Inquadramento e gestione dell

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Inquadramento e gestione dell ematuria
Luigi Salzano Unità
Operativa Complessa di Urologia Azienda
Ospedalliera G. Rummo - Benevento
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• EMATURIA sangue nelle urine
• Macroscopica
• visibile a occhio nudo
• Microscopica
• gt3 globuli rossi per campo microscopico
• allesame del sedimento urinario

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• EMATURIA sangue nelle urine
• Cosa non è
• sangue dall uretra uretrorragia
• sangue da altri organi (es. vagina)
• false ematurie o pseudoematurie
• (emoglobinuria,mioglobinuria)

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Nel 10-15 delle persone sane sono presenti
1-3 globuli rossi per campo microscopico
allesame del sedimento urinario
Pagano e Aragona, 1996
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L ematuria, qualsiasi sia la sua entità, non
deve mai essere sottovalutata e, negli adulti,
deve essere considerata, fino a prova contraria,
espressione di una patologia neoplastica.
Brendler, Campbells
Urology, 1998
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L individuazione di unematuria non concede
alcuna leggerezza nell interpretazione, nessuna
pigrizia nelle indagini, nessuna stupidaggine
nelle terapie. L ematuria non si tratta con la
dieta, né con il riposo, né con gli emostatici,
essa esige soltanto di essere presa in
considerazione.
Couvelaire, 1971
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Cause di ematuria (1) Sistemiche Coagulopatie Tr
ombocitopenie Terapie anticoagulanti Emoglobinopat
ie
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Cause di ematuria (2) Renali Glomerulari Interstiz
iali Vascolari Infettive Malattie
cistiche Litiasi Neoplasie Traumi Da sforzo
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Cause di ematuria (3) Post-renali Litiasi
(ureterale, vescicale, uretrale) Neoplasie via
escretrice Tbc Cistiti Endometriosi Ipertrofia
prostatica Neoplasia prostatica Prostatiti-uretrit
i Corpi estranei (vescica, uretra) Traumi
(vescica, uretra)
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Cause di ematuria incidenza

• Infezioni acute/croniche
• Neoplasia vescicale
• Patologie nefrologiche
• Calcolosi urinaria
• Neoplasia renale
• Ipertrofia prostatica
• Terapia anticoagulante
• Neoplasie uretra/prostata
• Neoplasia alte vie escretrici
  
• Ematuria da sforzo

Dana e Coll., 1980 Khadra e Coll., 2000
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Ematuria medica sintomo/segno di una patologia di
ordine generale o nefrologica Ematuria
chirurgica (urologica) sintomo/segno di una
patologia dell apparato urinario
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Ematuria monosintomatica o associata ad altri
sintomi o segni ?
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Ematuria monosintomatica
non associata a segni clinici di nefropatia
sintomi basse vie urinarie
dolore, febbre
proteinuria (gt 1 g/l)
leucocituria (gt20 GB/c.m.)
Più frequente nelle forme urologiche,
soprattutto da neoplasie
uroteliali
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L associazione di altri sintomi o segni può
orientare nella diagnosi pollachiuria,
stranguria, disuria ? infezione basse vie
dolore al fianco ?
calcolosi,pielonefrite,
neoplasia,infarto renale
febbre ?
pielonefrite ipertensione arteriosa, edemi
?sindrome nefritica acuta leucocituria ?
patologia infettiva/infiammator
ia proteinuria, cilindruria ?
glomerulonefriti
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La relazione tra ematuria macroscopica e fasi
della minzione può orientare sulla sede
dorigine iniziale ? uretra, prostata finale
? collo vescicale totale ? vescica,
vie urinarie superiori (la più
frequente)
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• Quando gli accertamenti ?
• microematuria in 2 o più esami urine
• microematuria notevole (gt 100 g.r./ c.m.)
• un episodio di macroematuria monosintomatica

Mariani, AUA Update Series, 1989
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Perché gli accertamenti ? Nei pazienti con
microematuria, asintomatici, riscontro di
patologia significativa 10 53
neoplasia urologica 2 13
(8 26 )
se fattori di rischio fumo, esposizione a
benzene/amine aromatiche, età gt 40 anni,
storia urologica (macroematuria, infezioni,
sintomi irritativi), abuso analgesici,
storia di irradiazione pelvica
Grossfeld e Coll., 2001
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Perché gli accertamenti ?
Nei pazienti di età superiore a 50 anni la causa
più frequente di macroematuria è la neoplasia
vescicale


Brendler, Campbells Urology,1998
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Inquadramento diagnostico Anamnesi Esame
Obiettivo Esami di laboratorio Indagini per
immagini
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• Anamnesi
• età giovanile (glomerulonefriti,
  pielonefriti)
• adulta (calcolosi, IPB, neoplasie)

• faringite (glomerulonefrite)
• trauma significativo
• trauma lieve (patologia preesistente)
• terapia anticoagulante
• tabagismo (neoplasia transizionale)
• esposizione agenti cancerogeni (neoplasia
  transizionale)
• ciclo mestruale (endometriosi)
• ematuria familiare
• sforzo fisico

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• Quantità e aspetto dellematuria
• lentità dellematuria non è in rapporto alla
  natura
• o alla gravità della patologia
• urina scura, rosso-brunastra ? glomerulare
• urina rosso brillante, coaguli ? vescicale

• Andamento dellematuria
• levoluzione di unematuria non consente
• deduzioni precise sulla natura del processo
• continua (per lo più medica)
• intermittente (per lo più urologica)
• prova dei 3 bicchieri (iniziale, centrale,
  terminale)
• microscopica e/o macroscopica

Pagano e Aragona, 1996
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Esame Obiettivo
Raramente permette una diagnosi, molto spesso
nella norma - addome superiore /
regione lombare massa renale
(neoplasia,
idronefrosi, cisti) - addome
inferiore globo vescicale, massa pelvica
- esplorazione rettale neoplasia prostatica,
IPB - esplorazione vaginale neoplasia
ginecologica
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• Indagini di laboratorio (urine)
• Strisce ad immersione
• rilevano anche lemoglobina e la mioglobina
  libera
• molto sensibili (falsi negativi 0.9)
• poco specifiche (falsi positivi 16)
• Sedimento urinario
• patologico gt 3 globuli rossi/c.m.
• cilindruria ematuria da causa medica
• leucocituria infezione (?)
• Proteinuria
• gt 1gr/l ematuria da causa medica
• pH alcalino infezione (?)

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Urine rosse (dipstick, esame sedimento
urinario) dipstick
dipstick
dipstick - sedimento
sedimento -
sedimento -
ematuria vera
emoglobinuria
pseudoematuria
mioglobinuria
(farmaci,coloranti)
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Indagini di laboratorio (urine)
Test di Fairley studio della morfologia
eritrocitaria con
microscopio a contrasto di fase
specificità 60-90 microematuria
glomerulare / non glomerulare
emazie glomerulari
emazie non glomerulari lt 10 g.r. x
c.m. ? stop (fisiologica) ? ematuria
urologica gt 10 g.r. x c.m. ? nefrologia
in caso di microematuria isolata
Graf e Favre, 1980 de Kermechou e Col,1993
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Indagini di laboratorio (urine)
Citologie urinarie - nella diagnosi di
neoplasia uroteliale
sensibilità 40-76 -
raccomandata nei pazienti a rischio
- se atipie 15 neoplasia
uroteliale (altre
cause calcolosi, flogosi, IPB)
Grossfeld e Coll.,2001 Novicki e Coll., 1998
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Indagini di laboratorio (urine)
- Urinocoltura - Ricerca bK diretto /
colturale
se sintomi e/o segni di infezione urinaria
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Indagini di laboratorio
Ematochimici creatininemia
azotemia ionemia
glicemia
transaminasi emocromo
prove emocoagulative
quando clinicamente indicati
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Considerazioni generali Probabile forma
urologica macroscopica, monosintomatica,
intermittente,
con emissione di coaguli,
associata a dolore e/o sintomi
minzionali,
no cilindruria o proteinuria minima,
test di Fairley
g.r. non glomerulari,
età adulta o avanzata (calcolosi,
neoplasie) Probabile forma medica
microscopica, con proteinuria gt1g/l e/o
cilindruria, test di Fairley g.r. glomerulari,
associata ad edemi, ipertensione, insuff.
renale, età giovanile (glomerulonefriti,
pielonefriti)
Pagano e Aragona, 1996
30
Quali indagini per immagini ?
Ecografia Renale Vescicale - Prostatica
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Ecografia R-V-P
Neoplasia vescicale superficiale
Neoplasia vescicale infiltrante
Ipertrofia prostatica
32
Ecografia R-V-P
Neoplasia renale
Calcolosi renale
Idroureteronefrosi
33
Ematuria urologica
Ecografia renale-vescicale-prostatica
patologica (/- Citologie urinarie
positive)
Urologo
34
Urologo
Neoplasia vescicale superficiale (TUR - UROGRAFIA
/ Uro-TC)
35
Urologo
Neoplasia vescicale infiltrante (TUR
UROGRAFIA/TAC Stadiazione)
36
Urologo
Neoplasia renale (TAC)
Calcolosi renale (UROGRAFIA / Uro-TC)
37
Ematuria urologica
Nel 60 dei casi
Ecografia renale-vescicale-prostatica
negativa (/- Citologie urinarie
positive)
Urografia (Uro-TC)
Urologo
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• Perché richiedere l Urografia (o l uro-TC) dopo
  una
• Ecografia R-V-P negativa ?
• Studio completo uretere
• Migliore definizione neoplasie transizionali
  (rene, uretere)
• - Non operatore dipendente

Khadra e Coll., 2000
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Neoplasia transizionale uretere pelvico sin
40
Neoplasia transizionale ureterale bilaterale
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Calcolo delluretere lombare sinistro
42
Calcolo uretrale (paziente mieloleso)
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Ematuria diagnostica per immagini
Uro-TC vs
Urografia
sensibilità / specificità dose Rx costi disponibil
ità / diffusione
Dalla Palma, 2003
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Ematuria urologica
Ecografia renale-vescicale-prostatica
negativa Urografia (uro-TC)
negativa
Urologo
Uretrocistoscopia
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• Se valutazione urologica completa (ecografia,
  urografia, citologie urinarie, uretrocistoscopia)
  negativa e macroematuria monosintomatica
  ricorrente
• Uretrocistoscopia in corso di macroematuria
  (urgente)
• sede (uretra, prostata, vescica, alte vie)
• lateralizzazione (ostio ureterale dx / sin)

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I pazienti sottoposti a valutazione urologica
completa e senza reperti patologici, devono
essere attentamente monitorati per 3 anni. Si
raccomanda di ripetere esame urine, citologie
urinarie, controllo pressione arteriosa a
6-12-24-36 mesi. Eventuale rivalutazione clinica
urologica per stabilire la necessità di eseguire
nuovamente una valutazione completa.
Grossfeld e Coll., 2001 Spirnak e Rubenstein,
2004
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L individuazione di unematuria non concede
alcuna leggerezza nell interpretazione, nessuna
pigrizia nelle indagini, nessuna stupidaggine
nelle terapie. L ematuria non si tratta con la
dieta, né con il riposo, né con gli emostatici,
essa esige soltanto di essere presa in
considerazione .
Couvelaire,
1971