Diagnostica pre prostatectomia nerve-sparing

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Diagnostica pre prostatectomia nerve-sparing

• Luigi Salzano

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1 Problema di definizione

• Diagnostica oncologica ?
• Diagnostica andrologica ?
• Diagnostica comorbilità ?

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diagnostica andrologica
andrologica
oncologica
QoL
comorbilità
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. le vie di informazione del paziente .

• INTERNET

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Dal sito AURO link

• Quel che riguarda il problema dell'impotenza
  sessuale esiste in letteratura una notevole
  variabilità dei dati riguardanti il recupero
  della potenza dopo tale intervento che vanno dal
  10 al 75 dei casi trattati.
• Non cè riferimento alla nerve-sparing

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. le vie di informazione del paziente .

• IL CONSENSO INFORMATO

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Dal testo Consenso Informato in urologia -
UTET 2002

• Limpotenza erettile è presente quasi nel 100
  dei pazienti la tecnica nerve-sparing può essere
  applicata () ai casi iniziali. Tale tecnica non
  può essere applicata nei tumori scarsamente
  differenziati, con estensione apicale e con
  tumore palpabile.
• Nel consenso informato, tra le complicanze
  impotenza, che potrà essere trattata
  farmacologicamente .

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. le vie di informazione del urologo .

• Atlanti
• linee guida

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Dal Atlante di Chirurgia Urologica di Hinman e
Chirurgia urogenitale di Marshall

• Nella descrizione della preparazione alla PRR
  MAI CITATO IL BILANCIO DELLA FUNZIONE ERETTILE
• Nella sezione complicanze si fa cenno alla
  funzione erettile preoperatoria senza indicare le
  modalità di bilancio (Marshall) e sulla
  possibilità di dover persino ricorrere a protesi
  peniene (in caso di lesione arteria pudenda
  accessoria) (Hinman)

NON SANNO COSA DIRE!
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EAU Guidelines 2004

• Erectile dysfunction used to occur in nearly all
  patients, but nerve-sparing techniques can be
  applied in early-stage disease. Patients who
  benefit from nerve-sparing radical prostatectomy
  have a higher chance of local disease recurrence
  and should therefore be carefully selected.
  Patients with poorly differentiated tumours,
  apical tumour extension and an intra-operatively
  palpable tumour are not suitable candidates for a
  nerve-sparing approach.

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EAU Guidelines 2004

• In T1 tumours that warrant treatment,
  nerve-sparing radical prostatectomy can be
  offered when PSA is relatively low and the number
  of positive biopsies or the extent of biopsy
  involvement is limited. In T2a cancers, which are
  often understaged, a contralateral nerve-sparing
  procedure can be proposed. In T2b cancer, a
  nerve-sparing attempt can result in positive
  surgical margins and give rise to local failure.
• Some well-, or moderately-well, differentiated T3
  cancers with a low PSA level can be cured by
  radical prostatectomy.

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Dal sito del MSKCC

• Erectile Dysfunction
• Temporary erectile dysfunction, or impotence, is
  common after surgery, even in cases where
  surgeons use a sophisticated nerve-sparing
  technique that leaves the nerves intact.
• Erectile dysfunction may occur when nerves that
  run along two sides of the prostate and control
  the blood flow to the penis are injured during
  the operation.
• Recovery of full erections may take as long as
  three years after the operation.

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2 Problema di definizione

• Valutazione funzione erettile
• Uso questionari
• Diagnostica strumentale

clinica
questionari
funzione erettiva
strumentale
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3 International Consultation on Prostate Cancer
- Paris - 2004

• Valutazione funzione erettile postoperatoria
  difficoltosa
• Definizione variabile (erezioni o rapporti?)
• Metodi variabili (intervista dalloperatore,
  intervista da altro medico, questionari
  autosomministrati?)
• Follow-up variabile (almeno 18mesi? spontaneo o
  richiamo attivo?)

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Questionari

• Presenza di almeno 19 questionari per valutazione
  funzione erettile in PCa, nessuno migliore di un
  altro(?)
• (brucker, Urology 2003)

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Punti fissi

• MEDLINE con preoperative evaluation erectile
  function prostate cancer 2 risultati
  (karakievicz hricak)
• MEDLINE con preoperative assessment (diagnostic
  work up) erectile function prostate cancer 0
  risultati
• Pros Canc Prost Dis 2003-2006 2 articoli
• Int J Imp Res 2003-2006 3 articoli
• Letteratura scarsa su bilanci preoperatori

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Preoperatoriamente

• DE 57 e 64 dei candidati a PRR usando IIEF
• salonia, eur urol 2006
• ficarra, BJU Int 2005

DE 83 dei candidati a PRR usando
PGE1DopplerNPT kawanishi, BJU Int 2001 Anche
dopo NS PRR la di DE resta insoddisfacente,
tuttavia è necessario invocare cause neurologiche
e vascolari
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Preoperatoriamente

• Selezione del paziente e tecnica operatoria sono
  i maggiori determinanti della funzione erettile
  postoperatoria (briganti, eur urol 2006)

E impossibile una comparazione dei risultati
sulla funzione erettile di diverse tecniche NS,
per lenorme complessità di variabili (gontero,
Prost Cancer Prost Dis 2005)
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Algoritmo diagnostico

• Visita anamnesi (davis-joseph, Urology 1995)
  IIEF (graefen/huland, eur urol 2005 salonia,
  eur urol 2006) appaiono più che sufficienti (IIEF
  anche in maniera retrospettiva karakiewicz, urol
  2005)
• Rigiscan, se severe alterazioni (tokatli, Int J
  Imp Res 2006)

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Paziente migliore

• ..per una buona conservazione delle funzione
  erettile postoperatoria
• lt65 anni
• Buona funzione erettile (IIEF gt25)
• PSA tot lt10ng/ml
• Gleason score lt8
• Tecnica NS bilaterale (oppure NS sul lato con bx
  negative)
• Adesione a piano riabilitativo erettogenico
  postoperatorio (PGE1, Vacuum o 5PDEi)

, gontero, Prost Cancer Prost Dis 2005, 2004
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Algoritmo diagnostico nuove strategie

• RMN endorettale appare utile nel pianificare la
  preservazione del fascioVN? hricak, Cancer 2004
• Blocco con ropivacaina dei bundles (1 o 2)
  durante bx AVSS - strebel Int J Imp Res 2005

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(No Transcript)