INDICES DE SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE

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INDICES DE SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE

• Arnaud FORGEOT
• Février 2004
• DESC Réanimation médicale

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• Conférence de Consensus
• SRLF
• SFAR
• SPLF
• Texte court www.srlf.org
• Texte long Réanimation Décembre 2001 Vol. 10 -
  N8 p. 693-788

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• Le score dévaluation des références était le
  suivant
• a) études prospectives, contrôlées et randomisées
  
• b) études non randomisées, comparaisons
  simultanées ou historiques de cohortes
• c) mises au point, revues générales, éditoriaux
  et études substantielles de cas en série publiés
  dans des revues avec comité de lecture et révisés
  par des experts extérieurs
• d) publications dopinions telles que
  monographies ou publications dorganisations
  officielles dans des journaux ou des livres sans
  comité de lecture et sans révision par des
  experts extérieurs.
• Le score pour les recommandations se composait
  de trois niveaux
• niveau 1 recommandation justifiée en elle-même
  par des preuves scientifiques indiscutables
• niveau 2 recommandation justifiée par des
  preuves scientifiques et le soutien consensuel
  des experts
• niveau 3 recommandation ne reposant pas sur des
  preuves scientifiques adéquates mais soutenue par
  les données disponibles et lopinion des
  experts.

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DEFINITION

• Interruption de la VM gt 48 heures -gt VS efficace
  (Extubation)
• 10 à 20 déchecs jugés sur des critères
  cliniques et gazométriques.
• Procédure de sevrage précoce (c,3), quotidienne
  (c,3), protocole rédigé (a,1)

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POURQUOI ?

• Réduire la durée de la VM et donc ses
  complications pneumopathies
• VM souvent inutilement prolongée réintubation
  après extubation accidentèle 25 à 80

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MECANISMES DECHEC
Dépression centrale
Augmentation du W respiratoire
Echanges gazeux
ECHECS
Facteurs ?
Lésions pariétales musculaires
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CRITERES DE SEVRAGE
Quand débuter le sevrage?
Sevrage difficile?
Epreuve de VS
Sevrabilité
Critères de sevrage Critères dextubation
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Critères de sevrabilité et incidence de sevrage
difficile
Auteurs n Critères
généraux Critères ventilatoires de
sevrage difficile
Au moins 3 des suivants Pimax25,
FR35, CV10ml/kg, SaO2gt90 Avec
FiO240 PaO2/FiO2lt200 et PEP5 Et au moins 2 des
suivants Pimax-20, FR35, VTgt5ml/kg PaO2gt60
avec FiO240 et PEP5 et au moins 2 de
Pimax-20, FR35, VTgt5ml/kg SaO290 avec
FiO240 et PEP5 et au moins 2 de Pimax-20,
FR35, VTgt5ml/kg PaO2gt60 avec FiO240 et PEP5
et au moins 2 de Pimax-20, FR35, VTgt5ml/kg

• Amélioration ou résolution
• Mie causale, Tlt38,5, Hbgt8
• sédation, ttt CV optimal,
• Corr désordres hydroélec
• Amélioration ou résolution
• Mie causale, Tlt38, HBgt10
• ?sédation et vaso-actifs,
• Avis favorable médecin ref
• Amélioration ou résolution
• Mie causale, Tlt38, Hbgt10,
• ?sédation et vaso-actifs,
• Glsgowgt13, accord med ref
• Amélioration ou résolution
• Mie causale, Tlt38, Hbgt8
• ?sédationgt48 h, Glasgowgt11

22 38 33 42 25
456 546 584 217 526
Brochard 1994 Esteban 1995 Esteban
1997 Vallverdu 1998 Esteban 1999
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SEVRABILITE
Critères généraux

• Correction de laffection causale (2).
• Absence de vasopresseurs et inotropes (3).
• Absence de sédation (3).
• Réponse cohérente aux ordres simples(3),
  agitation, encéphalopathie, ?.
• Température lt 38,5C, sepsis.
• Insuffisance rénale
• Autres anémie, troubles métaboliques,
  dénutrition sévère, désordres hydroélectrolytiques
  

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SEVRABILITE
Critères ventilatoires

• FIO2lt50 (c,3)
• PEEP lt 5 cm H2O (c,3)
• Toux efficace, possibilité de doubler le VM
  volontairement.
• Utilisation systématique des paramètres
  mécaniques ventilatoires non recommandée (b,2)

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CRITERES DEXTUBABILITÉ

EPREUVE DE VS
?
SEVRAGE (EXTUBATION)
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CRITERES GENERAUX

• Durée de VM, score de gravité élevé (b)
• BPCO (b)
• Maladie musculaire (b)
• Cardiopathie (IVG)
• Facteurs psychologiques (c), inconfort
• Sexe, âge (b)
• (extubabilité)

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CRITERES RESPIRATOIRES

• FR/VT 105
• souvent proposé (b,2)
• mais pas recommandé en routine (b,3)
• mesuré 2 min après mise en VS
• FR gt 35, polypnée superficielle
• ?FR lt 50
• VT gt 5ml/kg
• Ve lt 10l/min ou Ve max 2.Ve

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CRITERES RESPIRATOIRES

• Pi max lt -20 cmH2O
• P0,1 (0,52cmH2O)
• P0,1/PIM (0,09)
• FR/VTxP0,1 (gt70 de succès)
• Indice predictif dIRA post extubation P0,1
  post extubation!
• EMG, Pdi, W ventilatoire

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HEMODYNAMIQUE

• FC gt 140
• ?FC gt 20
• PAS 200mmHg (3)
• PAS 90 mmHg (3)
• ?PAS 20 (3)
• SvO2

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GAZOMETRIQUES
Non systématiques si bonne tolérance clinique

• SaO290 (3)
• PaO2 60mmHg
• pH 7,32
• ?PaCO2 8-10mmHg
• PaO2/FIO2 lt 200
• Hb lt 8dg/l

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CRITERES DE SEVRAGE

• Peu dindex prédictifs
• Échec multifactoriel
• Combinaison dindices pas damélioration du
  rendement
• Indices simples GDSA, FR, VT, FR/VT
• Toux, sécrétions

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SEVRAGE ET BPCO

• Sevrage dificile 61
• Aide Inspiratoire
• Epreuve VS 120
• FR/VT gt 84
• Extubation précoce /- VNI diminue durée de VM
  chez les BPCO hypercapniques stables

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SEVRAGE ET CARDIOPATHIE

• Modification régime de PIT risque dIC aigüe ou
  dischémie
• Sevrage difficile bilan cœur, amélioration
  conditions de charge VG, sevrage progressif

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SEVRAGE ET MIE NEURO

• Sevrage difficile 41
• Sevrage difficile VNI ou trachéotomie
• Sevrabilité 
• PaO2gt80mmHg et PaCO2lt42mmHg sous VM
• FiO2lt30
• CV gt 25ml/kg (15ml/kg pour Guillain Barré)
• Pimax lt 40 cmH2O, Pemax gt 50 cm H2O

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PROTOCOLES

• Cohen et Coll 1997 réduction de 2,5 jours durée
  ventilation (a,1)
• Réduction des complications
• Limites Ely NEJM 1996. Un protocole doit être
• Simple
• Précoce, répété
• Multidisciplinaire

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Effet dun protocole de sevrage sur la durée de VM

• Ely et al
  Kollef et al Marelich et al
• 1996
  1997 2000
• Groupes P C
  P C P
  C
• Nb de patients (n) 149 151 179
  178 166 169
• Durée de VM (j) 4,5 6 2,95,1
  4,27,0 2,8 5,2
• P groupe protocole, C groupe contrôle. p lt
  0,05

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CONCLUSION

• Intérêt dun sevrage précoce
• Mais peu dindices prédictifs
• Progrès des respirateurs Evita 4 - Smart Care
• Paramètres uniquement  statiques  intérêt de
  paramètres  dynamiques 
• Mise en place de protocoles rédigés

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BIBLIOGRAPHIE

• Conférence de consensus Réanimation Décembre
  2001 Vol. 10 - N8 p. 693-788
• Esteban et al, Modes of mechanical vebtilation
  and weaning. A national survey of Spanish
  hospitals. Chest. 1994 106 1188-93.
• Brochard et al. Comparison of three methods of
  gradual withdrawal from ventilatory support
  during weaning from mechanical ventilation. Crit
  Care Med 150 896-903.
• Ely at al, Effect on the duration of mechanical
  ventilation of icentifying patients capable of
  breathing sponteanously. NEJM 1996 1864-9.
• Kollef et al, A randomized, controlled trial of
  protocol-directes versus physician-directed
  weaning mechanical ventilation. Crit Care Med
  1997 25 267-74
• Esteban et al. A comparison of our four methods
  of weaning patients from mechanical ventilation.
  NEJM 1995 332 345-50.
• Vallverdu et al. Clinical characteristics,
  respiratory functional parameters and outcome of
  a two-hours T-piece trial in patients weaning
  from mechanical ventilation. Am J Resp Crit Care
  Med 1998 158 1855-62.