SINCOPE

1
SINCOPE
2
Definizione

• La sincope è unimprovvisa e transitoria perdita
  di coscienza, ad esordio rapido, di breve durata,
  e a risoluzione spontanea, completa e rapida,
  associata a perdita del tono posturale.
• La sincope è causata da un brusco e breve
  decremento del flusso ematico cerebrale
• Approssimativamente il 5-20 degli adulti nel
  corso della vita andrà incontro a uno o più
  episodi di sincope.

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FISIOPATOLOGIA
Inappropriata vasodilatazione
Riduzione gittata cardiaca
ipotensione
4
Caso Clinico n 1

• Il Sig. A.L., di anni 35, viene ricoverato per
  un episodio di perdita di coscienza con caduta al
  suolo, e trauma facciale con ferita
  lacero-contusa al volto.
• Caratteri sincope. In posizione ortostatica,
  preceduta da malessere generale con sensazione di
  nausea e sudorazione, di breve durata , a
  risoluzione spontanea senza reliquati.
• Anamnesi familiare assenza di patologie
  significative.
• Anamnesi remota Altri episodi di perdita di
  coscienza.
• Esame obiettivo neurologico e cardiovascolarenorm
  ale
• PA 130/80 Clino/ortostatismo, arto dx/sn.
• ECG nella norma. Viene eseguito il
• Tilt Test positivo per sincope neuromediata.

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Caso Clinico n 2

• Il Sig. A.V., di anni 75, viene ricoverato per
  perdita di coscienza con caduta al suolo e lieve
  contusione al volto.
• Caratteri sincope In posizione assisa, di breve
  durata, con ripresa totale e senza reliquati.
• Anamnesi familiarenessuna patologia rilevante.
• Anamnesi remota Ipertensione ,in trattamento con
  diuretici ed ace-inibitori. Alletà di 50 anni
  IMA.
• Esame obiettivo neurologico normaleCuore toni
  cardiaci parafonici
• PA 140/90 ( clino/ortostatismo e larto dx/sn).
• ECG BAV I grado. Viene eseguito
• ECG BAV III

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Prevalence

• La sincope è una patologia frequente ed
  invalidante
• Approssimativamente il 5-20 degli adulti nel
  corso della vita andrà incontro a uno o più
  episodi di sincope.
• Incidenza annua negli anziani istituzionalizzati
  (gt75 y/o) è del 6 come primo episodio e del 23
  nelle sincopi recidivanti.
• (JAMA 1992 2682553-60)

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Is it syncope?

• Distinguiamo la sincope da
• Capogiri, presincope, and vertigini non si
  accompagnano a perdita di coscienza o del tono
  posturale
• Vertigini sono associate a senso di movimento ed
  è presente nistagmo
• Drop attack improvvisa debolezza degli arti
  inferiori con caduta al suolo ma senza perdita di
  coscienza.

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Distinguishing syncope from seizure

• Una perdita of coscienza scatenata dal dolore,
  esercizio,minzione, defecazione, or eventi
  stressanti è normalmente tipico della sincope
• Sudorazione or nausea prima o durante l episodio
  si accompagna alla sincope l aura è typica
  dellepilessia
• Movimenti ritmici cioè. Contrazioni cloniche o
  miocloniche, suggeriscono epilessia, (anche se la
  sincope può causere movimenti)
• Disorientamento dopo levento, cefalea, lento
  ritorno alla coscienza, ed una prolungata perdita
  di coscienza suggeriscono lepilessia

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Percorso diagnostico

• - Causa di sincope
• - Prognosi

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Cause di Sincope
NEUROMEDIATE vasovagale, del seno
carotideo, situazionali
ORTOSTATICHE
Insufficienza sistema nervoso autonomo,
deplezione volume .
CARDIACHE aritmie e patologie strutturali
(infarto,valvulopatie, dissezione aortica)
CEREBROVASCOLARI furto della succlavia
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Cause di SINCOPE

• -Neuromediata
  sincope seno-carotideo
• 
  sincope situationale
  
  attaco vasovagale
• Sincope Cardiaca cardiopatia organica /aritmie
• Ortostatica insufficienza SNA
• 
  deplezione volume
• 
  
• Sincope Neurologica
• Sincope Iatrogena
• Sincope Psichiatrica

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Neurally-mediated syncope(neurocardiogenic or
vasovagal syncope)

• Conseguenza di brusche ed inappropiate variazioni
  del tono vascolare e della frequenza cardiaca su
  base riflessa
• Esempi
• Stress emotivi
• sincope situazionale(e.g. in resposta a
  minzione
• tosse,
  defecazione)
• Compressione del seno carotideo
• Stati dolorosi (nevralgia del glossofaringelo,fac
  ciale, trigemino)
• Intenso esercizio negli atleti in assenza di
  cardiopatia

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Neurally-mediated Syncope (patogenesi)

• Il mecanismo non è noto.
• Stress emotivi potrebbero agire su aree sensibili
  del CNS
• La stimolazione dei recettori vascolari della
  vescica, esofago,cuore,vie respiratorie, e seno
  carotideo attiverebbe le vie efferenti del vago e
  inibirebbero il simpatico
• Il risultato è un circolo vizioso
  diinappropriata periferica vasodilatazione and
  relativa bradicardia ? progressiva ipotensione
  e sincope (reversibile da una posturea supina o
  da elevazione degli arti inferiori)
• Fattori neuro-ormonal (serotonina, vasopressina,
  endorfin, catecolamine)

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Orthostatic (Postural) Hypotension

• Defined as low blood pressure induced upon
  standing upright
• Criteria a decrease in systolic BP of gt20 mm
  Hg, or diastolic BP gt 10 mm Hg, after standing
  for at least 2 minutes
• Causes
• Volume depletion (e.g. acute illness,
  dehydration, GI bleeding, Addisons disease)
• Medications that alter vascular tone and HR
• Dysfunction of the vasoconstrictive reflexes in
  the blood vessels of the lower extremities

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Cardiac Syncope

• Cardiopatia Organica con ridotta gettata cardiaca
  
• Ostruzione allo svuotamento del LV (e.g.
  Stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica
  obstruttiva, stenosi mitralica, myxoma atrio sn)
• Ostruzione al circolo polmonare
  (embolia\ipertensione polmonare)
• Miocardio ischemia\massivo MI con deficit
  pompa
• Pericardiotamponamento cardiaco
• Dissezione Aortica

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Cardiac Syncope (cont.)

• Aritmie
• Bradiaritmie
• Blocco Atrioventricular (2nd or 3rd grado)
  con crisi di Stokes Adams
• Bradicardia Sinusale, disfunzioni del nodo del
  seno,blocco seno-atriale,
• Malfunzionamento Pacemaker
• Tachyarrhythmias
• Episodic ventricular tachycardia with or
  without associated bradyarrhythmias
• Supraventricular tachycardia without AV block

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Neurologic Diseases

• Cerebrovascolare Sindrome da furto della
  succlavia
• Pseudo-sincopi
• Epilessia
• Emorragia intracraniche
• Tia

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Medications Causing Syncope

• Vasodilators
• Nitrates
• ACE inhibitors
• Ca Channel blockers
• Hydralazine
• Alpha-adrenergic blockers
• Psychoactive Drugs
• Phenothiazines
• Tricyclic Antidepressants
• Barbiturates
• Narcotics
• Diuretics

• Drugs associated w/ Torsades de pointes
• Quinidine
• Procainamide
• Amioderone
• Sotolol
• Others
• Digitalis
• Insulin
• Marijuana
• Ethanol
• Cocaine

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Psychiatric disorders

• Generalized anxiety disorder
• Panic disorder
• Major depression
• Alcohol and substance abuse
• Hysteria
• Conversion disorders
• predispose to neurally-mediated reaction

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Prevalenza
Cause Prevalenza()
Sincope neuro-mediata sincope seno-carotideo Ipotensione Ortostatica sincope situationale attaco vasovagale 1 8 5 18
Sincope Cardiaca cardiopatia organica aritmie 4 14
Malattie Neurologiche 10

Farmaci 3
Malattie Psichiatriche 2
Indefinite (50-66 neuro-mediate, 10-20 psichiatriche, 5 cardiache) 34
(NEJM 2000 3431856-62)
21
Prognosi

• Mortalità ad 1
  anno
• Sincopi cardiogene 18-33 (RR2.6)
• Non Cardiogene 0-12 (RR1.3)

22
Diagnosi delle cause di sincope diagnostica 1
livello

• Anamnesi accurata
• esame obiettivo
• ECG (diagnostico nel 5 dei casi)
• Esami ematochimici di routine (elettroliti,
  emocromo, funzione renale, glicemia) non sono
  necessari.

diagnosi
indefinita
diagnosi probabile
23
Guida esame clinico

• Età
• Decubito allesordio
• Prodromi
• Sintomi associati
• Circostanze
• Modalità di risoluzione e stato di coscienza
• Patologie pregresse
• Farmaci/Tossici
• Durata perdita coscienza
• Anamnesi familiare

Supino/ortostatico
Nausea, caldo/freddo, vertigini, sudorazioni
Cardiopalmo, dolor tor., cefalea
Sforzo, pasti/minzione, tosse, movimenti del
capo, rasatura
Rapida, graduale. Amnesia, confusione
IMA, Aritmie, Scompenso car
CardiovascAntiaritmici, vasodilatatori.
Benzodiazepine
lt2 o gt2
Morte improvvisa
24
Guida allesame obiettivo

• PA Clino/Orto
• PA da Clino a Orto
• PA Braccio Dx/SN
• Obiettività cardiaca
• Obiettività neurologica
• Segni di trauma

gt25 mmHg
lt90 mmHg
gt20 mmHg
Normale/Patologica
Normale/Segni neurologici focali
Assenti/presenti
25
Valutazione Iniziale suggerente la diagnosi

• Perdita di coscienza a seguito di
• esposizione improvvisa ed inaspettata a suoni,
  odori,vista sgradevoli
• Periodo prolungato in piedi, in luoghi affollati
  e/o caldi
• Dopo esercizio fisico intenso negli altleti senza
  cardiopatia
• Dopo minzione, tosse
• postprandiale , o defecazione

• Sincope vasovagale
• Sincope vasovagale
• Sincope vasovagale
• Sincope situazionale

26
Initial Assessment Suggesting Diagnosis (cont.)

• Syncope associata a dolore al viso o alla gola
  (nevralgia glossofaringeo o trigemino)
• Dopo rotazione del capo o con pressione sul seno
  carotideo (colletto stretto, rasatura)
• Entro secondi o minuti dallessersi messi in
  piedi
• Relazione temporale con introduzione di un nuovo
  farmaco o con cambiamento di dosaggio dello stesso

Sincope vasovagale
Sincope seno carotideo
Ipotensione ortostatica
Sincope iatrogena
27
Initial Assessment Suggesting Diagnosis (cont.)

• Movimenti tonicoclonici, automatismi, morsicatura
  lingua
• Confusione dopo lepisodio sincompale o perdita
  della coscienza per più di 5 minuti
• Associazione con vertigini, disartria, o diplopia
  o altri segni focali
• Con esercizio degli arti superiori

Epilessia
Epilessia
TIA, furto della succlavia
Furto della succlavia
28
Initial Assessment Suggesting Diagnosis (cont.)

• Differenze sono trovate in BP tra le due braccia
• Durante esercizio fisico

• Furto della succlavia o dissezione aortica
• Ischemia cardiaca, stenosi aortica

29
Initial Assessment Suggesting Diagnosis (cont.)

• Paziente con storia familiare di morte improvvisa
• Sincope in cardiopatico senza prodomi
• Paziente con storia di malattie psichiatriche

Sincope cardiaca (QT lungo)
Sincope cardiaca
Sincope psichiatrica
30
Diagnosi delle cause di sincope diagnostica 1
livello

• Anamnesi accurata
• esame obiettivo
• ECG (diagnostico nel 5 dei casi)
• Esami ematochimici di routine (elettroliti,
  emocromo, funzione renale, glicemia) non sono
  necessari.

diagnosi
indefinita
diagnosi probabile
31
Patients with Normal ECG Findings and No Heart
Disease

• Majority of patients without heart disease have
  neurally-mediated syncope (includes carotid sinus
  syncope and psych illnesses)
• Tilt table testing is recommended in patients
  with recurrent syncope or those with severe
  episodes (e.g. severe injury or MVA) or high-risk
  occupations (e.g. pilots)
• Perform carotid sinus massage in elderly patients
  to rule out carotid sinus syncope (but not in
  those with a carotid bruit or known
  cerebrovascular disease) (vasodepressor gt 3sec
  cardioinhibitory gt50 mmHg fall)
• If syncope and other somatic complaints consider
  psychiatric assessment

32
Test strumentali Sincope Neuromediata

• Pazienti età gt40 anni, con sincope indeterminata
  dopo valutazione iniziale
• episodi sincopali ricorrenti in assenza di
  cardiopatia
• singolo episodio sincopale in soggetti ad alto
  rischio per cause professionali o traumi da
  caduta
• Cardiopatici con sincopi non cardiache
• Anziani con sincope postprandiale

• M. seno carotideo
• TILT test
• Holter pressorio

33
Tilt table Testing

• Most common response in patients with unexplained
  syncope is sudden hypotension, bradycardia, or
  both
• Tilt tesing is believed to provoke vasovagal
  syncope in susceptible persons symptoms,
  hemodynamic response, and release of
  catecholamines are similar
• ACC Guidelines on methods and indications in
  assessing syncope with tilt testing
  (JACC
  1996 28 263-75)
• Commonly use provocative agents such as
  isoproterenol or nitroglycerin
• The specificity of positive tilt test with
  chemical stimulation is near 90
• (PACE
  1997 20 Pt II781-7)

34
(No Transcript)
35
Massaggio Seno carotideo
36
Sincope Cardiaca

• Criteri suggestivi
• Sincope in posizione supina, senza prodromi, con
  palpitazioni
• Sintomi e/o segni fisici e/o ECG di cardiopatia
• ECG con Bradicardia FCgt30, ,Blocco seno-atriale
  isolat, BAV 1o2, Ritardo della conduzione
  intraventicolare
• ECOCARDIOGRAMMA

37
Importance of Heart Disease

• La presenza di una cardiopatia organica
  (coronaropatia, scompenso, valvulopatia ecc.) è
  il più importante fattore predittivo di rischio
  di morte , così come di aritmie.
• I pazienti con una cardiopatia organica o
  un anormale ECG hanno un incrementato rischio di
  morte ad 1 anno.
• La sincope cardiaca è associata ad un
  incrementata mortalità ed ad unincrementato
  rischio di morte improvvisa.
• Inoltre, qualunque sia la causa della
  sincope, la presenza di cardiopatia si associa
  con un incrementato rischio di morte.
• (Ann Emerg Med, 1997 29 459-66 Am J Med,
  1996 100 646-55)

38
Esami strumentali nella sincope cardiaca
ECG dinamico secondo Holter solo nel 4
evidenzia aritmia sintomatica per sincope e nel
15 la esclude
Studio elettrofisiologico endocavitario
fortemente raccomandato nellanziano cardiopatico
per lelevato potere diagnostico e il basso
rischio (Guidelines for clinical intracardiac
electrophysiologic and catheter ablation
procedure. Circulation 199592673-691)
Test ergometrico solo nella sincope dopo sforzo
o accompagnata da dolore toracico
39
Patients with Structural Heart Disease or ECG
Abnormalities

• Concern is arrhythmia
• 24 hour ECG monitoring is recommended as well as
  consultation with a cardiologist
• Symptoms in conjunction with arrhythmias?
  arrhythmia is cause
• Symptoms without accompanying arrhythmia ?
  excludes arrhythmias
• In the remaining patients if arrhythmic syncope
  is still suggested by symptoms then
  electrophysiologic testing and/or continuous-loop
  event monitoring is recommended

40
Electrophysiologic Studies
41
Tes cardiovascolari di 3 livello

• ContinuousLoop Event Record monitoraggio ECG a
  lungo termine (settimane o mesi) indicato in
  presenza di episodi sincopali recidivanti
• Test allATP azione inibitorio sul nodo
  seno-atriale e atrioventricolare

42
Sincope Cerebrovascolare
Criteri suggestivi

• Perdita di coscienza associata a stato
  confusionale, amnesia o a segni neurologici
  focali
• Pregressi episodi di TIA e/o ictus cerebrali.
• Sospetto clinico di epilessia
• Visita Neurologica

43
Esami strumentali nella sincope Neurologica

• TAC Encefalo solo in presenza di stato
  confusionale postcritico o di segni neurologici
  focali.
• EEG solo in presenza di attività motoria
  suggestiva per comizialità
• Eco-Doppler TSA sincope da sospetto furto della
  succlavia/Soffio carotideo

44
Assenza di indicazioni a indagini strumentali.

• Sincopi da causa definita o indefinita, in
  assenza di elementi indicativi per patologie del
  sistema nervoso EEG, TAC encefalo ed EcoDoppler
  TSA non devono essere richiesti

45
Sincope da causa indefinita

• Stratificazione del rischio cardiovascolare
• Test per sincope neuromediata

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Criteri indicativi di cardiopatia

• Etàgt65 anni
• Storia di malattie cardiovascolari, inclusa
  lipertensione e le cardiopatie congenite
• Sincope senza prodromi, in clinostatismo o
  durante sforzo
• Esame fisico cardiaco anormale
• Alterazioni ECG anche non specifiche

47
OESIL Risk Score fattori indipendenti di rischio
(criteri indicativi di cardiopatia)

• -Etàgt65 anni
• -Storia di malattie cardiovascolari, inclusa
  lipertensione
• -Sincope senza prodromi
• -Alterazioni ECG anche non specifiche
• Punteggiolt2 rischio di morte basso
• Punteggiogt2 rischio di morte significativo

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Diagnosi di cardiopatia e stratificazione del
rischio di morte

• Ecocardiogramma

normale
patologico
ECG Holter SEF test
Tilt test Massaggio s. carotideo
49
(No Transcript)
50
Treatment

• Patients encountered during an episode should be
  placed in a position that will maximize cerebral
  blood flow
• Prevent aspiration by turning head to side and
  give nothing by mouth until patient has regained
  consciousness
• Dont permit patient to arise until physical
  weakness has passed and patients should be
  observed for few minutes after rising
• Avoidance of circumstances that provoke event,
  (e.g. excitement, fatigue, arising rapidly from
  bed, medications)

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Treatment (cont.)

• Treat the primary disorder in structural cardiac
  disease, arrhythmia, or neurologic conditions
• For orthostatic hypotension volume replacement
  and discontinuation of inciting drugs
• For autonomic failure increase salt and fluid
  intake, waist high support stockings, and drugs
  such as fludrocortisone and midodrine

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Treatment (cont.)

• In neurocardiogenic syncope (positive tilt tests)
  prophylaxis with beta-blockers or disopyramide
  are used. A randomized controlled study showed
  benefit of atenolol after 1 month
• 
  (Am Heart J 1995 130 1250-3)
• Permanent pacemakers in those with recurrent
  symptoms and bradycardia on tilt table test
  resulted in 85 reduction in recurrent syncope
• 
  (JACC 1999 99 1452-7)
• Paroxetine was found in a randomized, blinded,
  placebo-controlled study to improve symptoms in
  patients with vasovagal syncope unresponsive to
  traditional medications
• 
  (JACC 1999 331227-30)

53
Conclusion

• Syncope is a symptom not a disease, thus
  evaluation focuses on physiologic states that may
  cause the loss of consciousness-there is no gold
  standard test
• In evaluating syncope utilizing directed history
  taking and physical exams and directed diagnostic
  testing will lead to the diagnosis in the
  majority of patients
• Treatment focuses on improving patient quality of
  life and decreasing hospital admissions