Runion Myco Junior

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Réunion Myco Junior

• Mercredi 18 juin 2008
• Présentation de lhôpital BICHAT
• Dr Daniel da Silva
• Service de Réanimation médicale et infectieuse

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ATCD

• Mr L, 42 ans
• Mode de vie
• Origine Portugaise, Ouvrier du bâtiment, Sans
  enfant
• Toxicomanie IV (SUBUTEX) non sevré
• Alcoolo-tabagisme actif
• Médicaux
• AVP en 1981 fracture du membre inférieur gauche
• Toxicomanie IV active au SUBUTEX
• Hépatite C chronique non traitée
• Chirurgicaux Endocardite Aortique à Candida
  tropicalis en 2006
• bioprothèse aortique le 29/12/06
• TRIFLUCAN 400 mg/j pendant 4 mois

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HDM

• AEG, Fièvre, Frissons depuis 7 jours
• Apparition dun Purpura des MI
• SAU Bichat T 38, Obnubilation, TA 60/40
• Patient transféré en REA le 1/03/08 pour CHOC
  SEPTIQUE

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A larrivée dans le service

• Examen clinique
• T 38 PA 60/40 FC 105/min Sat 99 AA CGS
  14-15
• Poids 58 kg
• Souffle diastolique IVD
• Toux et expectoration grasse souffle tubaire en
  base droite
• Candidose buccale
• Purpura vasculaire infiltré nécrotique des MI
• Hippocratisme digital

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A larrivée dans le service

• Examen biologique
• PNN 29700/mm3
• Plaquettes 42000
• Hb 7.9 g/dl
• TP 49
• V 66
• Fibrine 1.4 g/l
• CS
• LDH 611 UI/l
• Trans N Bili T N GGT N
• K 6.9 mmol/l Créat 552 micromol/l urée 40
  mmol/l

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A larrivée dans le service

• ETT-ETO
• Multiples végétations sur bioprothèse aortique,
  très mobiles
• Abcès de lanneau circonférentiel
• Multiples logettes circulantes
• Fuite paraprothétique
• IAo importante
• FOP

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Facteurs de risque dune endocardite à Candida

• En plus des autres facteurs de risque
  dendocardite bactérienne (diabète, I rénale,
  maladies cardiaques congénitales, toxicomanie et
  cancers)
• Patients porteurs de valves cardiaques
  prothétiques
• Cathéter de courte durée
• Infections associées aux soins
• Sexe féminin
• ATCD dendocardite
• Chirurgie des artères coronaires dans les 60
  jours qui précèdent
• Baddley, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2008

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Manifestations cliniques des endocardites

• Premiers signes cliniques dans le mois qui
  précède linfection
• Fièvre
• Apparition dun souffle cardiaque,
• Hématurie
• dème pulmonaire
• Manifestations cliniques en faveur dun phénomène
  endovasculaire
• Les levures les plus fréquentes C albicans
  (48), C parapsilosis (21), C glabrata (15) et
  C tropicalis (9)
• Baddley, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2008

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Comment traitez-vous?

• Recommandations IDSA 2005
• A la phase initiale combinaison damphotéricine
  B et du remplacement de la valve (surtout si
  embolisation, fongémie persistante ou abcès
  myocardiques).
• Durée du traitement initial 6 semaines.
• Si réponse clinique au traitement dinduction,
  traitement au long cours avec un azolé par voie
  orale surtout chez les patients nayant pas
  bénéficié de la chirurgie
• Place des nouveaux antifongiques?

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Proposez vous un traitement antifongique à ce
stade? Si oui, lequel?
Patient ayant des antécédents dendocardite à
C.tropicalis TTT antifongiques Mono ou
bithérapie ?
Amphotéricine B Ancotil Triflucan 800 mg puis
400 mg Ancotil
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• Endocardite sur Bioprothèse Aortique
• DMV
• Hémodynamique
• Rénale
• Respiratoire
• CIVD
• Hépatique
• Neurologique
• Traitement anti-infectieux instauré J1
• CLAFORAN-BRISTOPEN-VANCOMYCINE-GENTAMYCINE
• CANCIDAS

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Diagnostic dune endocardite à levures au
laboratoire

• Hémocultures (81), cultures demboles (63), de
  valves (73), de biopsies (95) intérêt des
  flacons spécifiques
• Antigènes/anticorps peu dintérêt en pratique
  courante
• Béta D glucane en cours de validation dans le
  diagnostic des candidémies, non disponible en
  France actuellement
• PCR sur valves si Hc négatives

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Evolution

• Hémocultures 1, 2, 3, 4 (J1) Stenotrophomonas
  maltophilia
• Hémocultures 6, 7, 8, 9 (J2) Stenotrophomonas
  maltophilia
• Levures
• Remplacement valvulaire Aortique par bioprothèse
  (J2)
• Prélèvements per-opératoires (abcès et valves)
• Stenotrophomonas maltophilia
• Levures

• Modification du traitement anti-infectieux à J2
• CLAVENTIN BACTRIM
• CANCIDAS ANCOTIL

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Identification

• Candida pelliculosa sa forme parfaite est
  Hansenula anomala (Pichia anomala)
• Habitat fruits, exsudats darbres, légumes et
  composés organiques
• Levure de forme variable,
• Sur RAT ou PCB Pseudomycélium absent,
  rudimentaire
• ou abondant, parfois vrai mycélium
• Culture rapide
• Parmi les 0,34 despèces de Candida sp isolées
  en Europe dans des hémocultures ou des
  prélèvements de sites normalement stériles
  (contre plus de 58 pour C albicans)
• Déjà décrit comme responsable dendocardite chez
  le toxicomane (Nohinek, 1987, Am J Med)

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Identification

• Critères physiologiques
• Indispensables pour l'identification des
  champignons levuriformes (zymogramme,
  auxanogramme, activités enzymatiques uréase,
  phénoloxydase), blastèse, cultures sur milieu
  pauvre

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Sensibilité aux antifongiques de C pelliculosa
Faut-il changer le traitement antifongique ?
Amphotéricine B CMI moyenne 0,06
-1 Flucytosine 0,06 - 64 (dosages
sériques) Fluconazole 4 - 64 Voriconazole
? Posaconazole 1 - 8 Caspofungine 100 des
espèces lt 1 ug/ml Anidulafungine 100 des
espèces 8 ug/ml Micafungine 100 des espèces
lt 1 ug/ml Dannaoui, AAC, 2008, 52,
778 Pfaller, J Clin Microbiol, 2008, 46, 150
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Evolution

• Traitement par CANCIDAS 50 mg/j ANCOTIL 1500
  mg/j pendant 30 j, puis TRIFLUCAN 200 mg/j
• Pas de nouveau prélèvement positif à Candida
  pelliculosa par la suite
• Evolution
• PAVM à Acinetobacter baumannii
• Nécrose de lavant pied droit amputation
  transmétarsienne
• TDM cérébrale hypodensités bihémisphériques en
  faveur demboles
• BAV post-chir cardiaque PM
• Sevrage des Catécholamines à J10
• Dernière EER J29
• Extubation J29
• Sortie de REA J38