VENTILACION MECANICA

1
CPAP
Cuando la PEEP se utiliza con ventilación
espontánea se denomina CPAP (presión positiva
contínua de la vía aerea).

• Se aplica a traves de tubo endotraqueal o
  mascara facial

Efectos similares a la PEEP pero al existir
ventilación espontánea la Pr intratorácica es
menor que con el respirador y tiene menor riesgo
de barotrauma y de ? el IC.

• Indicaciones
• Fases iniciales de Insuf. resp.
• Destete en EPOC y en EAP
• Apnea obstructiva durante el sueño

Limitaciones Igual que la PEEP. Molestias de la
máscara facial, aerofagia, vómitos. NUNCA 2
horas la máscara (escara de nariz)
2
SEDACION Y ADAPTACION

• SEDACION Principal objetivo facilitar la
  adaptación al respirador (deprimiendo el centro
  respiratorio), inducir hipnosis o analgesia y
  mejorar la comodidad general
• DESADAPTACION La insuflación del respirador no
  coincide con el intento del paciente, sus
  esfuerzos inspiratorios no son sincrónicos con la
  acción del ventilador

Paciente que lucha contra el ventilador
DESADAPTACION
3
DESADAPTACION
Se observa Respiración paradojal, agitación,
taquicardia, HTA, sudor. Aumento de la Pr. máx.
por lo que las alarmas se activan de forma
continua.
Es fundamental revertir la desadaptación pues
genera efecto deletéreo en la mecánica
respiratoria, destetes prolongados, barotrauma y
deterioro hemodinámico.
4
Causas de desadaptación

• Programación inadecuada
• Complicaciones
• Modificaciones del estado fisiológico del
  paciente
• Disfunción del respirador

5
Programación inadecuada

• VM bajo
• FIO2 límite (sat lt 90 en aspiraciones o cambios
  posturales)
• PF bajo (el paciente responde con aumento del
  trabajo respiratorio)
• Sensibilidad mal ajustada.

6
Complicaciones

• Barotrauma (Neumotórax)
• Atelectasias
• Broncoespasmo
• EAP
• Intubación selectiva
• Obstrucción tubo por tapón mucoso

7
Modificaciones del estado fisiológico del paciente

• Dolor agudo
• Incomodidad general
• Ansiedad, miedo, angustia
• Fiebre, sepsis
• Cambios hemodinámicos (bajo GC)
• Cambio de respirador (transporte)

8
Disfunción del respirador

• Malfunción de la válvula espiratoria
• Fallo de las alarmas
• Rotura de circuitos internos
• Atoramiento de las válvulas mecánicas de PEEP

9
Por eso, cuando suenen las alarmas de presión
máxima, no aumentar el límite, sino PENSAR en la
causa.
10
(No Transcript)
11
SEDACION

• Hipnosis y depresión de la actividad respiratoria
  
• Analgesia con opiáceos
• Disminuir la ansiedad con ansiolíticos o
  neurolépticos
• Supresión de la actividad muscular (relajantes)

12
Niveles de sedación de Ramsay NIVEL 1 Paciente
agitado y ansioso. NIVEL 2 Cooperador, orientado
y tranquilo. NIVEL 3 Dormido con respuesta a
las órdenes. NIVEL 4 Dormido con breves
respuestas a la luz y el
sonido. NIVEL 5 Dormido con respuesta sólo al
dolor. NIVEL 6 No responde.
13
Hipnosis y depresión respiratoria
MIDAZOLAM Dosis de carga 0,2 mg/kg/ IV Dosis de
mantenimiento 0,03 0,3 mg/kg/hora/IV (Es
ansiolítico, anticonvulsivante y miorrelajante,
afecta menos la hemodinamia, se acumula en la
grasa por ello se calcula con el peso ideal en
los obesos y no el real). PROPOFOL Dosis de
carga 1-2 mg/kg/ IV Dosis de mantenimiento
0,5-3 mg/kg/hora/IV (produce VD por lo que es
frecuente la hTA, también se acumula en la grasa,
la dosis calcularla con el peso ideal).
14
Si las dosis de carga no son efectivas repetir
cada 10 minutos hasta alcanzar el nivel deseado
de sedación.

• El ritmo de infusión de la dosis de mantenimiento
  se ajusta de forma horaria según
• Nivel adecuado de sedación no variar el ritmo
• Sedación excesiva reducir en un 25 la perfusión
• Sedación inadecuada repetir la dosis de carga y
  aumentar la perfusión un 50.

15
Analgesia
MORFINA Dosis de carga 0,05 mg/kg/ IV (3-5
mg) Dosis de mantenimiento 1- 5 mg/hora/IV
FENTANILO Dosis de carga 1-2 ?g/kg/ IV (50-150
?g) Dosis de mantenimiento 1-2 ?g/kg/hora/IV
de elección en los inestables hemodinámicamente,
alergia a morfina o que manifiesten síntomas de
liberación histamínica
16
(No Transcript)
17
Analgesia

• Los opiodes son la droga ideal. El fentanilo debe
  usarse en la inestabilidad hemodinámica
• Los AINES no tienen ventaja analgésica sobre los
  opiáceos y se asocian a potenciales efectos
  adversos

• Combatir la opiofobia. (Marino UCI 2da edición)
• Los opiáceos no crean adicción en los pacientes
  hospitalizados
• La dosis eficaz la determina el paciente y no por
  valores numéricos de la dosis

18
NUNCA OLVIDARSE
Siempre debe realizarse sedoanalgesia. Hoy no se
concibe la sedación en un paciente ventilado sin
la indicación concomitante de analgésicos.
19
Tratamiento de la ansiedad

• Haloperidol
• De elección para el tratamiento del delirio
  (ansiedad y confusión)
• Puede prolongar el QT. No suele dar hipotensión.
  SN maligno.
• Dosis inicial 2-10 mg (de ½ a 2 ampollas) cada
  2-4 hs según la respuesta del paciente

• Clorpromazina
• Alternativa eficaz en pacientes hemodinámicamente
  estables por su mayor efecto hipnótico que el
  haloperidol.
• Dosis inicial 12,5-50 mg en bolo IV, repetir
  cada 30-90 minutos hasta lograr el efecto deseado
• Incoveniente da hipotensión

20
Bloqueo neuromuscular
Usar curarizantes sólo cuando sea estrictamente
impresindible y por el menor tiempo posible. En
especial si el paciente recibe corticoides
(? los efectos deletéreos)
Se asocian a miopatía con incapacidad
funcional severa, polineuropatía.
21
INDICACIONES
2 tipos
Cuando las características del paciente y su
situación respiratoria hacen imposible la
adaptación al modo ventilatorio elegido
Cuando la patología del paciente exige la
indicación de bloqueo neuromuscular independien-
temente de su adaptación al ventilador (HTE
refractaria, mal convulsivo, shock grave para ?
consumo de O2, tétanos, SN maligno)
22
Revisar las distintas causas de desadaptación al
respirador (dolor, retención urinaria, acidosis
metabólica, fiebre, caída VM, shock,atelectasias,
arritmias, etc)
Luego de corregir las causas de desadaptación
evaluar si el esquema de sedoanalkgesia es
apropiado

• Dentro de lo permitido por el tipo de patología
  pulmonar, corregir los parámetros del ventilador
  según
• Sensibilidad al máximo (mínimo umbral)
• Aumento del pico flujo
• Aumento de la frecuencia respiratoria
• Aumento del volumen corriente

Desde ya, en los EPOC desc., asmáticos graves o
distress, la curarización suele ser inevitable.
23

• PANCURONIO
• De elección.
• Efecto a los 4 minutos. Dura 75-90 minutos
• Dosis 0,06-0,08 mg/kg (aprox. 1 ampolla)
• Dosis intermitente reducir a 0,02-0,03 mg/kg (½
  ampolla cada 1-2 horas), según se requiera
  mantener el bloqueo
• Efectos tras bolo taquicardia e HTA

24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
Eugene Yevstratov MD Departament of the
anaesthesiology of the ICCC .
The End.