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Réanimation en chirurgie cardiaque adulte

• Etude dune cohorte de patients pris en charge
  dans les 12 unités de chirurgie cardiaque en
  activité, en juin 2007, en Ile-de-France.

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Objectifs

• Décrire les soins post-opératoires immédiats.
• Dénombrer les forfaits de réanimation pendant les
  3 jours suivant lintervention de chirurgie
  cardiaque.
• Proposer éventuellement un modèle tarifaire en
  adéquation avec les moyens mobilisés.

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Schéma de létude (1)

• Etude prospective sur une cohorte de 500
  patients, soit 5 de lactivité annuelle de
  chirurgie cardiaque.
• Une fiche de recueil par patient.
• Un nombre de fiches de recueil proportionnel à
  lactivité annuelle des centres.
• Durée du recueil 4 semaines à compter du 13
  juin 2007.

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Schéma de létude (2)

• Variables recueillies
• Données médicales âge, IGS.
• Informations opératoires pathologie, CEC.
• Informations post-opératoires fonction
  respiratoire, complications.
• Recensement des actes de réanimation selon les
  listes 1 et 2, à J0, J1, J2, J3.
• Jour de sortie post-opératoire au cours des 3
  premiers jours.

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Schéma de létude (3)

• Modalités pratiques
• Recueil des données par les anesthésistes
  réanimateurs et/ou réanimateurs.
• Saisie des données sous Access par le service
  médical.
• Exploitation des données sous SPSS.

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Schéma de létude (4)

• Méthode danalyse des données
• Analyse descriptive.
• Analyses discriminantes pour déterminer les
  variables prédictives du jour de sortie.

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Résultats (1)

• 12 structures ont participé.
• 482 patients différents ont été inclus.
• Description de la population
• Age moyen 63 ans
• Age médian 64 ans
• Min max 6 92 ans
• de 15 ans 478

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Résultats (2)

• 75 patients de plus de 15 ans ont un IGS lt à 15,
  soit 15,5 .
• Nombre de patients opérés 99
• Recours à la CEC 95
• Chirurgie coronaire 37,7
• Chirurgie valvulaire 33,8
• Chirurgie associée 10,7

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Résultats (3)

• Fréquence des complications observées
• Transfusion de produits sanguins 27,6
• Complications cardiaques 48
• Reprises chirurgicales 4,8
• Complications respiratoires 19
• Complications rénales 4,6

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Résultats (4) Description des données PMSI
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Résultats (5) Description des données PMSI
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Résultats (6)
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Résultats (7)
Répartition du nombre de journées tarifées REA
Nombre de patients avec au moins un acte marqueur de la liste 1 et IGS gt 15 sur population présente
J0 258 53,5 (N 482)
J1 167 35 (N 479)
J2 141 38 (N 369)
J3 107 44 (N 243)
Total 673 journées  REA 
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Résultats (8)Analyse descriptive

• De cette première partie il faut retenir
• LIGS gt 15 nest pas un facteur limitant de la
  tarification en réanimation de chirurgie
  cardiaque.
• 1/3 des patients poursuit son séjour en
  réanimation.
• Lapplication des règles tarifaires permet la
  valorisation de 1,4 journées de réanimation par
  patient au cours des 3 premiers jours, soit un
  forfait REA pour 59 de leffectif à J0 et pour
  35 à J1.

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Résultats (9)Analyse discriminante

• Lanalyse a porté sur 4 populations
• les patients sortis à J1
• les patients sortis à J2
• les patients sortis à J3
• les patients poursuivant leur séjour en
  réanimation
• On a exclu les patients décédés, les patients
  transplantés ou sous assistance circulatoire et
  les patients sortis à J0.

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Résultats (10)Analyse discriminante

• Les patients sortis à J1 sont jeunes (59 ans),
  coronariens, ont eu peu dacte de réanimation,
  une ventilation mécanique avec une PEP à 6.
• Les patients sortis à J2 sont plus âgés (64 ans),
  les 2/3 ont eu un acte marqueur à J0, une
  ventilation mécanique avec PEP gt 6 (50 ).

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Résultats (11)Analyse discriminante

• Les patients sortis à J3 sont encore plus âgés
  (70 ans), 80 ont un acte marqueur à J0. Les
  complications hémorragiques concernent 21 de ce
  groupe.
• Les patients non sortis de réanimation à J3 ont
  des complications hémodynamiques, hémorragiques
  et de sevrage ou de ventilation. 60 de ce
  groupe a un forfait REA à J3.

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Résultats (12)Analyse discriminante

• Les différents modèles danalyse discriminante
  ont permis de retrouver un même groupe de
  variables prédictives
• Actes marqueurs liste 1 à J0, J2, J3
• Actes marqueurs liste 2 à J1
• Admi. dun concentré érythrocytaire lt ½ masse
  sanguine/24h
• Admi. Dobu. lt 8 µg/kg/mn

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Résultats (13)Analyse discriminante

• En référence au mode de tarification on réalise
  une analyse discriminante avec 12 variables, avec
  une probabilité proportionnelle à leffectif du
  groupe et en entrée simultanée
• âge, IGS, actes marqueurs liste 1 à J0, J1, J2,
  J3, idem pour les actes marqueurs liste 2,
  administration dun concentré érythrocytaire lt à
  ½ masse sanguine, de dopamine lt 8 µg/kg/mn

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Résultats (14)Analyse discriminante
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Résultats (15)Analyse discriminante
22
Résultats (16)Analyse discriminante
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Résultats (17)Analyse discriminante

• Cette analyse permet de confirmer quen plus des
  actes marqueurs de la liste 1, les 3 actes qui
  caractérisent au mieux la prise en charge
  post-opératoire des patients de chirurgie
  cardiaque sont
• la ventilation mécanique avec une PEP lt 6
• la transfusion de concentré érythrocytaire lt ½
  masse sanguine
• ladministration de dobutamine lt 8 µg/kg/mn

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Résultats (18)

• Si ces 3 actes étaient ajoutés à la liste 1 des
  actes marqueurs de réanimation ce seraient 95
  des patients qui bénéficieraient dun forfait REA
  à J0 au lieu des 59 actuels.

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Discussion (1)

• La surveillance post-opératoire en chirurgie
  cardiaque nécessite une surveillance horaire
  basée sur plusieurs paramètres.
• Létude montre quelle est au moins égale à 24h.
• Elle doit être organisée dans une unité
  extérieure à la salle de réveil.
• Lobservation que 59 des patients bénéficient
  dune tarification REA dans le cadre
  réglementaire actuel et que 33 se compliquent
  justifie que cette surveillance soit effectuée
  dans une unité de réanimation.

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Discussion (2)

• Cette étude peut-elle justifier une demande de
  révision des actes marqueurs de la liste 1 pour
  les patients de chirurgie cardiaque auprès de la
  DHOS ?