Presentazione di PowerPoint

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Medicina d Urgenza e P. Soccorso (Canale
B) Prof. P.L. Malini Scopo del Corso
Proporre la metodologia di approccio
allEmergenza (spesso estensione della patologia
di base) Procedure obbligatorie ? ipotesi di
diagnosi differenziale ? indagini di supporto ?
diagnosi finale ?elementi di terapia Programma
Pubblicato in Guida e Guidaweb
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Testi Testi maggiori di Medicina
Interna (Harrison, Cecil, Stein, Tierney.) Gli
argomenti del Corso si ritrovano come tali (es.
Sincope) oppure nella trattazione della
patologia principale (es. Coma diabetico sarà
contenuto in coda al Capitolo del Diabete
Mellito) Indipendentemente da eventuali
differenze nella classificazione nosografica,
lelemento fondamentale resta la metodologia di
approccio clinico. NON è necessario un testo di
Medicina dUrgenza Lezioni solo una traccia
espositiva del ragionamento clinico
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Esame Colloquio separato per ogni insegnamento
del Corso integrato Parte generalmente da
sintomo, segno o dato biochimico rilevato alla
presentazione del paziente. Lesame verte
essenzialmente sulla diagnosi differenziale NON
vengono richiesti argomenti interi Domanda del
tipo ..quali elementi (anamnestici, obiettivi,
laboratoristici) differenziano una sincope
vaso-vagale da una crisi epilettica?
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Ricevimento Lun Ven 14-15 ( o appuntamento
) Padiglione 22, studio al secondo
piano (trasferimento nel corso dellanno)
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Lezioni 9, 16, 24, 30 Ottobre 6, 13, 20, 27
Novembre Tutte le lezioni dalle 16 alle 17
(unica eccezione lunedì 6 Nov dalle 15 alle
16) martedì
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SINCOPE
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SINCOPE   Sospensione transitoria della
coscienza, accompagnata da perdita del tono
posturale, con recupero spontaneo, dovuta ad
ischemia cerebrale generalizzata
(svenimento)   Max 10
Talora compare clono, rarissimi tono ed
incontinenza.   NON confusione mentale, cefalea o
sonnolenza alla ripresa
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(No Transcript)
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Cause di SincopeKapoor WN. N Engl J Med.
20003431856
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SINCOPE UNA CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
A) NEUROGENA B) CARDIOGENA
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A1 - VASO-VAGALE       Adulti giovani, aggravata
da riduzione volume ematico o iperattività
simpatica, digiuno, affaticamento,
surriscaldamento ambiente, cattive condizioni
fisiche.   Generalmente in ortostatismo dopo
dolore o sensazioni sgradevoli con segni
premonitori (possibilmente preceduta da senso di
testa vuota, debolezza, disturbi visus, tinnito,
sudorazione, pallore)
-    reazione di difesa anomala con
vasodilatazione splancnica e periferica (reazione
di difesa fight or flight - anomala con
bradicardia)   effetto vagale sul cuore non
obbligatorio (vasomotoria solo)
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Incidenza della sincope Soteriades ES et al. N
Engl J Med. 2002347878
nuovi casi per 1000 per anno
classi detà
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(No Transcript)
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Ipotensione ortostatica

• Riduzione della pressione arteriosa in
  ortostatismo o durante TILT-Test
• gt20 mmHg sistolica e/o
• gt10 mmHg diastolica

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Eziologia Ipotensione Ortostatica
con deficit del sistema nervoso autonomo
patologie
senza interessamento del sistema nervoso autonomo
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A2 - IPOTENSIONE ORTOSTATICA     Alterato
controllo riflesso Neuropatia diabetica /
disautonomia primitiva
Neuropatia alcoolica, amiloidosi,
porfiria,
Guillain-Barré, simpaticectomia chirurgica,
Parkinson in
Levodopa  

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Insufficienza autonomica secondaria

• botulismo, tetano, HIV
• mielite trasversa, lesioni spinali
• tumori cerebrali (III ventricolo e fossa
  posteriore)
• neuropatia uremica
• cirrosi
• deficit di B12
• collagenopatie

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Segni e Sintomi da Insufficienza del Sistema
Nervoso Autonomo oltre allipotensione ortostatica

• disfagia
• stipsi
• impotenza
• alterazioni della sudorazione
• intolleranza al caldo
• anidrosi
• anisocoria

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A2 - IPOTENSIONE ORTOSTATICA     Alterato
controllo riflesso Neuropatia diabetica /
disautonomia primitiva
Neuropatia alcoolica, amiloidosi,
porfiria,
Guillain-Barré, simpaticectomia chirurgica,
Parkinson
in Levodopa)  
Deplezione di volume (/- disautonomia)
(disidratazione sudorazione, diarrea,

sanguinamento, vomito, febbre / parate, varici/

farmaci)
Vasodilatatori circolanti (carcinoide)
Farmaci (diuretici, ACE-I prima dose,
inibitori simpatico, anti-Mao,
anti-psicotici, triciclici, barbiturici, alcool)
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Diagnosi
La frequenza cardiaca aumenta in ortostatismo o
durante tilt-test?
SI
NO
Allora considerare
Disidratazione/ ipovolemia
Eccessiva vasodilat.
Miocarditi
alcool
diarrea
vomito
pericardite costrittiva
calore
emorragie
ustioni
mixoma cardiaco
farmaci
ileostomia
Addison
stenosi aortica
mastocitosi sistemica
nefropatie tubul
embolia polmonare
iperbradikininemia
diabete insipido
anoressia nervosa
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A3 - RIFLESSA       Tosse (BPCO), sollevatori di
pesi (Valsalva)   Minzione in prostatici, di
solito (Valsalva detensione della parete
vescicale ?)   Dolore stimolazione vagale e del
glossofaringe, coliche biliari, perforazioni
(stimolazione nucleo motore dorsale del
vago) Ipersensibilità seno carotideo
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CARDIOGENA     a) meccanica b) elettrica
8 sec. di ipoafflusso (indicativamente)
a1) ostruzioni fisse a2)
Ipertensione polmonare con aumento
richieste/vasodilatazione periferica a3) Shunt
dx-sn   - mixoma atriale  
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Cause specifiche di sincope cardiogena meccanica

• disfunzione sistolica (FElt40)
• sindrome coronarica acuta
• displasia del ventricolo destro
• cardiomiopatia ipertrofica
• cardiomiopatie congenite
• tumori cardiaci
• stenosi aortica
• malattie del pericardio
• embolia polmonare
• dissezione aortica

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CARDIOGENA     a) meccanica b) elettrica
8 sec. di ipoafflusso (indicativamente)
a1) ostruzioni fisse a2)
Ipertensione polmonare con aumento
richieste/vasodilatazione periferica a3) Shunt
dx-sn   - mixoma atriale  
b1) Bradiaritmie (blocco AV di alto grado- MAS
-) malfunzione pace-maker. Farmaci   b2)
Bradiaritmie vago mediate (neoplasie, diverticoli
esofagei, irritazione peritoneo o pleura.
Nevralgia vagale /glossofaringea).   b3)
Tachiaritmie (qualunque fuori soglia massima di
FC). QT lungo (Romano-Ward,
Jervell-Lange-Nielsen). Farmaci
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON     SINDROME DA
IPERVENTILAZIONE ansia, parestesie (distali,
periorali) in iperpnea   IPOGLICEMIA anamnesi,
stimolazione simpatico, lenta insorgenza, lenta
scomparsa   DROP-ATTACK insuff. arteria
basilare con ischemia della formazione reticolare
regolatrice di tono e postura. NON chiara
perdita di coscienza, recupero immediato   ISTERIA
mancano pallore e sudorazione. Teatralità e
resistenza al risveglio   EPILESSIA
incontinenza, morso. Quadro psichico pre-,
durante, post- aura, dreamy state,
allucinazioni, dejà vu. Seguita da stato
confusionale
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Domande da porsi in caso di sincope
(metodo) E una sincope ? (vedi definizione ed
evoluzione) In quali circostanze
? Anagrafe Anamnesi Se vista direttamente
frequenza cardiaca ?
idratazione ?
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Domande da porsi sulla sincope (metodo) 2
F.C. al tilt test ? ECG ? Rx-torace ?
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Perdita di coscienza transitoria
Sincope
Coma metabolico
Crisi epilettiche
TIA Ictus
isteria
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Test per la diagnosi di deficit del sistema
nervoso autonomo

• Dosaggio catecolamine plasmatiche
• Manovra di Valsalva
• Dosaggio ADH
• Iperventilazione forzata
• Cold Pressor Test
• Handgrip Test
• Infusione atropina
• Infusione noradrenalina

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Insufficienza autonomica
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Insufficienza autonomica primitiva
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Terapia dellipotensione ortostatica

• Misure non farmacologiche
• Midodrina (2,5-10 mg tre volte die)
• Fludrocortisone (da 0,1 mg a crescere)
• Octreotide (25-50 mg prima dei pasti)
• Eritropoietina (25 UI/kg tre volte alla
  settimana)
• FANS?
• b-bloccanti?
• Analoghi della vasopressina (desmopressina
  0,1-0,4 mg)

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CLASSIFICAZIONE delle PERDITE di COSCIENZA

• SINCOPE
• Neuromediata
• Ortostatica
• Aritmica
• Cardiopolmonare
• Da furto

• NON SINCOPE
• Deterioramento/PDC
• Disturbi metabolici
• Epilessia
• Intossicazioni
• Coscienza conservata
• Cataplessia
• Drop attacks
• Disturbi di somatizzazione
• TIA vertebro-basilare

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CAUSE DI SINCOPE

• Neuromediata
• Vasovagale
• Senocarotidea
• Situazionale
• Nevralgia trigeminale/glossofaringea
• Ortostatica
• Aritmica
• Cardiopolmonare
• Da furto

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SINCOPE NEUROMEDIATA Origine del riflesso che
induce bradicardia e vasodilatazione

• vaso-vagale
• Dal sistema nervoso centrale
• situazionale
• Dai recettori situati nel torace e nelladdome
• seno-carotidea
• Dai barocettori del seno-carotideo

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Ipotensione da farmaci
Levodopa Vincristina ACE inibitori (prima
dose) Nitrati Calcio antagonisti Bloccanti canale
del potassio b bloccanti a bloccanti

• Metildopa
• Reserpina
• Clonidina
• Barbiturici
• Anestetici
• Amfetamine
• Imipramina
• Fenotiazine