Title: Syncope A Diagnostic and Treatment Strategy
1Definizione Sincope (Task Force ESC)?
- La sincope è un sintomo (non una diagnosi)
definito clinicamente come perdita dello stato di
coscienza transitoria a risoluzione spontanea,
che in genere causa caduta terra. - Lipoperfusione cerebrale transitoria
rappresenta il meccanismo fisiopatologico della
sincope.
2Modificata da linee Guida ESC ClassificazionePe
rdita di coscienza transitoria reale o apparente
- Non sincope
- Disturbo simile a sincope con compromissione o
perdita dello stato di coscienza (es. epilessia) - Disturbo simile a sincope senza perdita dello
stato di coscienza - (es sincope psichiatrica, somatizzazioni,
ecc)?
- Sincope
- Neuromediata
- Ortostatica
- Aritmie Cardiache come causa primaria
- Malattia strutturale cardiaca o cardiopolmonare
- Cerebrovascolare
3Perdite di Coscienza non sincopali
- Emicrania
- Ipossiemia acuta
- Iperventilazione
- Disturbi psicosomatici (sincope psicogena)?
- Intossication Acuta( es., alcool)?
- Epilessia
- Ipoglicemia
- Disturbi del Sonno
Possono causare una vera sincope
4Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS)?
- Vasovagal syncope (VVS)?
- Carotid sinus syndrome (CSS)?
- Situational syncope
- post-micturition
- cough
- swallow
- defecation
- blood drawing
- etc.
5Sincope Classificazione
- Aritmie Cardiache come causa primaria
(bradi-tachi aritmie)? - Malattia strutturale cardiaca o cardiopolmonare
(IMA C.M.I.O. Stenosi aortica ipertensione
polmonare, ecc)? - Cerebrovascolare
6Meccanismi fisiopatologici della sincope
neuromediata
7(No Transcript)
8SVV effetti sullattività cardiaca
16.3
sec
Continuous Tracing
1 sec
DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center
9Mixed tilt-induced Vasovagal Syncope Hemodynamic
effects
Syncope
Heart Rate
100
SBP
100
DBP
Upright
Supine
10Ammirati, Stroke, 1999
SVV Effetti Cerebrali
11Sincope Eziologia
Orthostatic
Cardiac Arrhythmia
Structural Cardio- Pulmonary
Non- Cardio- vascular
Neurally- Mediated
- 1
- Vasovagal
- Carotid Sinus
- Situational
- Cough
- Post-
- micturition
- 2
- Drug
- Induced
- ANS
- Failure
- Primary
- Secondary
- 3
- Brady
- Sick sinus
- AV block
- Tachy
- VT
- SVT
- Long QT Syndrome
- 4
- Aortic Stenosis
- HOCM
- Pulmonary
- Hypertension
- 5
- Psychogenic
- Metabolic
- e.g. hyper-
- ventilation
- Neurological
24
11
14
4
12
Unknown Cause 34
DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center
12Conclusioni
- La sincope è un sintomo frequente nella
popolazione in generale a tutte letà - Incide in maniera significativa sullattività di
PS e ospedaliera - Il meccanismo fisio-patologico è una
ipoperfusione cerebrale transitoria - La forma più frequente è la sincope neuromediata,
in particolare, la sincope Vaso-vagale - Particolare attenzione nellidentificare le forme
di sincope da aritmie bradi-tachi o da malattia
strutturale cardiaca
13SINCOPELa Diagnostica
14Sincope Obiettivi Diagnostici
- Distinguere le Sincopi Vere dalle altre forme
di perdita di coscienza - Assenze
- Disturbi psichiatrici
- Metaboliche
- Stabilire le cause con sufficiente certezza
per - Delineare una prognosi
- Iniziare un trattamento preventivo
15AnamnesiEsame obiettivo e di laboratorio ECG 12
derivazioniMonitoraggio ECG (Holter Loop
Recorder Esterno)Ecocardiogramma Color Doppler
Massaggio del Seno Carotideo Tilt Test
Strumenti Diagnostici Non Invasivi
16Metodiche e resa diagnostica
9 Day S, et al. Am J Med. 1982 73 15-23. 10
Stetson P, et al. PACE. 1999 22 (part II) 782.
5 Kapoor, JAMA, 1992 6 Krahn, Circulation, 1995 7
Krahn, Cardiology Clinics, 1997. 8 Eagle K,, et
al. The Yale J Biol and Medicine. 1983 56 1-8.
1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983. 2 Kapoor, Am J
Med, 1991. 3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997. 4
Kapoor, Medicine, 1990.
Structural Heart Disease MRI not studied
17Sincope Percorso diagnostico di base
- Anamnesi ed esame obbiettivo
- Documentare nei dettagli levento
- Modalità di insorgenza (prodromi)?
- Durata degli Attacchi
- Posizione
- Sintomi Associati (perdita sfinteri morsus
- Condizioni alla ripresa della coscienza
(sudorazione)? - Stabilire la frequenza e la severità (traumi)?
- Ottenere un attenta storia anche da chi ha
assistito - all evento
- E presente una cardiopatia organica?
- Esame obiettivo
- ECG QT lungo, WPW, disturbi del sistema di
conduzione - Eco funzione VS, stato delle valvole, CMI.
- Piano diagnostico
18Anamnesi
- 1 - Domande circa le circostanze appena prima
dellevento - Posizione
- AttivitÃ
- Situazione
- Fattori predisponenti
- Eventi precipitanti
19Anamnesi
- 2 Domande riguardanti linsorgenza dellevento
- nausea
- vomito
- sensazione di freddo
- sudorazione
- aura
- dolore alla testa o alle spalle
20Anamnesi
- 3 Domande riguardanti le caratteristiche
dellevento (testimoni)? - colore della cute
- durata della perdita di coscienza
- movimenti tonico-clonici
- morsicatura della lingua
- perdita degli sfinteri
21Anamnesi
- 4 - Domande riguardanti la fine dellevento
- nausea
- vomito
- sudorazione
- sensazione di freddo
- confusione
- dolori muscolari
- colore della cute
- ferite
22Anamnesi
- 5 - Domande riguardanti il background
- storia familiare di patologia aritmica
- presenza di patologia cardiaca
- anamnesi neurologica (M. di Parkinson,
epilessia, narcolessia) - anamnesi internistica (diabete, ecc.)
- farmaci (farmaci antiipertensivi o
antidepressivi)?
23E una sincope?
- Distinguere la sincope da altri sintomi come
presincope, vertigini, sensazioni di mancamento
senza perdita di coscienza - Una perdita di coscienza indotta dal dolore,
sforzo, minzione, defecazione o eventi ben
identificabili è in genere una sincope
vago-vagale - Sudorazione e nausea prima e durante lepisodio
sono caratteristici di una sincope L aura è
tipica dellepilessia - Mioclonie o contrazioni tonico cloniche spesso
non sono dirimenti - Disorientamento dopo la perdita di coscienza,
lenta ripresa dello stato di coscienza, perdita
di coscienza prolungata suggeriscono una
epilessia -
24DD tra epilessia e sincope
25Sincope diagnosi differenziale
- Parziale o completa perdita del tono muscolare,
generalmente scatenata da intensi stati emotivi,
(ridere). NON si ha perdita di coscienza. - Caratterizzata da improvvisi addormentamenti
diurni. E associata a disturbi del sonno più
generalizzati e a problemi respiratori
(sleep-apnea). Spesso associata alla cataplessia
26Sincope diagnosi differenziale
- DROP-ATTACKS
- CRISI IPOGLICEMICHE
- Interessa prevalentemente le donne nella 5-6
decade, che durante la deambulazione perdono
improvvisamente il tono muscolare agli arti
inferiori e cadono. NON si ha perdita di
coscienza - Caratterizzate da tremori, sudorazioni, ansietà ,
senso di fame e confusione mentale. Raramente si
ha perdita di coscienza. I sintomi tendono ad
essere protratti, leventuale perdita di
coscienza può sfociare in un vero stato di coma,
almeno fino a quando non viene corretta
lipoglicemia.
27DD delle sincopi aspetti caratteristici
- Dopo intenso spavento, forte dolore od emozione ?
S. VASOVAGALE - Dopo prolungata stazione eretta ? S. VASOVAGALE
- Dopo pochi secondi o minuti in ortostatismo ? S.
DISAUTONOMICA - Nausea e vomito associati con la sincope ? S.
VASOVAGALE - Entro 1 ora dal pasto ? S. POSTPRANDIALE
- Dopo esercizio ?S. VASOVAGALE
- Durante esercizio fisico o in clinostatismo ? S.
CARDIOGENA - Dopo rotazione o pressione sul collo ? S.
SENO-CAROTIDEA - Dopo palpitazioni ? S. ARITMICA
- Storia familiare di morte improvvisa ? S. QT
LUNGO S. BRUGADA DISPLASIA ARITMOGENA DEL VD
HCM - S. associata a vertigini, diplopia, disartria ?
TIA VERTEBRO-BASILARE - Dopo esercizio delle braccia ? S. DA FURTO DELLA
SUCCLAVIA - Differenza PA tra le 2 braccia ? S. DA FURTO
SUCCLAVIA O DISSEZIONE AORTICA
28Caratteristiche Cliniche ed ECG che Suggeriscono
una Sincope CARDIACA
- Sincope durante esercizio fisico o in
clinostatismo - Palpitazioni al momento della sincope
- Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS)?
- Blocco di branca
- BAV II grado Mobitz 1
- Bradicardia sinusale lt50 bpm
- WPW
- QT lungo
- Displasia aritmogena VDx o S. Brugada
29Caratteristiche Cliniche ed ECG cheSuggeriscono
una Sincope NEUROMEDIATA
- Dopo visioni suoni o odori improvvisi inaspettati
e sgradevoli,. - Prolungato ortostatismo o luoghi caldi e
affollati - Nausea, vomito associati a sincope
- Entro unora da un pasto (post-prandiale)?
- Dopo esercizio fisico
- Sincope con dolore alla gola o al viso (nevralgia
glossofaringea o trigeminale) - Con rotazione della testa, pressione sui seni
carotidei (sincope seno carotidea spontanea)
30Anomalie ECG caratteristiche per sincope aritmiche
- Blocco bifascicolare
- BAV II grado
- Bradicardia sinusale (FClt 50/min) o blocco
senoatriale - Preeccitazione ventricolare
- QT lungo
- BBDx incompleto con sopraslivellamento ST in
V1-V2 - Aspetti suggestivi per IMA (onde Q, anomalie ST)?
31The Initial EvaluationClinical Diagnostic
Criteria
- Vasovagale eventi precipitanti come paura,
dolore, emozioni, strumentari medici. - Situazionale (vago-vagale) durante o
immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse,
o deglutizione. - Ortostatica documentata ipotensione ortostatica
associata (disautonomica)?
32Indagini Diagnostiche
Patologia cardiaca certa o sospetta
si
no
Valutazione cardiaca -Ecocardiografia -Monitoraggi
o ECG -Test ergometrico -Studio
elettrofisiologico -Impianto loop-recorder
Valutazione SNA -Massaggio seni carotidei -Tilt
test -test adenosina -Impianto loop-recorder
6
33Indagini Diagnostiche
34ECG a 12-Derivazioni
- Normale o Anormale?
- IMA
- Bradicardia sinusale severa / pause
- Tachiaritmie (SVT, VT)?
- Preeccitazione (WPW),
- Blocco AV
- QT lungo, Brugada
- Breve monitoraggio (approx. 12 sec)?
2
35Monitoraggio ECG
1 9
36HolterBassa resa diagnostica
- 8 STUDI 2612 pz.
- Correlazione sintomi aritmia solo nel 4 dei
pz. - Nel 17 dei pazienti non cè correlazione tra
sintomi ed aritmia - Del rimanente 79 di pz. senza sintomi il 14
presentava brevi fasi di aritmia non
diagnostiche. - (Ann Intern Med 1990 113-53-68)?
- Incrementare la durata della registrazione ecg a
72 ore non aumenta il potere diagnostico - (Arch Int. Med 1990 150 1073-78)?
- Necessità di monitoraggi più prolungati (?)?
ACC/AHA Task Force, JACC 1999912-948
37Monitoraggio ECG
- Il monitoraggio ECG è indicato nei pz con
cardiopatia organica, quando si sospetti una
aritmia come causa della sincope. - In casi particolari, quando si sospetti
fortemente di unaritmia come causa di sincope,
ma il meccanismo rimane non provato, si può
ricorrere al monitoraggio con loop recorder
impiantabile - Il monitoraggio ECG risulta diagnostico quando si
correla unaritmia alla sintomatologia del
paziente esclude una aritmia come causa di
sincope quando si ha una sincope in
corrispondenza di ritmo sinusale normofrequente
38Monitoraggio ECG
- Il monitoraggio ECG è diagnostico anche in
assenza di sintomi, nel caso si rilevino
pause sinusali gt 3 sec durante veglia
fasi di BAV II grado tipo Mobitz
2 fasi di BAV III grado
fasi di TV a
fc ? 200/min - Se il monitoraggio ECG risulta negativo è da
valutare lopportunità di effettuare uno studio
elettrofisiologico
39(No Transcript)
40(No Transcript)
41(No Transcript)
42(No Transcript)
43Possibilità diagnostica dell Event Recorder
nella Sincope
LAsterisco indica levent marker
Linzer M. Am J Cardiol. 199066214-219.
44Ecocardiografia
- Lecocardiografia in pazienti con episodi
sincopali, può essere utile per confermare un
sospetto di cardiopatia - Lecocardiografia è diagnostica solo in caso di
rilievo di STENOSI AORTICA SEVERA o di MIXOMA
ATRIALE
45Ecocardiogramma Morte Improvvisa in Pz. con
Sincope e Cardiopatia Strutturale
Plt0,001
Middlekauff, Am Heart J, 1993
46Test ergometrico
- E indicato nello studio di episodi sincopali
occorrenti durante esercizio fisico - E diagnostico se si riproducono anormalità ECG
od emodinamiche (ipotensione, BAV 2 o 3 grado,
TV) indicative di sincope meccanica od aritmica
47Test alladenosina
- La somministrazione e.v. di adenosina in bolo è
stata di recente proposta per investigare i
pazienti con sospetta sincope bradiaritmica. - Ladenosina stimolando recettori purinergici,
causa un temporaneo blocco A-V, che da alcuni
viene considerato meccanismo responsabile di
attacchi spontanei. - La somministrazione di 20 mg di adenosina in bolo
rapido e.v. ( 2 sec), può causare una pausa
asistolica, che viene considerata anomale se gt 6
sec, anche se interrotta da battiti di
scappamento. - Il vaore diagnostico e predittivo del test deve
essere confermato da ulteriori studi.
48Studio elettrofisiologico
- Indicato nel sospetto di una sincope aritmogena
- Può essere transesofageo (SEFT) o endocavitario
(SEFE)?
49SEFT
- Attraverso la stimolazione transesofagea ci
permette di studiare il TRNS, il TRNSc ed il PW - TRNS v.n.lt 1500
se gt 1500 msec indicativo di MNSA - TRNSc lt 525
se gt 800 indicativo di recidive
sincopali - PW gt 130 bpm se inferiore indicativo di difetto
di conduzione A-V
50SEFE
- Permette lo studio degli intervalli A-H e H-V
H-V lt55 msec
se H-Vgt 100 msec o, se
durante pacing atriale ? BAVT o BAV II
infrahisiano ? alta probabilità per progressione
in BAVT ? PMK - Permette lo studio della inducibilità di
tachiaritmie ventricolari (TV/FV), attraverso
linduzione di un singolo, duplice e triplo
extrastimolo ad intervalli di accoppiamento
programmabili ? AICD.
51Pz. con sincope quando il ricovero ?
- Ricovero necessario
Sospetto di importante
cardiopatia Sospetto
di sincope aritmica
Sincope insorta durante esercizio
Familiarità per M.I.
Sincope associata a trauma severo
Sincope insorta in pazienti con
cardiopatia strutturale - Ricovero opportuno
Sincope preceduta da palpitazioni
Sincope insorta in
posizione supina o seduta
Frequenti recidive
Sincope in paziente con
età gt 65 anni Anomalie
ECG
52OESIL RISK SCORE
- Fattori indipendenti di rischio (1
punto per ogni fattore di rischio presente)? - Età gt 65 anni
- Storia di malattie cardiovascolari (inclusa
ipertensione)? - Sincope senza prodromi
- Alterazioni ECG
53OESIL RISK SCORE
- Punteggio 0 -1
rischio di morte basso - Punteggio gt 1
rischio di morte
significativo
54OESIL RISK SCORE
55Loop recorder possibile golden stardard per
sincope aritmica
1 9
Loop recorder
56(No Transcript)
57Massaggio del Carotideo Seno
- Dove eseguirlo
- al di sotto della cartilagine tiroidea in
corrispondenza della pulsazione carotidea - Metodo
- Mai contemporaneamente a dx ed a sinistra
- Massaggiare non occludere
- Durata 5-10 sec
- In clino ed ortostatismo.
58 Stimolazione Seno Carotideo
- Indicato nei pazienti con età gt 40 anni con
sincope di incerta eziologia - La risposta anormale si caratterizza per la
comparsa di - - pausa asistolica gt 3 secondi
- - calo della PA di 50 mmHg o lt a 90 mmHg
-
Seno Carotideo
Il riflesso aumenta lattività vagale e riduce il
tono adrenergico bradicardia e ipotensione
ON
OFF
S
10 s
59Massaggio del Seno Carotideo
- 49 positivo in pz. anziani con sincope
- 93 riproducibilitÃ
- Controindicazioni
- Soffio carotideo, nota e significativa malattia
della a. carotide con evidenza di stenosi del
70. - Stroke, TIA o IMA nei sei mesi precedenti
- 0.17 (3 su 1719) massaggi si complicano con TIA
60Ipersensibilità del Seno Carotideo (ICS)?
- Risposta anormale al MSC in assenza di sintomi
attribuibili alla procedura - Lipersensibilità del SC è presente
frequentemente - negli pz. che presentano cadute a terra (Kenny)
ISC è presente nel 23 of gt50enni che
presentano cadute a terra traumatiche e che si
presentano al DEA1
1Richardson DA, Bexton RS, et al. Prevalence of
cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity
in patients 50 years or over presenting to the
Accident and Emergency Department with
unexplained or recurrent falls. PACE 1997
61Tilt test performance diagnostica
Tutti gli studi includono ptz con sincope
ricorrente
4
62TILT-TEST
63Protocollo Italiano per il tilt test
- Fase di preparazione pz supino tra i 5 e i 20
min - Angolo di tilt 60 - 70
- Fase passiva di 20 minuti
- Al 20 minuto somministrazione di nitroglicerina
(1 puff di natispray s.l. in alternativa 1/4 cpr
s.l. di carvasin) fase provocativa - Durata della fase provocativa di 15 min
- End-point induzione di sincope (test positivo) o
completamento del protocollo (test negativo)? - Induzione di pre-sincope ? ? opinioni divergenti
64(No Transcript)
65Classificazione delle risposte positive al
tilt-test
- Tipo I (mista) FC cala gt 10 della FC
max e rimane gt 40 bpm oppure
lt40 bpm per meno di 10 sec possibile asistolia lt
3 sec PA cala prima di FC - Tipo IIA (cardioinibitoria senza asistolia)
FC gt 40 bpm per più di
10 sec, possibile asistolia lt 3 sec
PA cala prima di FC - Tipo IIB (cardioinibitoria con asistolia)
Asistolia gt 3
sec - Tipo III (vasodepressiva)
FC cala
lt del 10 della FC max - Eccezione I (incompetenza cronotropa)
La FC durante il tilt-test sale di meno
del 10 della FC pre tilt-test - Eccezione II (Eccessivo incremento cronotropo)
Eccessivo incremento di FC
allinizio e durante tutto il tilt-test (FC
generalmente intorno a 130 bpm).
66Sincope vasovagale di Tipo 1 (mista).
Pre-syncopal phase
Syncopal phase
HR
130
90
50
BP
150
110
70
S
1 min
Tilt
67Comportamento della pressione arteriosa sistolica
(mmHg) e della frequenza cardiaca (bpm) in corso
di sincope neurocardiogena di tipo
cardioinibitorio indotta da tilt test
(misurazione battito per battito).
SINCOPE
Recupero stato di coscienza
Tempo di tilt (sec)?
Asistolia
68Sincope vasovagale cardioinibitoria
69Comportamento della pressione arteriosa sistolica
(mmHg) e della frequenza cardiaca (bpm) in corso
di sincope neurocardiogena di tipo
vasodepressivo indotta da tilt test (misurazione
battito per battito).
SINCOPE
Recupero stato di coscienza
Tempo di tilt (sec)?
70Comportamento della pressione arteriosa sistolica
(PAS) e della frequenza cardiaca (FC) durante
sincope ortostatica indotta in corso di tilt test
(registrazione continua battito per battito).
SINCOPE
Tempo di tilt
71POTS incremento della frequenza cardiaca di
almeno 30 b/min (o Fc fino a 120 b/min) entro i
primi 10 minuti di Tilt Test senza la comparsa di
una significativa ipotensione (s. disautonomica)?
72Sincope NeuroMediata
- Sincope (Vasovagale)?
- Sindrome del seno carotideo
- Sincopi situazionali
- Post-minzionale
- tosse
- deglutizione
- defecazione
73Sincope Neuromediata Patofisiologia
- Molti triggers
- Contributo variabile della vasodilatazione e
della bradicardia - Cardioinibizione ( ? HR )?
- Vasodepressione ( ? BP )?
- Spesso sono presenti entrambe
74LE CARATTERISTICHE PSICOLOGICHE DEI PAZIENTI CON
DIAGNOSI DI SINCOPE VASOVAGALE STUDIO
OSSERVAZIONALE SU 60 SOGGETTI. Di Trani M.,
Bonadies M., Tumbiolo F., Piacentini F.,
Ammirati F. , Solano L. Dipartimento di
Psicologia Dinamica e Clinica, Università degli
Studi di Roma La Sapienza Dipartimento
delle Malattie del Cuore, Ospedale San Filippo
Neri, Roma
75I punteggi globali alla TAS-20, che valuta la
capacità di elaborare le emozioni, non mostrano
risultati significativi (plt.154) tra i due
gruppi tuttavia risulta vicino alla
significatività il ?2 relativo ai livelli di
alessitimia (distinta in bassa, media e alta
alessitimia) (plt.06), in quanto 7 dei pazienti
con sincope presentano punteggi alla TAS-20
nell'area ad alto rischio per la salute (gt61,
alta alessitimia), mentre solo 1 paziente del
gruppo di controllo presenta punteggi in
quell'area.Â
Risultati
76Risultati
Rispetto al Questionario sugli stili di
attaccamento (ASQ), che valuta le caratteristiche
del principale stile relazionale delle persone, i
soggetti con sincope mostrano punteggi inferiori
relativi allo stile di attaccamento sicuro,
confrontati con i soggetti del gruppo di
controllo (plt.001). I confronti mostrano inoltre
punteggi più alti (plt.03) di attaccamento
ansioso nel gruppo con sincope, rispetto agli
altri. Â
77Terapia
78ACC/AHA Indicazioni per Pacemakers
- Sindrome Seno Carotideo con sincope ricorrente è
indicazione di Classe I per limpianto di
pacemaker
Gregoratos G et al, JACC 1998971325-1335.
79Terapia delle sincopi vaso-vagali
- Sincopi benigne pazienti giovani,
scarsa ricorrenza, non complicate da traumi,
prodromi protratti e ben riconoscibili ?
terapia conservativa
- Sincopi maligne elevata ricorrenza
(gt6 in 1 anno), scarsi prodromi, pazienti a
rischio, alta frequenza di traumi (tilt test più
frequentemente positivo per forme
cardioinibitorie) ? - Tilt training
- Terapia farmacologica
- PMK Drop-rate
- Psicoterapia?
80Sincope- Qualità della vita
73 1
71 2
60 2
Proportion of Patients
37 2
Anxiety/Depression
Alter. DailyActivities
RestrictedDriving
ChangeEmployment
1Linzer, J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer, J Gen
Int Med, 1994.
81OESIL TRAUMA
- In 94/346 pazienti (27,1 46 femmine e 51
maschi età media 44,8 aa range 19-71 aa ) gli
episodi sincopali hanno determinato traumatismi. - In 31/346 casi (8,9) la gravità dei traumi ha
richiesto ospedalizzazione e/o trattamento
chirurgico.
82Terapia Sincope Vaso-vagale
- Terapia Farmacologica
- Presidi terapeutici conservativi
- Impianto di PMK permanente
83VVS Placebo Controlled Trials
Exceptions
- Ward 1997 (midodrine) 16 pts F-U 1 month
- Perez-Lugones 2001 (midodrine, up to 45 mg/die)
61 pts F-U 6 months not placebo-controlled - Mahanonda 1995 (atenolol) 42 pts F-U 1month
efficacy evaluated by means of HUT - Di Girolamo 1999 (paroxetine) 68 pts F-U 25
months - Zeng 1999 (enalapril) 30 pts F-U ?
84Terapia delle sincopi vaso-vagali
- Terapia farmacologica
beta-bloccanti ? inibizione del riflesso
simpatico iniziale - alfa-stimolanti ? inibizione del riflesso
vagale terminale - paroxetina ? meccanismo non ben chiarito
- Terapie farmacologiche alternative
(fluoroidrocortisone, teofillina, scopolamina,
disopiramide) non hanno mostrato risultati
soddisfacenti.
85Presidi Terapeutici Conservativi
- Informazione
- Rassicurazione
- Manovre conservative (gambe incrociate,
squatting, hand-grip)? - Aumento dellapporto idrico e salino
- Calze elastiche
- Tilt-training, Bed-tilting
86Consigli utili per evitare la sincope
- EVITARE, IN GENERE, SITUAZIONI GIA NOTE AL
PAZIENTE COME POTENZIALI CAUSE DI EPISODI
SINCOPALI - Â
- ASSUMERE AI PRIMI SINTOMI LA POSIZIONE DISTESA
CON LE GAMBE SOLLEVATE - INCROCIARE E CONTRARRE I MUSCOLI DELLE GAMBE,
STRINGERE A PUGNO LE MANI - EVITARE LA STAZIONE ERETTA E PROLUNGATA
- Â
- EVITARE GLI AMBIENTI CALDI ED AFFOLLATI
- Â
- NON PRATICARE ESERCIZIO FISICO INTENSO IN LUOGHI
CALDI - Â
- USARE FARMACI IPOTENSIVI SOTTO CONTROLLO MEDICO
- Â
- ASSUMERE LA POSIZIONE SUPINA DOPO I PASTI IN CASO
DI SINCOPE POST-PRANDIALE - Â
- AUMENTARE LAPPORTO IDRICO E SALINO
- Â
- USARE CALZE ELASTICHE
87Isometric arm counter-pressure maneuvers to abort
impending vasovagal syncopeÂ
- Brignole M, Croci F, Menozzi C, Solano A, Donateo
P, Oddone D, Puggioni E, Lolli G - J Am Coll Cardiol 2002 40 2054-60
88Instruction sheet for the patient
89Hand-grip Tilting
Control
Active
HR
HR
112
112
90
90
68
68
45
45
Hand-grip
BP
BP
178
178
156
156
133
133
111
111
89
89
67
67
44
44
2 min
MR 10/01/02
90Krediet CTP et al. Circulation 2002,
106 1684-9
91(No Transcript)
92PACE 199821193-196
93Tilt-training
- Utilizzando il lettino del tilt-test, il paziente
viene, attraverso ripetute sedute,
desensibilizzato al riflesso vaso-vagale - Ottimi risultati soprattutto negli adolescenti
94R e s u l t s
15.1-month follow-up
36/41 (88)?
No Recurrence
1/41 (2)?
Syncope
4/41 (10)?
Presyncope
Reybrouck T et al PACE 200023493-498
95Circulation 19991001798-1801
96Permanent Cardiac Pacing in Vaso-vagal Syncope
-
- Three randomized, not blinded not
placebo-controlled studies in favour of Pmk - VPS I (pmk DDD-RDR vs no therapy)
- VASIS (pmk DDI-RH vs no therapy)
- SYDIT (pmk DDD-RDR vs ß-Blockers)
97Permanent Cardiac Pacing in Vaso-vagal Syncope
- Two randomized, double-blind, placebo-controlled
studies not in favour - VPS II (pmk DDD-RDR ON vs pmk OFF)
- SYNPACE (pmk DDD-RDR ON vs pmk OFF) -
98Five Trials Overall Results
Pgt0.001
ESC Guidelines 252054,2004
99Cardiac Pacing for Vasovagal Syncope in the Real
World
- PMK is no-return treatment and it is not a
first line therapy for VV recurrences - PMK is considered only if counseling and other
therapeutical options fails to prevent syncopal
recurrences - Patient selection for this kind of treatment is
usually very careful and pmk is indicated for
highly symptomatic subjects with excessive
lifestyle difficulties on the basis of age,
syncopal recurrences, syncope-related injuries,
potential occupational hazards - PMK may have a placebo effect
100How Many Patients do Really Need a Pacemaker ?
- About 2-4 of all patient with vasovagal syncope
from a tertiary referral center may possibly
require pacing treatment - If consecutive unselected patients are considered
such percentage decreases to less than 0,5.
101Terapia delle sincopi ortostatiche
- Obiettivi terapeutici prevenzione degli episodi
sincopali e dei traumi associati miglioramento
della qualità di vita - Eliminazione dei farmaci favorenti la
sintomatologia (vasodilatatori e diuretici)? - Astensione dallalcool
- Aumento dellintroduzione di liquidi (almeno 2,5
l/die) e correzione di anemia e/o ipovolemia - Fluoroidrocortisone a piccole dosi
102Trattamento delle Sincopi Riflesse Neuromediate
- Raccomandazioni di classe I
- Spiegazione dei rischi e rassicurazione circa la
prognosi (livello C)? - Riconoscimento dei prodromi e azioni finalizzate
a interrompere lepisodio (livello C)? - Evitare eventi scatenanti quando possibili causa
di sincope situazionale (livello C)? - Modificazione o interruzione di farmaci
antipertensivi a causa di motivi concomitanti
(livello B)? - Stimolazione cardiaca in pazienti con sindrome
senocarotidea cardioinibitoria o mista (livello
B).
103Sincope e guida
104Trattamento delle Sincopi Riflesse Neuromediate
(cont.)
- Raccomandazioni di classe II
- Espansione di volume mediante supplementazione di
sale, programma di esercizio fisico o
sollevamento della testa (gt 10) durante il sonno
nella sincope posturale (Livello B). - Stimolazione cardiaca in pazienti con sincope
vasovagale cardioinibitoria con una frequenza gt 5
eventi allanno o severo danno fisico o incidente
ed età gt 40 (Livello B). - Tilt training in pazienti con sincope
vasovagale (Livello B).
105Sincope e guida
- ESC Task Force report sulla guida e la
patologia cardiaca (1998) - Gruppo 1
- Motocicli, automobili e piccoli veicoli con o
senza rimorchio - Gruppo 2
- Veicoli con stazza gt3.5 tonnellate, veicoli per
più di nove passeggeri - Intermedio
- Taxi, piccole ambulanze, e altri veicoli
Eur Heart J 1998 19 1165-77
106Raccomandazioni per la guida gruppo 1
107Sincope da E.C.M