Complications respiratoires post-opйratoires: physiopathologie et prise en charge

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Complications respiratoires post-opératoires
physiopathologie et prise en charge

• Antoine Roch
• Réanimation Médicale
• Marseille

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Epidémiologie et facteurs prédictifs
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(No Transcript)
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Facteurs pré-operatoires Toutes chirurgies
confondues

40
30
Complications
Complications -
20
10
0
Tabac
ASAgtII
Age gt 70
Obésité
BPCO
Smetana. NEJM 99
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Type de chirurgie
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28 facteurs de risque identifiés !!!
Mortalité J30 26.5 si défaillance respiratoire
postop (vs 1.4)

• 3 points ou plus
• ASA gt 2
• Complexité chir
• Chir de la bouche
• Chir du système respiratoire

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Facteurs de risque de SDRA après oesophagectomie
facteurs per-opératoires !!
Tandon S. et al Br J Anaesth 2001 86633-8
Toujours penser à une complication chirurgicale
!!!!
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(No Transcript)
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Influence à long terme des CRPO
Kinugasa S et coll. J Surg Onco 20048871-74
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Physiopathologie
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• CHIRURGIE
• Manipulations des viscères
• ? des pressions trans-murales
• Réaction inflammatoire

• ANESTHESIE
• Perte du tonus diaphragmatique
• Hauts niveaux de FIO2
• Ventilation mécanique

COLLAPSUS ALVEOLAIRE
Douleur
Iléus réflexe
DYSFONCTION DIAPHRAGMATIQUE HYPOVENTILATION
ALVEOLAIRE
ATELECTASIE
Hypoxémie
Infection
SDRA
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Effets sur les volumes pulmonaires

• Pendant lanesthésie
• Dysfonction diaphragmatique postopératoire

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• Syndrome restrictif
• Dépression diaphragmatique
• Augmentation tonus muscles abdominaux

Individu - dépendant
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Dysfonction diaphragmatique postopératoire

• Curarisation résiduelle
• Douleur
• Réflexe inhibiteur

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Volumes pulmonaires après chirurgie abdominale
CRF
Ford et al. ARRD 1983
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Atélectasies

• Causes
• compression des alvéoles par déplacement
  céphalique du diaphragme
• réabsorption des gaz

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Après quelques minutes
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Rôle de lanesthésie et des curares
6 h de ventilation chez des porcs
Roch, Fouche SRLF 2009
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(No Transcript)
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En chirurgie abdominale
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(No Transcript)
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Atélectasies

• Conséquences
• baisse compliance
• anomalies échanges gazeux
• augmentation RVP
• VILI
• Pneumonies

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ARNm de cytokines dans LBA
Paramètres ventilatoires
Cytokines dans LBA
Aspect macroscopique
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Rats poumons sains avec manœuvre recrutement et
pep pendant 2.5h
Atélectasie
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GBS streptocoque B
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Prévention des complications
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interventions spécifiques sur la réduction du
risque respiratoire
A bon niveau de preuve B assez bonne
évidence C tendance à ne pas être un facteur de
risque I données insuffisantes pour conclure
Lawrence VA Ann Intern Med 2006
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Prise en charge

• Stratégies pré-operatoires kinésithérapie,
  nutrition
• Stratégies per-opératoires
• ventilation
• antibioprophylaxie-thérapie
• Stratégies post-opératoires
• kinésithérapie
• Analgésie
• CPAP-VNI

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Ventilation per-opératoire
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(No Transcript)
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Positive end-expiratory pressure prevents
atelectasis during general anaesthesia even in
the presence of a high inspired oxygen
concentration Neumann, Rothen, Berglund,
Valtysson, Magnusson, Hedenstierna Acta
Anaesthesiol Scand 1999 43 295301
Lapplication dune PEEP prévient la survenue
datélectasie durant lanesthésie générale mais
manœuvre de recrutement seule insuffisante
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Facteurs de dysfonction respiratoire
postopératoire (œsophage)
Dysfonctions cognitives et troubles du sommeil
Inhalation
Souffrance anastomotique et réaction inflammatoire
Surdistension du poumon non exclu avec troubles
des rapports ventilation/perfusion
Ventilation mécanique prolongée Atélectasies
postopératoires
Dysfonction des muscles respiratoires accessoires
Ischémie reperfusion, ventilation monopulmonaire
prolongée
Résection ganglionnaire étendue
Dysfonction diaphragmatique
Manipulations digestives
Incisions chirurgicales abdominale et thoracique
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PEP lors de la Ventilation monopulmonaire
Cohen E J Cardiothorac Vasc Anesth 1996101578-82
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(No Transcript)
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Antibio-prophylaxie et pneumonies ?
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Lantibioprophylaxie est axée sur les infections
de paroi

• 2 périodes 6 mois C2G, 12 mois Augmentin
• Baisse de 45 des pneumopathies dans seconde
  période
• Confirmation nécessaire par RCT

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45 LBA pré-op, 72 contrôles 7 patients traités
en pré-op (germes jugés pathogènes)
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(No Transcript)
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Analgésie
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Après cholecystectomie ou chez le sujet âgé
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Après chir cardiaque ou abdominale
45

• Population lobectomie
• PCA Kétamine PCA
• Baisse conso morphine

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915 patients avec comorbidités et chirurgie
abdominale
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Chirurgie Abdominale Majeure
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Risque de pneumonie post-operatoire
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Risque de pneumonie post-operatoire
Diminution du bénéfice dans les études les plus
récentes
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15 études randomisées // 1179 patients AG vs AG
APD Thoracique
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(No Transcript)
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La Péridurale Thoracique
92
Meilleur respect de la structure du sommeil
Promotion de lextubation précoce
83, 84, 90
Amélioration de la perfusion anastomotique
Qualité de lanalgésie au repos et à leffort
Amélioration de la kinésithérapie postopératoire
Réduction des atélectasies Réduction des
complications respiratoires
Amélioration des rapports ventilation / perfusion
85
Amélioration de la cinétique diaphragmatique
87, 91
Amélioration de la fonction digestive
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Intrications des Facteurs Médicaux et Chirurgicaux
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Péridurale Thoracique et Perfusion du transplant
gastrique
Étude par laser doppler
Évolution de la perfusion Muqueuse avant et après
1 et 18 H De perfusion de péridurale
Michelet P. et al Acta Anesthesiologica
Scandinavica 2007
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(No Transcript)
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Spiromètre incitative pas dévidence en faveur
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul
183 Incentive spirometry for preventing
pulmonary complications after coronary artery
bypass graft. Freitas ER, Soares BG, Cardoso JR,
Atallah AN.
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CPAP- VNIBénéfices attendus

• Diminuer le travail respiratoire et compenser la
  perte respiratoire post-op
• Améliorer le recrutement alvéolaire et les
  échanges gazeux (atélectasies)
• Diminuer la post charge cardiaque

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CPAP 10 pendant gt 6h / j VS trt standard
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La CPAP en (quasi) préventif ?
Squadrone V et al JAMA 2005
N209
Chir abdominale lourde Inclusion si PAFI lt
300 dans première h postextub CPAP 7,5 cm H2O
pdt au moins 6h vs O2
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La CPAP en (quasi) préventif ?
Squadrone V et al JAMA 2005
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(No Transcript)
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Critères assez larges de détresse et hypoxémie

• FDR déchec
• Hypoxémie plus sévère
• Amélioration PaO2 plus faible

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(No Transcript)
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113/690 patients 16
IOT évitée dans 85
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Indications en pratique

• Dyspnée modérée à sévère
• FR gt 25
• Tirage
• PaO2/FiO2 lt 250
• PaCO2 gt 45, pH lt 7.35
• Rechercher la cause de la détresse respiratoire !

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Réglages en pratique

• CPAP 7-10 cmH2O
• VNI
• PEP 2-5 cmH2O
• AI augmentation jusquà 20 cmH2O pour obtenir un
  Vt de 6 à 10 ml/kg et selon confort
• Durée 30-90 min à intervalles de 2-4h
• Sevrage progressif

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Conclusions

• CRPO fréquentes et avec lourde morbi-mortalité
• La ventilation per-opératoire influence les CRPO
• LAPD est utile après chirurgie abdominale lourde
  et thoracique
• CPAP préventive intérêt montré en chir
  cardiaque
• CPAP - VNI curative
• surtout si précoce
• études nécessaires pour la généralisation

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• Merci de votre attention

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(No Transcript)
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CRPO
pneumonies
atélectasies