Semeiotica urologica

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Semeiotica urologica
Andrea Mogorovich
Urologia Universitaria Università di Pisa Prof.
Cesare Selli
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Dolore del tratto genitourinario
Dolore originante dal tratto genitourinario,
talvolta severo e di solito associato a
ostruzione o flogosi

• Dolore che origina da una ostruzione delle vie
  escretrici può essere straziante (non in
  relazione alle dimensioni)
• Dolore da flogosi di un organo edema e
  distensione della capsula dellorgano causano
  dolore (pielonefrite, prostatite ed epididimite)
  organi cavi flogosi meno intensa (vescica e
  uretra)
• Neoplasie del tratto GU spesso non causano dolore
  a meno che non provochino ostruzione o infiltrino
  strutture nervose (diagnosi tardiva)

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Dolore renale
Localizzazione angolo costo-vertebrale
lateralmente sacrospinale al di sotto della 12
costa Patogenesi distensione acuta della capsula
da flogosi o distensione

• Possibile irradiazione al fianco ed anteriormente
  verso il basso e la cicatrice ombelicale fino al
  testicolo o grandi labbra (ddf con patologie
  scrotali)
• Dolore da flogosi intensità costante
• Dolore da ostruzione intensità variabile
  (incrementa allorquando la via escretice si
  contrae nel tentativo di vincere lostruzione)
• Sintomi gastrointestinali (nausea, vomito,
  dolore, distensione addominale) vie nervose
  comuni

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Dolore renale
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Sintomi gastrointestinali da patologia urologica
cause

• Riflessi reno-intestinali a causa della comune
  innervazione autonomica e sensitiva dei due
  sistemi (afferenze dalla capsula renale possono
  per riflesso causare pilorospasmo e conseguenti
  sintomi di unulcera peptica o altri cambiamenti
  nel tono della muscolatura enterica)
• Rapporti tra i reni e gli altri organi addominali
• Irritazione peritoneale

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Riflessi reno-intestinali
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Dolore renale vs intraperitoneale

• Dolore intraperitoneale raramente di tipo colico
  (ulcera perforata, pancreatite)
• Dolore intraperitoneale frequentemente si irradia
  alla alla spalla per irritazione diaframmatica e
  dei nervi frenici
• Il paziente con dolore intraperitoneale assume
  posizione antalgica, il paziente con colica
  renale non trova una posizione

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Dolore ureterale
Patogenesi deriva dalla distensione acuta
delluretere e dalla iper-peristalsi e spasmo
della muscolatura liscia nel tentativo di vincere
una ostruzione (litiasi o coagulo) Localizzazione
ostruzione uretere lombare quadrante addominale
infero-laterale (a dx punto di Mc-Burney ddf
appendicite a sin ddf diverticolite) o scroto o
grandi labbra Localizzazione ostruzione uretere
pelvico sintomi di irritabilità vescicale,
dolore sovrapubico con possibile irradiazione
uretrale sino alla punta del pene
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Dolore vescicale
Patogenesi sovradistensione (RUA) o flogosi.
(Ritenzione urinaria cronica anche sino a 1 l
raramente hanno dolore) Localizzazione tipica è
la sede sovrapubica in caso di flogosi il dolore
è generalmente di maggiore entità a vescica piena
ed è parzialmente alleviato dalla
minzione. Stranguria il dolore pungente ed
improvviso al termine della minzione tipico del
paziente con cistite Talora il dolore può essere
riferito alluretra distale
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Dolore prostatico
Patogenesi secondario a flogosi e distensione
capsulare dellorgano Localizzazione variabile
addominale basso, perineale, inguinale, lombo
sacrale o rettale Spesso associato a sintomi
urinari irritativi ed ostruttivi (in casi
sporadici può causare ritenzione urinaria acuta)
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Dolore penieno
Patogenesi generalmente secondario a flogosi
vescicale o uretrale con dolore riferito
generalmente a livello del meato uretrale

• Dolore da parafimosi
• In caso di priapismo
• In corso di Malattia di La Peyronie

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Dolore testicolare
Patogenesi generalmente dovuto a flogosi
didimo-epididimaria, torsione del testicolo o
della appendice testicolare (poiché il
testicolo embriologicamente origina in prossimità
del rene, il dolore di origine renale o
retroperitoneale può essere riferito al testicolo)

• Dolore cronico scrotale da varicocele o idrocele
  sensazione di pesantezza e fastidio

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Sintomi del basso tratto urinario irritativi
Frequenza Urgenza Nicturia Disuria
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Sintomi del basso tratto urinario irritativi

• Frequenza adulto normale 5 6 volte/die (300
  cc)
• Aumenta se
• Aumento produzione di urina (poliuria gt 2 l)
• Vescica riduce la sua capacità
• DM, diabete insipido o polidipsia
• Ostruzione vescicale con ridotta compliance,
  residuo post-minzionale, irritazione vescicale,
  vescica neurologica con aumentata sensibilità e
  ridotta compliance

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Sintomi del basso tratto urinario irritativi

• Urgenza bisogno urgente di urinare
• Come altri sintomi irritativi può essere spia
• Vescica neurologica
• Cistite
• Ca in situ della vescica

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Sintomi del basso tratto urinario irritativi

• Nicturia frequenza notturna
• Aumenta se
• Aumento produzione di urina (poliuria gt 2 l)
• Vescica riduce la sua capacità o non si svuota
  completamente
• DM, diabete insipido o polidipsia
• Ostruzione vescicale con ridotta compliance,
  residuo post-minzionale, irritazione vescicale,
  vescica neurologica con aumentata sensibilità e
  ridotta compliance
• Frequenza diurna senza nicturia probabile genesi
  psicogena
• Nicturia senza frequenza pazienti anziani o
  cardiopatici con scompenso
• Nicturia persone che bevono alcool o caffè la
  sera

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Sintomi del basso tratto urinario irritativi
Disuria minzione dolorosa Generalmente non
percepita a livello vescicale, ma sul meato
uretrale esterno (causa uretrale) Stranguria
dolore percepito a termine della minzione (causa
vescicale)
Nella pratica clinica per disuria si intende un
termine generico qualunque disturbo della minzione
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Sintomi del basso tratto urinario ostruttivi
Ipovalidità del mitto Esitazione del
mitto Mitto intermittente Gocciolamento
terminale Necessità di spingere
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Sintomi del basso tratto urinario ostruttivi
Ipovalidità del mitto generalmente secondaria ad
ostruzione da IPB o stenosi uretrale A parte
casi di ostruzione severa è generalmente un
sintomo che insorge con estrema gradualità e di
cui il paziente si accorge con difficoltà
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Sintomi del basso tratto urinario ostruttivi
Esitazione ritardo dellinizio della minzione
dopo il rilassamento Mitto intermittente
flusso urinario interrotto generalmente dai lobi
di una prostata notevolmente aumentata di
volume Gocciolamento terminale piccola quantità
di urine residue a livello uretrale
bulbo-prostatico che normalmente torna indietro
in vescica Necessità di contrarre la muscolatura
addominale per urinare
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Sintomi irritativi ed ostruttivi

• Necessità di differenziare tra sintomi irritativi
  ed ostruttivi
• In caso di ostruzione i sintomi irritativi
  compaiono prima dei sintomi ostruttivi
• Sintomi irritativi possono essere spia di
  alterazioni neurologiche (ictus, DM, Parkinson),
  ca in situ della vescica

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IPSS
Questionario esplora sette aspetti della
minzione Frequenza Nicturia Ipovalidità Esitazion
e Mitto intermittente Sensazione di incompleto
svuotamento Urgenza Score 0 35 (0 7, 8
19, 20 35 disturbi lievi, moderati e severi)
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IPSS
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Incontinenza

• Incontinenza perdita involontaria di urine
• Incontinenza continua
• Stress incontinence
• Urge incontinence
• Iscuria

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Incontinenza continua

• Perdita continua di urine
• Fistola urinaria (vescico-vaginale post RT o
  chirurgia ginecologica)
• Uretere ectopico (sbocco ureterale in uretra)

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Stress incontinence

• Perdita di urine in concomitanza di sforzi
  fisici, tosse starnuti qualunque manovra che
  aumenti la pressione addominale
• Durante questi episodi la pressione addominale
  supera transitoriamente quella uretrale con
  perdita di urine
• Tipica delle donne multipare, post-menopausa per
  indebolimento dei tessuti pelvici
• Uomini dopo prostatectomia radicale
• Terapia chirurgica

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Stress incontinence
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Urge incontinence

• Perdita di urine preceduta da stimolo
  impellente
• Tipica dei pazienti con vescica neurologica,
  cistite, ostruzione cervico-uretrale
• Terapia medica

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Iscuria paradossa
Perdita di urine dovuta ad eccessivo stato di
replezione vescicale secondario a ritenzione
urinaria acuta o elevato residuo post-minzionale
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Tipi di incontinenza
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Enuresi

• Incontinenza urinaria che si verifica durante il
  sonno
• Normale nei bambini fino a 3 anni di età
• Persiste in circa il 15 dei bambini a 5 aa
• Persiste in cisrca 1 a 15 aa
• (ddf dalla incontinenza continua che persiste
  anche durante il giorno)

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Ematospermia

• Presenza di sangue nello sperma
• generalmente di scarso significato clinico
• causato da flogosi aspecifica della prostata
• generalmente si risolve spontaneamente nel giro
  di qualche settimane
• Raramente può essere associato a neoplasie
  maligne

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Pneumaturia

• Presenza di gas nelle urine
• Generalmente ad una fistola tra il tratto
  intestinale e quello urinario
• Diverticolite, ca del sigma, Crohn

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Palpazione bimanuale del rene

• Paziente il posizione supina
• La mano posteriore solleva il rene
• Mano superiore al di sotto della arcata costale
• (negli uomini più difficile per maggiore spessore
  dello strato muscolare)

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Palpazione bimanuale del rene
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Palpazione bimanuale della vescica

• Generalmente nel paziente anestetizzato
• Valutare lestensione regionale di un tumore
  vescicale o di una massa pelvica
• La vescica è palpata tra laddome e la vagina
  nella donna e tra laddome ed il retto nel maschio

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Palpazione bimanuale della vescica
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Esplorazione rettale

• Tono sfinteriale anale
• Patologie canale anale
• Neoformazioni ampolla rettale
• Prostata (dimensioni, margini, solco mediano,
  focalità sospette)

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Esplorazione rettale
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Ematuria definizione

• Più di 5 globuli rossi per campo microscopico ad
  alto ingrandimento nel sedimento urinario
• Stick delle urine (positivo alla presenza del
  gruppo eme emoglobina, mioglobina)
• Ematuria non è sinonimo di urine rosse
• Differenziare con uretrorragia
• Pazienti sani possono presentare anche più di 5
  emazie (esercizio fisico intenso, trauma vie
  urinarie)

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Ematuria classificazione

• Microscopica non visibile, evidenza strumentale
• Macroscopica visibile ad occhio nudo
• Iniziale origine bassa (uretra)
• Terminale origine intermedia (vescica, prostata)
• Pseudoematuria alimenti, farmaci, pigmenti
• Factizia emazie di origine extraurinaria
  (genitale femminile o simulazione)

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Ematuria classificazione
Microematuria Più di 3 5 emazie per campo
microscopico a grande ingrandimento allesame del
sedimento urinario Macroematuria Sangue
nelle urine visibile ad occhio nudo
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Micro e macroematuria
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Ematuria prova dei tre bicchieri
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Cause

• Nefrologiche
• Glomerulari, malattie cistiche del rene, necrosi
  papillare, infarto renale
• Urologiche
• Neoplasie, litiasi, IPB, UTI, traumi, corpi
  estranei
• Ematologiche
• Mieloma, linfoma, drepanocitosi, coagulopatie,
  TAO
• Factizie
• Patologia vaginale e rettale
• Pseudo-ematurie
• Pigmenti e farmaci
• Idiopatiche (10 20)

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Cause
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Cause
MEDICHE lematuria e sintomo di una
condizione morbosa di
ordine generale CHIRURGICHE lematuria e
dovuta ad una causa
intrinseca dellapparato urinario
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Pseudo-ematuria

• Urine di colore rosso in assenza di emazie nel
  sedimento
• Mioglobinuria
• Emoglobinuria
• Bilirubinuria
• Porfiria
• Rifampicina
• Fenolftaleina (lassativi)
• Fenotiazine
• Fenitoina
• Alimenti (barbabietola, more, rabarbaro)

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Ematuria clinica associata
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Ematuria e neoplasie
Macroematuria sintomo desordio

• 85 delle neoplasie della vescica
• 40 delle neoplasie del rene

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Ematuria strumenti diagnostici
Cosa può facilitare linquadramento diagnostico
di unematuria - Anamnesi - Intensità e
frequenza del sintomo - Colore delle urine -
Sintomi di accompagnamento - Età - Sesso
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Ematuria strumenti diagnostici
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Ematuria sedimento urinario
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Ematuria caratteristiche delle emazie
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Ematuria orientamento
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Ematuria orientamento
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Ematuria orientamento
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Ematuria orientamento
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Ematuria orientamento
PRECEDENTI ANAMNESTICI - recente
faringite o impetigine - trauma ( anche
di lieve entita) - eventuale terapia
anticoagulante in atto - consumo di tabacco e/o
esposizione ad agenti cancerogeni -
eventuale familiarita
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Ematuria quando è necessario un approfondimento

• Rilievo di oltre 3 emazie/HPF, in 2 su 3 campioni
  di
• urina raccolti in maniera corretta
• Osservazione anche di un singolo episodio di
  ematuria macroscopica
• Osservazione di un episodio di notevole
  microematuria
• ( piu di 100 eritrociti / HPF)

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Ipertrofia prostatica benigna
Complicanze
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Ipertrofia prostatica benigna
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Carcinoma della prostata
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Carcinoma del rene
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Carcinoma del rene
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Carcinoma del rene
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Neoplasie uroteliali della pelvi renale
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Neoplasie uroteliali della vescica
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Neoplasie uroteliali della vescica
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Neoplasie uroteliali della vescica
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Litiasi urinaria
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Semeiotica urologica
Andrea Mogorovich
Urologia Universitaria Università di Pisa Prof.
Cesare Selli