia de formas inmaduras (gt 10)
• Hipoxemia (PO2/FiO2 lt 250, en un paciente
  agudo)
• Aumento de gt 10 de FiO2 respecto a la previa
• Inestabilidad hemodinámica

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DIAGNOSTICO CLINICO

• DEFINICIÓN DE CASO DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN UCI
• Dos o más sucesivas radiografías de tórax o TAC
  con una imagen sugestiva de neumonía para
  pacientes con enfermedad cardiaca subyacente o
  enfermedad pulmonar. En pacientes sin enfermedad
  cardiaca o pulmonar basta con una placa de tórax
  o una TAC
• Al menos uno de lo siguientes
• -Fiebre gt38º C sin otro origen
• -Leucopenia (lt4.000 mm³) o leucocitosis
  (12.000 /mm³)
• Mas al menos dos de los siguientes
• -Aparición de esputo purulento, o cambio en
  las características del esputo
• -Tos o disnea o taquipnea
• -Auscultación sugestiva crepitantes, roncus,
  sibilancias
• -Deterioro del intercambio gaseoso
  (desaturación de O2 o aumento de las demandas
  de oxígeno o de la demanda ventilatoria)

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N-VM. Diagnóstico clínico.Clinical pulmonary
infection scoreCPIS
Tempertura (C) Igual o gt 36.5 e igual o lt 38.4 Igual o gt 38.5 e igual o lt 38.9 Igual o gt 39.0 e igual o lt 36.0 0 puntos 1 punto 2 puntos
Leucocitos (mm3 ) Igual o gt4.000 e igual o lt 11.000 lt 4.000 o gt 11.000 Bandas igual o gt 50 0 puntos 1 punto Sumar 1 punto
Secreciones bronquiales Ausencia de secreciones Presencia de secreciones no purulentas Presencia de secreciones purulentas 0 puntos 1 punto 2 puntos
Pugin J, et al.(1991). Diagnosis of
ventilator-associated pneumonia by
bacteriologic Analysis of bronchoscopic and
nonbronchoscopic blindbrochoalveolar lavage
fluid Am Rev Respi Dis, 1431121-1129
39
N-VM. Diagnóstico clínico.CPIS(continuación)
Oxigenación (PaO2 / FiO2, mmHg) gt 240 o SDRA Igual o lt 240 y no SDRA 0 puntos 2 puntos
Rx. Tórax No infiltrados Infiltrados difusos o parcheados Infiltrado localizado 0 puntos 1 punto 2 puntos
Progresión de infiltrados pulmonares No progresión radiográfica Progresión radiográfica (excluidos SDRA e insuficiencia cardiaca) 0 puntos 2 puntos
Cultivo de aspirado traqueal Cultivo negativo o gérmenes escasos Cultivo con moderados o abundantes gérmenes Mismo germen en Gram 0 puntos 1 punto Sumar 1 punto
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N-VM. Diagnóstico clínico

• Valor limitado diagnostico clínico y radiológico
  NAVM
• Sensibilidad67 Especificidad75
• Falsos positivos 20-25
• Falsos negativos 30-35
• Mayor consumo antibióticos
• Criterios clínicos y radiológicos deben ser
  desencadenante serie actuaciones
• Solicitar pruebas complementaria
• Obtención de muestras
• Inicio tratamiento antibiótico

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N-VM. Diagnóstico clínico.Clinical pulmonary
infection scoreCPIS

• Ventajas
• Mejora sensibilidad y especificidad
• Sensibilidad 72-85
• Especificidad 85-91
• Comparado hallazgos de autopsias S77 E47
• Es un test cuantitativo
• Inconvenientes
• Su uso ha sido validado en pocos estudios.
• Su utilidad en SDRA es cuestionable.
• Algunos parámetros son subjetivos.

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N-VM. Diagnóstico MicrobiológicoTécnica no
invasiva aspirado endotraqueal
VENTAJAS INCONVENIENTES
-Rápido -Sencillo -Exento complicaciones -No necesita entrenamiento -Técnica ciega -Muestras vías respiratorias altas -Baja especificidad (cualitativo)
AE Cualitativo Alta sensibilidad. Inaceptable
baja especificidad No recomendados sociedades
científicas AE Cuantitativo Alternativa
razonable técnicas broncoscopicas Punto de corte
105-106 ufc/ml Sensibilidad 38
100 Especificidad 14 100
43
N-VM. Diagnóstico MicrobiológicoTécnicas
Invasivas
VENTAJAS INCONVENIENTES
-Muestras TRI -Toma muestras dirigidas -Alta especificidad -Diferencia entre colonización e infección -Complicaciones -Personal entrenado -Contraindicaciones
Catéter Telescopado Ocluido (CTO) Punto de corte
103 ufc/ml Sensibilidad 33- 100 . Media
67 Especificidad 50- 100 . Media 90 Lavado
Broncoalveolar (LBA) Punto de corte 104
ufc/ml Sensibilidad 42- 93. Media 73
Especificidad 45-100. Media 82
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NAVM-DIAGNOSTICO

• ESTRATEGIA CLINICA O NO INVASIVA
• CRITERIOS CLINICOS
• Cultivos de muestras no invasivas (AE)

• ESTRATEGIA INVASIVA
• CRITERIOS CLINICOS
• Muestras técnicas
• broncoscopicas

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NAVM-DIAGNOSTICO
AUTOR AÑO Nº PACIENTES MORTALIDAD INVASIVA MORTALIDAD NO INVASIVA
Sanchez Nieto JM 1998 51 45.8 26.7 NS
Ruiz M 2000 76 37.8 46.1 NS
Solé Violan J 2000 88 22.2 20.9 NS
Fagon JY 2000 413 30.9 38.8 Plt0.05
Canadian Critical Care Trials Goup 2006 739 18.9 18.4 NS
46
(No Transcript)
47
Spectrum of practice in the diagnosis of
nosocomial pneumonia in patients requiring
mechanical ventilation in European intensive care
units. Koulenti D, Lisboa T, Brun-Buisson C,
Krueger W, Macor A, Sole-Violan J, Diaz E, Topeli
A, DeWaele J, Carneiro A, Martin-Loeches I,
Armaganidis A, Rello J. Crit Care Med 2009
37(8) 2360-2368

• 9 paises europeos-27 UCIs
• DI 18 NAVM por 1000 días VM
• Diagnostico microbiológico
• 75 métodos no invasivo
• 23 broncoscopia

48
(No Transcript)
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NAVM-DIAGNOSTICOCONSIDERACIONES I

1. Diagnostico NAVM urgencia microbiológica
2. Técnica ideal mas rápida y en la que mas
   experiencia se tenga
3. Retraso obtención muestra? retraso inicio tto
   antibiótico (mas impacto mortalidad que la
   técnica empleada)
4. Obtener muestra antes de iniciar o cambiar tto
   antibiótico
5. Información rápida-parcial mejor tardía-completa

50
NAVM-DIAGNOSTICOCONSIDERACIONES II

• 6. Técnicas broncoscopicas mayor especificidad.
  Cultivo cuantitativo AE alternativa razonable
• 7. Excluir cultivo cualitativo AE
• 8. Muestras calidad no mas 1 celulas
  epiteliales escamosas y no menos 10 neutrofilos
• 9. Procesar laboratorio menos de 1 hora. Si no
  guardar 4ºC
• 10. Juicio clínico
• Tiempo evolución neumonía
• Antibióticos previos
• Factor dilucional

51
TRATAMIENTOS
52
NAVM-TRATAMIENTOCONSIDERACIONES I

1. Inicio rápido tratamiento antibiótico. Retraso
   asociado aumento mortalidad, mas a mayor gravedad
   paciente
2. Tratamiento antibiótico empírico inadecuado se
   asocia a aumento mortalidad. Cambios posteriores
   según cultivos no reducen mortalidad

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NAVM-TRATAMIENTO CONSIDERACIONES II

• 3.Tratamiento adecuado (no apropiado)
• Inicio precoz (lt1 horas desde sospecha clínica)
• Espectro adecuado
• Dosis adecuada
• Adecuada penetración órgano diana
• Vía administración adecuada
• Duración adecuada
• 4. Protocolo adaptado y actualizado al patrón
  microbiológico de la unidad
• 5. El régimen antibiótico debería modificarse
  basándose en los hallazgos microbiológicos.
• Desescalada

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NAVM-TRATAMIENTOTRATAMIENTO EMPIRICO

• Antes iniciar antibiótico tomar muestras
• Tinción Gram puede guiar tratamiento
• Si ATBs previos valorar resistencias cruzadas
• Si betalactamicos previos?Carbapenems
• Si carbapenems previos?Fluorquinolonas
• Si fluorquinolonas previas no Carbapenems?P/T

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NAVM-TRATAMIENTOTRATAMIENTO EMPIRICO
Eleccion ATB duración VM, antibióticos previos y
comorbilidades
GERMEN ATB PREVIO TIEMPO VM COMORBILIDADES
SAMS NO lt7 COMA, TRAUMATISMO
HAEMOPHILUS NO lt7 ALCOHOLISMO, EPOC
STREPTOCOCUS NO lt5
ACINETOBACTER SI gt7 SDRA, ASPIRACION, NEUROCIRUGIA
PSEUDOMONA SI gt7 EPOC, SDRA
S. MALTOPHILIA SI (IMIPENEM) gt7 CONTUSION PULMONAR
SAMR SI gt7 EPOC, CORTICOIDES
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• Risk Factors for Multidrug-Resistant
  Ventilator-Associated
• Pneumonia Pathogens
• Duration of current hospitalization 5 days or
  longer
• Recent antimicrobial therapy (in the preceding 90
  days)
• Recent hospitalization (for 2 days or more in the
  preceding 90 days)
• High frequency of antibiotic resistance in the
  community or in the
• specific hospital unit
• Residence in a nursing home or extended-care
  facility
• Home infusion therapy
• Chronic dialysis (within 30 days)
• Home wound care
• Family member with a multidrug-resistant pathogen
  
• Immunosuppressive disease or therapy
• Multidrug-resistant pathogens include
  Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,
• Stenotrophomonas maltophilia, and
  methicillin-resistant Staphylococcus aureus. (

57
N-VM. Tratamiento antibiótico empírico
recomendado I.
Microorganismos Antibióticos
N-VM Precoz sin factores de riesgo específicos ni Tº antibiótico previo BGN entericos Enterobacter spp. Eschirichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Serratia marcescens Haemophilus influenzae MSSA Streptococcus pnemoniae Ceftriaxona O Levo, Moxi o Ciprofloxacino O Ampicilia/Sulbactam O Ertapenem
58
N-VM. Tratamiento antibiótico empírico
recomendado II
Microorganismos Antibióticos
N-VM tardía o precoz con factores de riesgo o Tº antibiótico previo Microorganismos anteriores más Pseudomona aeruginosa Acinetobacter baumannii Considerar MRSA Aminoglucosido o Ciprofloxacino/Levofloxacino más uno de los siguientes - Penicilina antipseudomona - Betalactamico inhibidor beta- lactamasas - Ceftazidima o Cefoperazona - Imipenem o Meropenem Vancomicina o Linezolid
59
NAVM-TRATAMIENTOTRATAMIENTO DIRIGIDO

• Duración tratamiento 8 días salvo
  multiresistentes algo mas prolongado
• No se requiere terapia antifúngica en presencia
  de colonización por Candida sp
• La administración de Vancomicina en casos de
  infección por MRSA se asocia a mal pronostico ?
  Linezolid
• Pseudomona Aeruginosa
• Tratamiento empírico terapia combinada
• Tratamiento dirigido monoterapia
• Perfusión continua P/T y Meropenem mejores
  resultados. Doripenem
• Pseudomona panresistente colistina i.v.
  colistina inhalada
• Acinetobacter
• Alta tasa resistencias Carbapenemes
• Valorar tto combinado Imipenem Sulbactam
  /ImipenemRifampicina/
• Colistina inhlada Rifampicinai.v.
• Colistina inhalada siempre asociada otro
  antibiótico i.v.

60
PREVENCION
61
NAVM-PREVENCION

1. CUIDADOS VIA AEREA
2. MEDIDAS POSICIONALES
3. ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS

62
NAVM-PREVENCIONCuidados Vía Aérea

1. Intubación oral mejor que nasal
2. Presión neumotaponamiento 20-30 cmH2O
3. Tubo con Aspiración Secreciones Subgloticas si VM
   gt 48 horas
4. Tubo balón pared ultrafina
5. Tubo impregnado plata
6. No utilizar filtros respiratorios
7. No cambios rutinarios tubuladuras
8. Intercambiador de calor y humedad
9. Sistema aspiración secreciones abierto. Sistema
   cerrado pacientes seleccionados
10. Medidas de barrera

63
NAVM-PREVENCIONMedidas Posicionales

• Impact of patient position on the incidence of
  ventilator-associated pneumonia a meta-analysis
  of randomized controlled trials. Alexiou VG,
  Ierodiakonou V, Dimopoulos G, Falagas ME. J Crit
  Care 2009 24(4) 515-522.
• Pacientes posición semiincorporada 45º tienen
  una menor incidencia NAVM que los pacientes
  decúbito

64
NAVM-PREVENCIONMedidas Farmacológicas

• Profilaxis Ulcera estrés
• Si es posible evitar profilaxis
• Usar Sulcralfato solo pacientes bajo riesgo
  resp espontánea sin coagulopatia
• Riesgo moderado-alto sangrado anti H2 o IBP
• Lavados cavidad oral con chlorhexidine 2
• Evitar sedación excesiva y relajantes muscular
• 4. Descontaminación Digestiva Selectiva
• -57 ECA y 13 metaanalisis
• -Silvestri L. et al. Survival benefit of the
  full selective digestive decontaminación
  regimen. J Crit Care 2009 Sep 24(3) 47
• -Pauta completa antibióticos i.v. 3-5 días.
  Pasta orofaringea y suspensión SNG
• -Reducción relativa mortalidad 29. Reducción
  NAVM 65
• -No aumento resistencias bacterianas
• -Generalizar su uso

65
Por fin acabó