Instituto de Previsi

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Instituto de Previsión Social

• Presentación de Caso Clínico

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• Disertantes
• Helena Ibarra
• María Laura Paredes
• Liliana Vigo
• Luis Servín

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Historia Clinica

• DATOS DE FILIACION
• NOMBRE Y APELLIDO T. Y.
• RESIDENCIA CAPIATA
• FECHA DE NACIMIENTO 06/07/1944
• EDAD 69 AÑOS
• SEXO MASCULINO
• ESTADO CIVIL SOLTERO
• CI 2234364
• PERSONA RESPONSABLE RAMONA YEGROS
• TELEFONO [phone]
• FECHA DE INGRESO A UREGENCIAS 31/04/14

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Historia Clínica

• Motivo de Consulta Sincope

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• DATOS APORTADOS POR FAMILIAR, MERECEN RELATIVA
  FE.
• APP
• PACIENTE CONOCIDO HIPERTENSO TRATADO CON
  ATENOLOL 50 MG CADA 12 HORAS, NO CONOCIDO
  DIABETICO, ASMATICO NI ALERGICO A MEDICAMENTOS
  DE USO COMUN
• OTROS MEDICAMENTOS AAS 125MG, ATORVASTATINA 40
  MG DIA
• CX ANTERIORES APENDICECTOMIA EN LA JUVENTUD
• INTERNACIONES PREVIAS VARIAS, ULTIMA EN AGOSTO
  2013 POR CUADRO SIMILAR,
• TRASFUSION DE SANGRE NIEGA
• HÁBITOS ALIMENTICIOS BUENA EN CANTIDAD Y
  CALIDAD, NO RESPETA DIETA PARA HIPERTENSO
• HÁBITOS FISIOLÓGICOS DIURESIS NO CONSERVADA POR
  DIFICULTAD PARA EMPEZAR LA MICCION, CATARSIS
  CONSERVADA
• HÁBITOS TÓXICOS NO TABAQUISTA NI BEBEDOR

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Historia Clínica

• AREA
• PACIENTE REFIERE CUADRO DE ANGOR DESDE AGOSTO DE
• 2013. REFIERE ADEMÁS ACENTUACION DE DOLOR
  PRECORDIAL
• EN LOS ULTIMOS 3 DIAS ANTES DE LA INTERNACION
• AEA
• EL CUADRO INICIA 3 HORAS ANTES DEL INGRESO
  CON MAREOS,
• VISION BORROSA, DESVANECIMIENTO CON PERDIDA
  DE LA CONCIENCIA, SUDORACION PROFUSA Y DIFICULTAD
  RESPIRATORIA, POR LO CUAL FAMILIARES ACUDEN HNI
  CAPIATÁ, DONDE FACULTATIVOS CONSTATAN PARO
  CARDIORESPIRATORIO, SE PROCEDE A RCP CON ÉXITO,
  TRAS ESTABILIZACION ES DERIVADO A NUESTRO
  SERVICIO PARA MEJOR DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.

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Examen Físico

• CABEZA NORMOCEFALO, IMPLANTACION PILOSA ACORDE
  A EDAD Y SEXO
• OJOS APERTURA OCULAR A LA VOZ, PUPILAS
  CENTRALES, DESIGUALES (PUPILA IZQUIERDA
  MIDRIATICA) REACTIVAS A LA LUZ
• OIDOS PABELLÓN AURICULAR NORMOINSERTO, CAE
  LIBRES Y PERMEABLES.
• NARIZ FOSAS NASALES LIBRES Y PERMEABLES
• BOCA Y GARGANTA MUCOSA YUGAL SECA, LENGUA
  SABURRAL, PIEZAS DENTARIAS EN REGULAR ESTADO DE
  CONSERVACION FARINGE Y AMIGDALAS NO CONGESTIVAS
• CUELLO SIMETRICO. NO VEO NI PALPO TIROIDES NI
  OTRA TUMORACION. NO SE OBSERVA IY A 45 º
• TORAX CONFORMACION NORMAL, SIMETRICO SIN
  RETRACCIONES, EXCURSIONA BIEN CON LA RESPIRACION
• CORAZON IC NO SE VE NI SE PALPA. R1 R2
  NORMOFONÉTICO, RITMO REGULAR, AUSCULTO SOPLO
  SISTOLICO POLIFOCAL SIN IRRADIACION, NO RITMO DE
  GALOPE. PULSO RADIAL DERECHO ISÓCRONOS CON EL
  LADO OPUESTO Y SINCRÓNICOS CON EL ÁREA CENTRAL.

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Examen Físico

• PULMONES EXPANSIBILIDAD CONSERVAD,. VIBRACIONES
  VOCALES CONSERVADAS, SONORIDAD CONSERVADA DE
  VERTICE A BASE NO AUSCULTO RALES NI SIBILANCIAS.
• ABDOMEN PLANO, ASIMETRICO A EXPENSAS DE CICATRIZ
  EN FOSA ILIACA DERECHA, BLANDO, POCO DEPRESIBLE,
  DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO
  SUPERFICIAL, NI PROFUNDA, NO PALPO
  VISEROMEGALIAS, RHA .
• GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO
• EXTREMIDADES MMSS PARES, SIMÉTRICOS, MOTILIDAD
  ACTIVA Y PASIVA CONSERVADA. MMII PARES ,
  ASIMETRICOS A EXPENSAS DE ROTACION EXTERNA DE
  MIEMBRO INF. DERECHO, MOTILIDAD ACTIVA DISMINUIDA
  Y PASIVA CONSERVADA, SIN SIGNOS INFLAMATORIOS NI
  EDEMAS. MARCHA NO EXPLORADA. SE PALPAN PULSOS
  PERIFERICOS
• SISTEMA NERVIOSO LUCIDO, COLABORADOR, UBICADO EN
  TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA. GLASGOW 15/15 NO
  DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO. NO PRESENTA SIGNOS
  MENINGEOS NI DE H.T.E.C.
• GANGLIOS NO VEO NI PALPO
• PIEL Y MUCOSA TURGENCIA Y ELASTICIDAD
  DISMINUIDA. IMPRESIONA PALIDEZ DE PIEL

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Signos Vitales al ingreso

• PA 110/70
• FC 82 x min
• FR 20 x min
• T 36,3C

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Diagnostico Presuntivo

• SCA a descartar
• Estenosis aortica
• HTA controlada

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Laboratorio de Ingreso

• Primer Juego Enzimático
• Enzimas Cardiacas
• CK total 79 U/l
• LDH 515 U/l
• Got 88 U/l
• GTP 88 U/l
• Troponina I 0,03 ug/l

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Laboratorio al Ingreso

• Segundo Juego Enzimático
• Enzimas Cardiacas
• CK total 70 U/l
• LDH 516 U/l
• Got 26 U/l
• GTP 24 U/l
• CK MB 36 U/L
• Troponina I 0,01 ug/l
• Tercer Juego Enzimatico Negativo

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Laboratorio al ingreso

• Hemograma
• Gb 6800 N64 L29 M 6
• HB 13,2 g/dl, HTO 40,7 Plaquetas 212000
• PCR Negativo
• Química Sanguínea
• Perfil hepático
• GPT 88 U/l
• GOT 87 U/I
• BT 0,85 mg/dl
• Fosfatasa Alcalina 310 U/l

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Laboratorio de ingreso

• Perfil renal
• Creatinina 1,18 mg/dl
• Urea 41 mg/dl
• Electrolitos
• Sodio 140 mEq/L
• Potasio 4,4 mEq/L
• Cloro 98 mEq/L
• Orina simple
• Aspecto ligeramente turbio, color amarillo
• Densidad 1030 Ph 5
• Proteinas Trazas
• Glucosa, Urobilinogeno, Bilirrubina, Cuerpos
  Cetónicos, Nitritos no detectable
• Sedimento Leucocitos 4-6 p.c CEP 1-2 p.c
  Filamentos mucosos Escasa Cantidad

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ECG al ingreso
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Ecocardiografia
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Ecocardiografia

• ECOCARDIOGRAMA FECHA 28-08-2013 QUE INFORMABA
  DIAMETRO DE AURICULA IZQUIERDA 35, ESPESOR
  SEPTUM 15, ESPESOR DE PARED POSTERIOR 14
  FRACCION DE EYECCION 68, VALVULA MITRAL
  ESCLEROSIS DEL ANILLO E INSUFICIENCIA, VALVULA
  AORTICA ESTENOSIS E INSUFICIENCIA AREA VALVAR 1
  CM2, MOTILIDAD NORMAL.
• REALIZA NUEVA ECOCARDIOGRAFIA EN ESTA
  INTERNACION QUE INFORMA INFORMABA AURICULA
  IZQUIERDA 36, ESPESOR SEPTUM 14, ESPESOR DE
  PARED POSTERIOR 14 FRACCION DE EYECCION 45,
  VALVULA MITRAL ESCLEROSIS DEL ANILLO E
  INSUFICIENCIA, VALVULA AORTICA ESTENOSIS E
  INSUFICIENCIA AREA VALVAR 1 CM2, HIPOQUINESIA
  GLOBAL

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(No Transcript)
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• EN EVALUACION POR CARDIOLOGIA SE SOLICITA
  REALIZAR CCG, SE AGENDA FECHA PARA 8 DE ABRIL DEL
  2014.

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Estenosis aortica
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Definición

• La Estenosis Aórtica se refiere a los cambios
  patológicos, fisiopatológicos y clínicos
• que se asocian a la disminución del area valvular
  aórtica. Su etiología es variada, siendo las más
  frecuentes las de origen congénito, reumático y
  secundario a calcificación.
• Mas frecuente en varones.

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Fisiopatología

• En la estenosis aortica valvular, existe una
  resistencia a la eyección ventricular provocada
  por la estrechez y determina la aparición de
  gradiente sistólico de presión entre el VI y la
  aorta. Este gradiente transvalvular puede ser de
  considerable magnitud sin afectar el GC producir
  dilatación o que produzca síntomas.
• La hipertrofia cardiaca generada en el transcurso
  de los años por la sobrecarga de presión es el
  mecanismo que mantiene el gasto cardiaco.
• Esta hipertrofia determina una disminución de la
  distensibilidad ventricular que eleva la presión
  telediastolica del VI en ausencia de falla o
  dilatación.

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Clínica- síntomas

• En el adulto no suele revestir importancia
  clínica ni hemodinámica excepto a partir de que
  el orificio valvular se estrecha alrededor de 1
  cm2. Esto ocurre debido a la hipertrofia de VI
  mantiene elevadas presiones interventriculares y
  así mantiene un volumen sistólico normal.
• Los 3 síntomas cardinales del cuadro
• Disnea de esfuerzo , angina de pecho y
• Sincope.

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• La Disnea debido a la elevacion de la presión
  capilar pulmonar producido por la poca
  distensibilidad VI, la Angina por un
  desequilibrio entre las necesidades y
  disponibilidad del O2 o una enfermedad coronaria
  concomitante y Sincope debido a la reducción del
  GC o incapacidad para aumentarlo ante esfuerzo.
  El riesgo de muerta súbita es de 10- 15 en
  pacientes sintomaticos.

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• El GC se mantiene en reposo hasta la fase tardía
  de la enfermedad así como también la ortopnea DPN
  y edema pulmonar que son signos de insuficiencia
  ventricular.
• La Hipertensión pulmonar grave da a la
• insuficiencia ventricular derecha e
• hipertension venosa general que son
• signos tardios de EA.

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Examen Físico

• En el examen físico general, el elemento más
  específico es el pulso arterial que presenta una
  disminución de su amplitud y de la velocidad de
  ascenso ("tordos et parvus")
• Cuello pulso arterial de ascenso lento, con
  soplo sistólico y frémito
• Corazón Existe hipertrofia ventricular
  izquierda, con un choque de la punta más intenso
  y sostenido.
• 4to ruido y un 3er ruido con galope

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Diagnóstico

• ELECTROCARDIOGRAMA no mostrara resultado alguno
  en casos normales, incluso con obstrucciones
  graves, puede presentare onda T invertida en
  derivación izquierda. Ondas R altas que indica
  sobrecarga sistólica por hipertrofia del VI.
• ECO puede dar información de la localización y
  gravedad de la obstrucción.
• Imagen BIDIMENSIONAL hipertrofia ventricular
  izquierda y V. aortica engrosada
• Estudio DOPPLER muestra localización especifica
• PRUEBAS DE ESFUERZO.
• Cateterismo.

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Tratamiento.

• En Estenosis Leve animar a una vida normal.
• Estenosis Moderada Evitar ejercicios moderados
  severo.
• En caso de Insuficiencia cardiaca se iniciara tto
  medico Evitando inotropos , evitar
  taquiarritmias. No disminuir la pre carga
  (diuréticos y nitritos) que se necesita para
  llenar el ventrículo durante la diastole. Evitar
  vasodilatores arteriales. En HTA utilizar ARA II
  o IECA.

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Tratamiento Quirúrgico.

• Indicacion en Adultos sintomaticos. En
  asintomaticos con funcion ventricular disminuida.
• No en pacientes asintomaticos con buena fraccion
  de eyeccion y estenosis Aortica Severa.
• Pacientes con Angina o factores de riesgo
  cardiovascular o mayor a 45 años realizar CCG.
• Valvuloplastia en algunos casos.
• Cambio valvular (protesis mecánica o biológica)

30
(No Transcript)
31
Actualizaciones terapéuticas

• Un grupo de cientificos de diferentes campos de
  estudio incluyendo imágenes cardiológicas,
  bioquimicos,biologia molecular se reunió para
  estudiar la fisiopatología de la estenosis
  aortica.

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 La estenosis aórtica calcificada comparte
factores de riesgo con la aterosclerosis
(elevación en los niveles de colesterol LDL y
lipoproteína "a", diabetes, tabaquismo,
hipertensión arterial) y hoy en día se piensa que
el proceso fisiopatológico que produce ambas
patologías es similar (así, un cúmulo de C-LDL
subendotelial aórtico reclutaría un infiltrado de
linfocitos T y macrófagos que inducirían la
transformación de los fibroblastos aórticos en
miofibroblastos con fenotipo osteoblástico,capaces
de formar hueso y nódulos de calcio
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• El estudio SALTIRE reclutó 155 pacientes con
  estenosis aórtica asintomática y los aleatorizó a
  recibir atorvastatina 80 mg/día o placebo tras
  un seguimiento de 2 años no se apreciaron
  diferencias significativas en los objetivos
  primarios (progresión de la velocidad pico
  transvalvular aórtica medida por ecocardiografía
  Doppler y aumento del puntaje de calcio valvular
  aórtico medido por tomografía computarizada)
  entre los dos grupos.
• El estudio SEAS reclutó 1.983 pacientes con
  estenosis aórtica asintomática leve-moderada y
  los asignó a simvastatina ezetimibe o placebo
  el seguimiento fue de 4 años y tampoco se
  apreciaron diferencias en el objetivo primario).
• El reciente estudio ASTRONOMER aleatorizó a 269
  pacientes con estenosis aórtica al menos moderada
  a recibir rosuvastatina 20 mg/día o placebo
  luego de un seguimiento mediano de 3,5 años no se
  apreciaron diferencias significativas en
  parámetros ecocardiográficos de progresión de
  estenosis aórtica

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(No Transcript)