Dysfonction diaphragmatique chez le sujet ventil

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Dysfonction diaphragmatique chez le sujet ventilé

• D.E.S.C Réanimation Médicale
• Véronique LERAY (Lyon)
• 08/12/2005

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Dysfonction diaphragmatique

• Déséquilibre entre la capacité du diaphragme à
  générer une force et les charges qui lui sont
  imposées

CHARGES
PERFORMANCE
DIAPHRAGME
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Méthode dexploration diaphragme en réanimation

• Examen clinique respiration paradoxale
  abdominale
• Imagerie intérêt limitée
• Mesure de la P inspiratoire statique max lors
  dun effort inspiratoire contre résistance
  difficile
• Pression transdiaphragmatique mesure P
  intra-thoracique (sonde oesophagienne) et mesure
  P intra-abdo (sonde gastrique)
• Pression transdiaphragmatique max statique
• Indice Tension-Tps Ti/Tt Pdi/Pdi max
• EMG latence de réponse à la stimulation

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Méthode dexploration du diaphragme en réanimation

• Stimulation phrénique bilatérale étudie la
  réponse à un stimuli, de façon indépendante de
  létat de conscience du patient ou de son état
  neurologique
• Utilisateur de stimulateur magnétique
• Stimulation cervicale,antérolatérale ou antérieure

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Stimulation phrénique
Stimulation phrénique magnétique antérieure
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Diminution performance diaphragme
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Rôle délétères de la ventilation

• Infection nosocomiale PAV
• VILI-VALI
• Altération hémodynamique (PEEP)
• Toxicité de loxygène
• Dysfonction diaphragmatique induite par
  ventilation mécanique (VIDD)

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VIDD ventilator-induced diaphragm dysfunction

• Diminution de la capacité du diaphragme à générer
  une force musculaire
• HYPOTHESES
• La mise au repos prolongée du diaphragme induite
  par la VM contrôlée serait à lorigine dune
  dysfonction diaphragmatique
• ATROPHIE dimmobilisation
• Données essentiellement animales

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VIDD études animales









étude in vitro
étude in vivo
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Dysfonction diaphragmatique
P.transdiaphragmatique reflet force diaphragme
Sassoon et al. JAP 2002- Diaphragme de lapin in
vivo
Fréquence stimulation phrénique
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Dysfonction diaphragmatique et anesthésie
anesthésie
Pas de différence entre gpe anesthésie et Ctrl
Powers. JAP 2002- rats In vitro
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En Résumé

• La dysfonction diaphragmatique chez lanimal
• Apparaît après une courte période de VMC
• Degré de sévérité temps-dépendant
• avec la durée de la VM
• Dysfonction indépendante des agents anesthésiques
• Absence de dysfonction lors de la VS

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VIDD mécanismes

1. Atrophie musculaire
2. Stress oxydant
3. Altération structurales
4. Remodelage des fibres musculaires

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I. Atrophie diaphragme
Pm/Pb
-13,4

VMC4 jours
Yang et al. AJRCCM 2002 rats
Réduction masse musculaire dans le gpe VMC
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Hypothèses mécanisme atrophie

• Synthèse protéique diminuée
• de m-RNA IGF-1 diaphragme en VMC
  Gayan-Ramirez. Eur Repir J 2003- rats
• Protéolyse
• Protéases
• Calpaine
• protéasome

Shanely. AJRCCM 2002 In vitro-rats
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II. Stress oxydant

• Après 18h de VM
• loxydation protéique (protein carbonyls)
• de la peroxydation lipidique (8-isoprostane)
• Pas de différence entre grpe contrôle et le gpe VS

Shanely. AJRCCM 2002 In vitro-rats
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Jaber S. ICM 2005- cochons

• Diminution système antioxydant (SOD)
• Temps dépendant

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III. Altération structurales
Controle
3 jours VM
3 jours VS-PEP

• Destruction myofibrilles
• Vacuoles lipidiques sarcoplasmiques
• Mitochondries anormalement petites
• avec lésions membranaires focales

Sasson et al. JAP 2002- diaphragme de lapins
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Altérations structurales
Sasson et al. JAP 2002
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IV. Remodelage fibres musculaires

• Modification de la composition diaphragmatique
  des fibres de myosine (chaine lourde)
• Type 1 lentes et endurantes
• Type 2 rapides et peu endurantes

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Remodelage fibres
Diaphragme
Soleus
Rats expression isoformes de MHC
Yang et al. AJRCCM 2002
VM 2-4 j
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• Etude randomisée controlée, in vitro
• 3 gpe ventilation
• Controlée
• Assistée
• Étude propriétés contractiles isométriques
• Train de stimuli de 20, 50, 75 et 100 Hz
  détermine Po

Sassoon. AJRCCM 2004- lapin
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VMC
INACTIVITE DIAPHRAGMATIQUE
STRESS OXYDATIF
ALTERATION STRUCTURALE MYOFIBRILLES
REMODELAGE FIBRES MYOSINE

• PROTEOLYSE

.Sepsis .Corticoides .Curares .Dénutrition .Tble
électrolytes
ATROPHIE MUSCULAIRE
DYSFONCTION CONTRACTILE DIAPHRAGME
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Et chez lhomme ?
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Dysfonction diaphragmatique patients en réa
Watson. CCM 2001

• 33 patients stables, ventilé pour pathologies
  variables
• Durée moy VM 26j
• Résultats
• 50 en moyenne du Pdi par rapport aux sujets
  sains
• (Pdi moy 10,1 cmH20 vs 27,6 sujet
• N)
• BPCO Pdi moy 6,63
• 80 patients diminution Pdi

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Effet du volume pulmonaire sur la contraction
diaphragme

• Augmentation du Volume pulmonaire réduction de
  longueur diaphragme
• diminution de la force de contraction

Réduction de la capacité inspiratoire lors
distension pulmo. PEEP effet néfaste sur la
contraction du diaphragme
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Hyperinflation dynamique et dysfonction
diaphragmatique

• Courbure diaphragmatique réduite
• Muscle raccourci
• Surface de zone apposition réduite

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Causes dysfonction diaphragmatiquenon liés à la
ventilation
4
3
1
2
Similowski. Réanimation 2003
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Causes dysfonctions diaphragmatiquesnon liées à
la ventilation

• Anomalies des centres respiratoires coma
  profond, encéphalite
• Anomalies nerveuses
• Lésion médullaires haute (gt D4)
• Radiculopathie Guillain Barré
• Neuropathie acquise en réanimation dénervation
  du diaphragme ?
• Atteinte phrénique post-opératoire (chir
  cardiaque, aorte thoraco-abdominale)
• AVC altération de la conduction motrice centrale
  
• Anomalies musculaires
• Myosite, sepsis, anomalies métaboliques,
  toxiques, endocriniennes, médicaments,
  hypophosphorémie
• Myopathie dégénérative intrinsèque
• Anomalie pariétales thoraciques (volet costal),
  abdominales (chirurgie abdominale)

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Hypophosphorémie et dysfonction diaphragmatique

• Déficit en ATP et 2,3 DPG
• Aubier et al NEJM 1985
• 8 patients ventilés pour DRA
• Etude de la pression transdiaphragmatique avant
  et après correction dune hypophosphorémie
• significative de la Pdi après correction de
  lhypophosphorémie
• Pdi 9,75 vs 17,25 cmH2O (plt 0,001)

HYPOPHOSPHOREMIE RISQUE DYSFONCTION
DIAPHRAGMATIQUE
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Polyneuromyopathie de réanimation et dysfonction
diaphragme

• Sepsis dégénerescence axonale primaire distale
  dans le neurone
• SIRS anomalie de la microcirculation facilite
  la diffusion des curares et stéroides vers
  laxone
• Curares (bloc neuromusculaire) dénervation
  surajoutée
• Corticostéroides myopathie surajoutée
• Dysfonction diaphragmatique

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AUGMENTATION CHARGES
PERFORMANCES
CHARGES
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Dysfonction du diaphragme par charges excessives

• Dans quelles circonstances le diaphragme peut-il
  subir une charge excessive ?
• Prolongation inutile dune épreuve de VS mal
  tolérée lors du sevrage de la VM
• Résistance élevée sonde, filtre,
  broncho-obstruction
• Compensation charge métabolique acidose,
  hyperthermie
• CHARGES EXCESSIVES PROLONGEE
• RISQUES DEGATS MUSCULAIRES

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PREVENTION
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PREVENTION DYSFONCTION DIAPHRAGME

• Limiter les facteurs aggravants dénutrition,
  corticoide, tble métabolique, endocrinien,
  hypophosphorémie
• Ne pas prolonger inutilement une épreuve de VS
  mal tolérée lors du sevrage
• charge excessive prolongée lésions musculaires
• Prévention du VIDD ?
• Maintenir une activité musculaire
  diaphragmatique
• VM assistée plutôt que VM contrôlée ?
• Role préventif des anti-oxydant ?
  Betters. AJRCCM 2004-rats

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Anti-oxydant TROLOX Etude in vitro Randomisée,
contre placebo 4 groupes -contrôle pas de
VM -VM SSI -VM Trolox pdt 12h -VS
anesthésie Durée 3j
Betters. AJRCCM 2004-rats
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Conclusion

• Dysfonction diaphragmatique pendant la VM
  origine multifactorielle et sous-estimée c
• VIDD étude expérimentales mais phénomène
  observé dans pls espèces
• Rats, lapins, cochons, babouins
• Nécessité détudes cliniques pour confirmer ce
  phénomène chez lhomme

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VIDD quand la suspecter ?

• Période de VM controlée,
• Echec de sevrage de la VM
• Absence dautres causes de faiblesse
  diaphragmatique
• Choc, sepsis en cours
• Dénutrition majeure, trouble électrolytique,
  métabolique
• Neuromyopathie de réanimation
• Cest un diagnostic dexclusion de léchec du
  sevrage de la VM

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Bibliographie

• Sassoon JAP 2001
• Watson CCM 2001
• Sassoon et al. JAP 2002
• Shanely et al. AJRCCM 2002
• Yang et al. AJRCCM 2002
• Gayan-Ramirez ICM 2003
• Similowski Réanimation 2003
• Powers JAP 2002
• Sassoon JAP 2002
• Shanely AJRCCM 2004
• Betters AJRCCM 2004
• Jaber ICM 2005