Sevrage de la ventilation m

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Sevrage de la ventilation mécanique

• Dr Roland Amathieu
• CHU Jean Verdier. APHP
• SAR Pr Dhonneur

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Problématique

• La ventilation mécanique est souvent nécessaire
• Elle est associée à la survenue de complications
• Elle est souvent prolongée inutilement
• Léchec dextubation est responsable dune
  augmentation de la morbidité et de la mortalité

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Prolongée inutilement

• Ely EW, NEJM, 1996
• 300 patients, 2 modalités
• Conventionnelle vs Évaluation quotidienne
• Diminution de 60 durée du sevrage
• Diminution de 25 durée de VM
• Diminution du nombre dechec

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Définition

• Séparation du respirateur au patient
• 3 étapes
• Prérequis à lépreuve de ventilation spontanée
  (EVS)
• Lépreuve de ventilation spontanée
• Période de 48 heures

Interruption de la VM pendant 48 heures
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Quelques chiffres

• 70 à 80 des patients sont sevrés au premier
  essai
• 20 à 30 nécessitent au moins deux EVS
• lt10 multiples tentatives
• 5 échec de sevrage

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Épreuve de Ventilation Spontanée

• Conditions nécessaires (pré-requis)
• Déroulement
• Surveillance et critères de mauvaise tolérance

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Extubation

• Facteurs de risque déchec
• Déroulement
• Surveillance

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• Épreuve de sevrage de la VM ne signifie pas
  réussite de lextubation
• Un échec dextubation, en fonction de sa cause,
  augmente la mortalité
• Nécessité didentifier les patients à risque afin
  dinstaurer des mesures prophylactiques

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EVS les pré-requis

• 21ème conférence de consensus
• Leur recherche doit être la plus précoce
• quotidiennement
• Critères généraux
• Critères respiratoires

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EVS les pré-requis

• Critères généraux
• Absence de sédation
• Réponse cohérente aux ordres simples
• Absence de vasopresseurs ou dinotropes
• Critères respiratoires
• PEP 5 cm dH2O
• FiO2 50

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Autres pré-requis nécessaires

• Guérison de lépisode aigu
• PaO2/FiO2gt200
• Température lt 385C
• Hémoglobine gt 8 ou 10 g/dL
• Absence dacidose majeure
• Correction des désordres hydro- électrolytiques

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En synthèse

• La cause est corrigée
• La commande ventilatoire fonctionne
• Loxygénation est suffisante
• Absence de désordre extra respiratoire majeur ou
  non contrôlés

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Déroulement de lEVS

• Expliquer au patient
• Demi Assise
• Aspiration trachéobronchique
• Deux modalités
• Épreuve sur tube en T
• Épreuve en VS AI

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Épreuve en T vs VS AI

• Pas de différence en terme de réussite
• Mais la VS AI permet
• Mesures spirométriques
• Contrôle précis de la FiO2
• Surveillance plus étroite du patient

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Réglage de la VS AI

• Aide inspiratoire
• 5 et 8 cm dH2O chez le sujet sain
• 10 et 12 cm dH2O chez le BPCO
• PEP 0 cm dH2O
• Réglage des alarmes
• Fréquence respiratoire max 35
• Ventilation dapnée

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Durée

• Définit au préalable
• 30 minutes au minimum
• 120 minutes chez le BPCO
• 12 heures dans les insuffisances respiratoires
  restrictives dorigine neuromusculaire

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Surveillance

• Rapprochée
• Réglage des alarmes ventilateurs et scope
• Recherche les critères de mauvaise tolérance de
  lEVS
• Aspirations trachéobronchiques

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Paramètres Critère darrêt de lépreuve
Saturation pulsée en oxygène (SpO2) lt90 ou lt88 si BPCO
Fréquence respiratoire 35 par minute
Fréquence cardiaque variation de plus ou moins de 20
Pression artérielle systolique variation de plus ou moins 20
Vigilance Trouble de la vigilance
Comportement (anxiété) Agitation
Sueurs Présence
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Arrêt de lÉpreuve

• Présence dun ou plusieurs critères de mauvaise
  tolérance
• Vérifier la perméabilité de la sonde
• Prélèvement de GDS artériel
• Recherche de la cause
• Deux possibilités pour aider le patient à
  ventiler

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Échec de lEVS

• Augmenter lAI jusquà obtention dune fréquence
  respiratoire entre 20 30 / min
• Puis décroissance progressive, recherche
  quotidienne des pré-requis et nouvelle épreuve de
  VS

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Échec de lEVS

• Mise en VAC et faire une nouvelle épreuve
  quotidienne en augmentant la durée de lépreuve
• Durée de lépreuve 120 minutes minimum

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Causes déchec

• Respiratoire Obstruction de la sonde ou de
  larbre trachéobronchique, bronchospasme,
  dysfonction diaphragmatique
• Cardiaque IVG ou ischémie
• Polyneuropathie de réanimation
• Désordre métabolique hypophosphorémie
• Anémie, sepsis, dénutrition

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Extubation

• Ablation de la sonde dintubation
• Nest pas synonyme de sevrage de la VM
• Utilisation de la VNI post-extubation réussite
  de lextubation pas échec de sevrage de la VM

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Extubation FDR déchec

• Atteinte neurologique centrale
• Toux inefficace
• Sécrétion abondantes
• Aspiration gt 1 toutes les deux heures
• Lésions laryngées
• Oedeme laryngé post-extubation

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Extubation test de fuite

• Dépistage des patients à risque de dyspnée
  laryngée post-extubation
• FDR
• Intubation difficile
• VM gt 21 jours
• Extubation accidentelle

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Test de fuite réalisation

• Avant de débuter lEVS
• Patient en VAC avec un Vt de 10 ml/kg
• Mesure du Vt expiré ballonné gonflé (VtBG)
• Mesure du Vt expiré ballonné dégonflé après 5
  cycles (VtBD)

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Test de fuite réalisation

• La fuite est calculée par la différence entre ces
  deux volumes et sa variation par la formule
  (VtBG-VtBD / VtBG)
• Le test est positif si la différence est
  supérieure à 130 mL ou la variation supérieure à
  12

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Extubation déroulement

• La vérification du laryngoscope avec montage de
  la lame et de la sonde dintubation
• La présence du mandrin dEschmann
• La vérification du BAVU, branché et prêt à être
  utilisé
• Matériel daspiration vérifié et prêt
• Les drogues danesthésies doivent être à
  disposition immédiate (propofol, kétamine ou
  étomidate et succinylcholine).

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Extubation déroulement

• Aspiration trachéobronchique
• Aspiration laryngée
• Extubation en présence du médecin

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Extubation Surveillance

• Signes de mauvaise tolérance
• Proposer VNI post-extubation ou une réintubation
  précoce
• Réintubation tardive augmente la morbidité et la
  mortalité

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VNI post-extubation

• Précoce
• Chez les patients présentant des FDR déchec
  dextubation
• Diminue le nombre de réintubation
• Diminue la mortalité
• Obèse, BPCO,maladies neuromusculaires
• CI Trble de la conscience et déglutition

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Sevrage difficile définition

• Échec de la première épreuve de VS
• Nécessité dune reprise dune assistance
  ventilatoire dans les 48 heures
• 15 des réintubés dans les 48 heures

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Sevrage difficile

• Ventilation mécanique prolongée
• BPCO hospitalisé pour insuffisance respiratoire
  aiguë (IRA)
• Maladie neuromusculaire hospitalisée pour IRA
• Insuffisance cardiaque gauche
• Coronaropathie
• Anxiété

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Échec de Sevrage

• Persistance dune dépendance ventilatoire
  partielle ou totale malgré des tentatives
  répétées depuis au moins 30 jours
• Intubé, trachéotomisé ou VNI
• 5 des patients

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Échec de sevrage

• Coma chronique
• Insuffisant respiratoire chronique obstructifs ou
  restrictifs majeurs
• Complications post-opératoires sévères
• Séquelles de défaillance multiviscérales

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Échec de sevrage

• Prise en charge hors de réanimation
• Centres spécialisés
• Ventilation à domicile
• Limitation des soins

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(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
Conclusion

• Protocole de sevrage de la ventilation mécanique
  nécessaire
• Recherche quotidienne des conditions nécessaires
  à lEVS
• Recherche des FDR déchec dextubation
• Mesures prophylactiques

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(No Transcript)