INTOXICA

1
CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAÇÕES DE SÃO
PAULO smscci_at_prefeitura.sp.gov.br
INTOXICAÇÕES AGUDAS POR DROGAS DE ABUSO

• Roberto Moacyr Ribeiro Rodrigues
• Médico do CCI/SP

2
OBJETIVO

• Terapêutica das intoxicações por drogas de abuso
• Análise resumida dos principais fatores envolvidos

3
CONTEÚDO

• ? Conceitos básicos
• ? Drogas mais comuns em nosso meio e sua
  epidemiologia
• ? Mecanismo de ação das drogas e seus efeitos no
  organismo
• ? Métodos diagnósticos e terapêuticos disponíveis

4

• DROGA
• Origem incerta
• holandês antigo droog vate folha seca
• ou persa droa aroma (Dicionário Larousse)
• Quase todos os antigos medicamentos eram feitos à
  base de vegetais

Definição toxicológica Qualquer substância capaz
de modificar a função dos organismos vivos,
resultando em mudanças fisiológicas ou de
comportamento.
5

• MEDICAMENTO

Qualquer substância ou associação de substâncias
contida em um produto farmacêutico, empregada
para modificar ou explorar sistemas fisiológicos
ou estados patológicos em benefício do ser a que
se administra (OMS)
FÁRMACO
Origem grega droga, medicamento
6

• DROGAS DE ABUSO

substâncias capazes de causar dependência
7
FARMACODEPENDÊNCIA
Estado psíquico e, às vezes, físico devido à
ação recíproca entre um organismo vivo e um
fármaco, caracterizada por modificações de
comportamento e outras reações associadas a um
impulso irreprimível de utilizar a substância de
forma contínua ou periódica, a fim de
experimentar seus efeitos psíquicos ou de evitar
o mal-estar produzido pela sua privação. OMS
8
CONTEXTO SÓCIO-CULTURAL
INDIVÍDUO
DROGAS
9

• SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA

Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da
falta de uma determinada droga em um usuário
dependente. Pode colocar em risco a vida da
pessoa.
OVERDOSE
Termo da língua inglesa que denomina a exposição
do organismo a altas doses de uma substância
química qualquer.
10
CLASSIFICAÇÃO

• ASPECTO LEGAL
• POTENCIAL DE USO NOCIVO
• EFEITOS SOBRE O SNC

11

• ASPECTO LEGAL
• Lícitas fumo, bebidas alcoólicas, etc.
• Ilícitas maconha, cocaína, etc.

12
Classificação legal mais impregnada de valores
culturais do que científicos

• No Império russo do séc. XVIII,
• o uso do café era punido
• com a mutilação das orelhas !

13
POTENCIAL DE USO NOCIVO
Federal Drug Enforcement Administration (DEA) Federal Drug Enforcement Administration (DEA)
Classe Substâncias
CLASSE I Nenhuma utilidade clínicaAlto potencial de abuso e dependência HeroínaAlucinógenos (LSD, mescalina)Maconha
CLASSE II Baixa utilidade clínicaAlto potencial de abuso e dependência Ópio ou morfinaCodeínaOpiáceos sintéticosBarbitúricosAnfetaminas derivadosCocaínaFenciclidina (PCP)
CLASSE III Alguma utilidade clínica Potencial moderado de abuso e dependência Paracetamol e codeína combinadaEsteróides anabolizantes
CLASSE IV Grande utilidade clínica Potencial baixo de abuso e dependência BenzodiazepínicosFenobarbital
CLASSE V Grande utilidade clínica Potencial muito baixo de abuso e dependência Misturas de narcóticos e atropinaMisturas diluídas de codeína
14

• AÇÃO SOBRE O SNC

15

• AÇÃO SOBRE O SNC

• Depressores da Atividade do SNC
• Álcool
• Hipnóticos barbitúricos e alguns
  benzodiazepínicos
• Ansiolíticos As principais drogas pertencentes a
  essa classe são os benzodiazepínicos.
• Opiáceos e opióides morfina, heróina, codeína,
  meperidina, etc
• Inalantes ou solventes colas, tintas,
  removedores, etc

16

• AÇÃO SOBRE O SNC

• Estimulantes da Atividade do SNC
• Anfetaminas e análogos anorexígenos,
  metamfetamina
• Cocaína
• Perturbadores da Atividade do SNC
• De origem vegetal
• Mescalina (cacto mexicano)
• THC (maconha)
• Psilocibina (certos cogumelos)
• Lírio (trombeteira, zabumba ou saia branca)
• De origem sintética
• LSD-25
• Ecstasy
• Ketamina
• Anticolinérgicos (Artane, Bentyl),
  fenilciclidina

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ESTATÍSTICA
18
Estimativa mundial 2001-2003
TODAS AS DROGAS Maconha Estimulantes do tipo anfetamina Estimulantes do tipo anfetamina Cocaína Opiáceos Opiáceos
USUÁRIOS ILÍCITAS anfetaminas ecstasy todos heroína
em milhões 185 146,2 29,6 8,3 13,3 15,2 9,2
em da população 3,0 2,3 0,5 0,1 0,2 0,2 0,2
em da população de 15-64 anos 4,7 3,7 0,7 0,2 0,3 0,4 0,2
Prevalência anual número de pessoas que consumiu uma droga ilícita pelo menos uma vez nos 12 meses que precederam o inquérito Prevalência anual número de pessoas que consumiu uma droga ilícita pelo menos uma vez nos 12 meses que precederam o inquérito Prevalência anual número de pessoas que consumiu uma droga ilícita pelo menos uma vez nos 12 meses que precederam o inquérito Prevalência anual número de pessoas que consumiu uma droga ilícita pelo menos uma vez nos 12 meses que precederam o inquérito Prevalência anual número de pessoas que consumiu uma droga ilícita pelo menos uma vez nos 12 meses que precederam o inquérito Prevalência anual número de pessoas que consumiu uma droga ilícita pelo menos uma vez nos 12 meses que precederam o inquérito Prevalência anual número de pessoas que consumiu uma droga ilícita pelo menos uma vez nos 12 meses que precederam o inquérito Prevalência anual número de pessoas que consumiu uma droga ilícita pelo menos uma vez nos 12 meses que precederam o inquérito
UNODC, Annual Reports Questionnaire data,
National Reports, UNODC estimates.
19
Intoxicações humanas CCISP - 2002 (n 10197)
20
Intoxicações humanas CCISP 2003 (n 9924)
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
Intoxicações animais CCISP - 2003 (n 211)
26
Algumas considerações

• Predomínio das intoxicações por medicamentos,
  praguicidas e saneantes drogas de abuso ficam
  entorno de 4 do total de casos
• Predomínio marcante em pacientes do sexo
  masculino (gt 50 dos casos notificados), na faixa
  de 15-39 anos de idade
• Aumento notável da notificação e atendimento das
  club drugs, especialmente ecstasy
• O álcool continua sendo o mais utilizado, seguido
  por cocaína e derivados e canabinóides
• Enorme sub-notificação
• Falta de comprovação laboratorial de casos

27

• CASO CLÍNICO

28
M., sexo masculino, de aproximadamente 25 anos, é
encontrado desmaiado pela equipe de resgate que
foi chamada à um Clube noturno e levado ao setor
de Emergência Hospitalar. Um acesso venoso com
uma solução salina isotônica e uma máscara de O2
já haviam sido estabelecidos previamente.

• EXAME FÍSICO
• Geral paciente de aparência desleixada,
  respiração espontânea superficial
• Neurológico movimenta os quatro membros,
  responde somente a estímulos dolorosos
• Sinais vitais P 56 FResp. 6 IRP Part.110/70
  mmHg Temp. 35.5C
• Cabeça e pescoço sem traumatismos, nuca sem
  rigidez
• Pupilas puntiformes (1 mm)
• Nariz e boca sem sangramentos ou corpos
  estranhos
• Pulmões ausculta limpa
• Coração rcr2t, sem sopros
• Pele quente, seca, com sinais de picadas de
  agulha no braço esquerdo.

29

• 1) Quais as hipóteses diagnósticas?
• 2) Quais medidas iniciais devem ser tomadas e que
  exames devem ser solicitados?
• 3) Que drogas deveriam ser administradas ao
  paciente?
• 4) É indicada a administração de flumazenil na
  suspeita de um coma por abuso de drogas?

30
ESTIMULANTES
Cocaína, anfetaminas e análogos
31
COCAÍNA

• alcalóide de sabor amargo
• com propriedades anestésicas e vasoconstritoras
• extraído das folhas da Erithroxylon coca (nativa
  da América do Sul), conhecida como coca ou
  epadu (pelos índios brasileiros)
• nome químico benzoilmetilecgonina

www.erowid.org

www.antidrogas.com.br
32
CURIOSIDADES

• Ingrediente ativo isolado  por  Albert Niemann,
  em 1860
• Do final do séc. XIX ao início do séc. XX, a
  cocaína era muito vendida na forma de pó, vinhos,
  cigarros, tabletes (99,9 de pureza)
• usada como tônico e para  curar  de dor de dentes
  a depressão
• receitada medicamente para pacientes terminais de
  câncer coquetel de Brompton, constituído de
  uma mistura  de cocaína, heroína e álcool
• Hoje tem muitos adulterantes e está proibida
  tanto para uso médico como recreativo, desde 1914
  nos EUA

33
PADRÕES DE USO

• Folhas de coca mascadas junto com substância
  alcalinizante ou sob forma de chá (forma
  tradicional nos países Andinos)
• Concentração 0,5 a 1,5
• Cloridrato de cocaína pó fino e branco pode
  ser utilizado por via venosa ou aspirado (via
  nasal). Concentração 15 a 75
• Crack em forma em pedra, volatiliza quando
  aquecida fumada em cachimbos rudimentares
  contendo de 50 a 150 mg da droga
• Concentração 40 a 70
• Merla pasta da cocaína também pode ser fumada
• Concentração 40 a 71
• Bazuko pasta obtida das primeiras fases de
  separação da cocaína das folhas da planta quando
  estas são tratadas com álcalis, solventes
  orgânicos (querosene ou gasolina) e ácido
  sulfúrico contém muitas impurezas tóxicas e é
  fumada em cigarros (basukos)
• Concentração 40 a 90

34
Cloridrato de Cocaína
"pó", "farinha", "neve, "branquinha"
CNN
WWW.diganaoasdrogas.com.br
CNN
35
Crack pedras e dispositivos para uso
www.kittyville.com www.ukcia.org
www.bbc.co.uk w.freemedia.org
36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
COCAÍNA toxicidade

• Doses tóxicas são muito variáveis
• Dependem principalmente
• tolerância individual
• via de administração (aspirada, fumada, injetada,
  body packers, body stuffers)
• uso concomitante de outros fármacos interações
  com álcool (cocaetileno), heroína (speed ball) e
  outros agentes (inibidores da acetilcolina)
• Doses letais podem variar de 20 mg IV até doses
  de 1400 mg VO

Uma carreira tem entre 30 a 40 mg Um
papelote de pedra entre 100 e 150 mg
39
COCAÍNA
Absorção, distribuição, biotransformação e
excreção

• Bem absorvida por todas as vias
• Meia-vida 30-60 minutos
• Biotransformada no fígado e pelas esterases
  plasmáticas
• Excretada na urina sob forma de 4 subprodutos
  identificáveis ecgonina, ecgonina-metilester
  (sem atividade vaso-constritora), norcaina
  (potente vasoconstritor) e o principal
  metabólito, benzoilecgonina (detectável até 30
  dias)

40
Início e duração da açãoconforme a via de
administração
41
COCAÍNA mecanismo de ação complexo

• Inibição da recaptura e aumento da liberação de
  catecolaminas no SNC e periférico

42
COCAÍNA mecanismo de ação complexo

• Bloqueio dos canais de sódio
• Anestesia das membranas axonais
• Vasoconstrição
• Ação quinidina-like no coração, em altas doses
• alargamento do QRS
• prolongamento do QT
• bradicardia e hipotensão

Ação sinérgica ? ? efeitos cardiotóxicos
43
COCAÍNA - Outros mecanismos de ação

• Aumento de aminoácidos excitatórios do SNC -
  aspartato e glutamato ? hiperatividade do SNC
• ? patologias cardiovasculares
• Aumento da produção de endotelina e diminuição da
  produção de óxido nítrico ? vasoconstrição
• Uso crônico ? microfibrose miocárdica e
  miocardite
• ? reações distônicas
• ? acatisia
• ? pseudo-parkinsonismo

44
COCAÍNA Mecanismo de ação

• ACÚMULO DE CATECOLAMINAS (dopamina,
  norepinefrina, epinefrina e serotonina) nas
  terminações sinápticas pós-ganglionares
• AUMENTO DO ESTÍMULO DOS RECEPTORES a, ß1 e ß2
  adrenérgicos

Alfa adrenérgicos Beta 1 adrenérgicos Beta 2 adrenérgicos
Vasoespasmo Hipertensão Hipotensão
Vasoespasmo Vasoespasmo Hipotensão
Hipertensão Taquicardia ventricular Vasodilatação
Hipertensão Fibrilação Ventricular Vasodilatação
Aumento da dopamina ? agitação
psico-motora Aumento da serotonina ?
alucinações, anorexia e hipertermia
45
MODELO DA TOXICIDADE DA COCAÍNA GOLDFRANK AND
HOFFMAN
46
COCAÍNA intoxicação aguda (Gay)

• Estimulação inicial
• Estimulação avançada
• Depressão

47
COCAÍNAQuadro clínico 3 Fases

• 1. Estimulação inicial
• Midríase, cefaléia, náuseas, vômitos
• Vertigem, tremores não intencionais (face,
  dedos), tiques
• Palidez, diaforese
• Bradicardia transitória, hipertensão arterial,
  taquicardia, dor torácica
• Hipertermia
• Euforia, agitação, apreensão, instabilidade
  emocional, inquietude, pseudo-alucinações

48
COCAÍNAQuadro clínico 3 Fases

• 2. Estimulação avançada
• Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias
  ventriculares e, às vezes, hipotensão arterial
• Encefalopatia maligna, convulsões, estatus
  epileticus
• Dor abdominal
• Taquipneia, dispnéia
• Pode ocorrer hipertermia

49
COCAÍNAQuadro clínico 3 Fases

• 3. Depressão
• Coma arreflexivo, arresponsivo
• Midríase fixa
• Paralisia flácida
• Instabilidade hemodinâmica
• Insuficiência renal (vasculite, necrose tubular
  aguda por rabdomiólise)
• Fibrilação ventricular ou assistolia
• Insuficiência respiratória, edema agudo pulmonar
• Cianose, respiração agônica, parada
  cardio-respiratória

50
COCAÍNA gestação e neonatos

• Aborto espontâneo
• Placenta prévia
• Retardo do crescimento intra-uterino
• Recém-nascidos
• irritabilidade
• tremores
• distonia
• hiperreflexia

51
COCAÍNA gestação e neonatos
52
COCAÍNA diagnóstico clínico

• Paciente adulto jovem que desenvolve síndrome
  adrenérgica de curta duração
• Agitação psicomotora
• Movimentos estereotipados
• Dor torácica
• Lesões de mucosa e de septo nasal

53
COCAÍNA ANAMNESE DIRIGIDA

1. O que foi usado ? (questione)
2. Por que via e por quanto tempo ?
3. Qual a quantidade e há quanto tempo ?
4. Quanto tempo após o uso iniciaram os sintomas ?
5. Há evidências de uma síndrome de abstinência ?
6. A paciente está grávida ?
7. Tem dor torácica ou abdominal ?
8. Utilizou bebida alcoólica ?
9. Houve associação com medicamentos ?
10. É freqüente o uso de adulterantes que podem, por
    si só, causar reações pulmonares e sistêmicas?

54
COCAÍNA
O uso concomitante de álcool e cocaína resulta na
formação in vivo de ethylbenzylecgonina
cocaethyleno, que tem uma toxicidade muito maior,
meia vida mais longa e DL50 menor.
55
COCAÍNA

• Associações com ADT, IMAO, metildopamina e
  reserpina podem ter efeitos severos devido à
  alteração do metabolismo da epinefrina e
  nor-epinefrina.
• Associação com fluoxetina pode resultar em
  síndrome serotoninérgica.

56
COCAÍNA

• Colinesterase plasmática diminuída
• Níveis altos de progesterona aumentam a atividade
  da n-demetilação hepática, aumentando assim os
  níveis de norcaina que é mais vasoconstritora.

57
COCAÍNA
Drogas de rua são freqüentemente alteradas,
aumentando seu potencial para complicações
58
COCAÍNA Diagnóstico laboratorial inespecífico

• Hemograma (leucocitose)
• Eletrólitos atenção para Ca, Mg, K
• Glicemia (hiperglicemia)
• Uréia, creatinina (podem estar elevadas)
• Gasometria pH (acidose)
• CPK (elevada na rabdomiólise)
• Urina I (mioglobinúria na rabdomiólise)
• Rx de tórax ECG (dor torácica)
• CK-MB, troponina (infarto agudo do miocárdio)
• TC de crânio, punção lombar (se sintomas
  neurológicos persistentes)
• RX de abdômen simples e com contraste (body
  packers)
• Tomografia ou ressonância magnética
• Culturas de sangue e urina

59
COCAÍNA Diagnóstico Laboratorial específico

• CCD - Cromatografia de camada delgada - Positiva
  para metabólitos da cocaína em urina, mais
  especificamente benzoilecgonina até 60 horas da
  exposição (única) e até 30 dias (uso crônico).
• ? Falsos positivos Lidocaina (passagem de sonda
  vesical, naso-gástrica, p. Ex.), uso de
  droperidol meperidina, etc.
• Técnicas de antígeno/anticorpo ou
  espectrofotometria podem ser bem mais sensíveis,
  mas geralmente não são necessários na urgências.

60
COCAÍNA diagnóstico diferencial

• Hipóxia por aspiração
• Choque séptico
• Emergências hipertensivas
• IAM, angina
• Outras intoxicações ? ?
• Hipoglicemia
• Insolação
• Pneumotórax
• Síndrome de abstinência
• Acidente vascular cerebral
• Mania, Esquizofrenia
• Síndrome serotoninérgica, síndrome tireotóxica
• Cerebrite fúngica (cocaína IV).
• Colite isquêmica e trauma

61
COCAÍNA tratamento

• Casos menos graves
• Geralmente são de curta duração.
• Respondem bem ao uso de benzodiazepínicos (5 a
  10 mg IV), podendo repetir após 5-10 minutos
  conforme necessidade, até normalização da
  taquicardia e hipertensão
• Pacientes assintomáticos com sinais vitais e
  exames laboratoriais normais por mais de 12
  horas, podem receber alta hospitalar

62
COCAÍNA tratamento

• Casos moderados/severos
• Suporte vital (ABC)
• Agitação/convulsão benzodiazepínicos/barbitúricos
  
• Hipertermia medidas físicas compressas frias,
  controle da temperatura ambiente
• Rabdomiólise administrar SF 0,9 para manter
  volume urinário de 2 a 3 mL/kg/h. Monitorar
  eletrólitos, CK e função renal. Pode ser
  necessário o uso de diuréticos e alcalinização
  urinária
• Hipotensão/choque posição de Trendelemburg,
  infusão de cristalóides e aminas vasoativas
  (preferir dopamina e, se não houver resposta,
  norepinefrina)

63
Cocaína tratamentoSíndrome coronariana
aguda/hipertensão/taquicardia

• ? Primeira linha
• Oxigênio
• Aspirina
• Benzodiazepínicos (Guidelines - Classe IIa)
  5-10 mg IV, a cada 5-10 min
• Nitroglicerina (Guidelines Classe IIa) - 50
  mg/250 ml SG 5 IV (5 a 100 µg/min)

64
COCAÍNA tratamentoSíndrome coronariana aguda
/ hipertensão / taquicardia

• ? Segunda Linha em pacientes refratários
• Fentolamina - 1 mg/IV em bolo, seguido por 1 a 5
  mg/min em S.G. 5
• Pode haver ? reflexo da freqüência e da
  contratilidade cardíaca
• Beta-bloqueadores não seletivos estão
  contrindicados
• Esmolol ou metoprolol (beta-1 seletivos)- uso
  controverso não agravam a hipertensão mas podem
  levar à hipotensão (esmolol é preferido, devido à
  sua meia-vida muito curta)
• Nitroprussiato de sódio - 0.1 µm/kg/min IV
• Angioplastia primária é preferida ao uso de
  trombolíticos

65
COCAÍNA tratamento

• Taquicardia ventricular / Fibrilação ventricular
• Tratamento de base
• Bicarbonato de sódio (Guidelines - Classe IIa) e
  lidocaína (Guidelines - Classe IIb)
• Beta-bloqueadores não seletivos estão
  contra-indicados
• Caso particular dos body stuffers e body packers
• Body stuffer lavagem gástrica, carvão ativado,
  catártico salino
• Body packer carvão ativado de 4 em 4 horas,
  lavagem intestinal com solução de
  polietilenoglicol (2 L/h).
• Se aparecimento de sintomas graves ? intervenção
  cirúrgica imediata.

66
(No Transcript)
67
ANFETAMINAS e ANÁLOGOS

• Exemplos
• Anfetaminas
• Metilfenidato (Ritalina)
• Anorexígenos (anfepromona, fenproporex, etc.)
• Methamphetamine Speed, Ice, Pervertin
• MDMA ecstasy

www.cassiescorner.bizland.com/drugs
68
ANFETAMINA e ANÁLOGOS

• Via de uso
• Geralmente de uso oral
• IV ou fumada, pura ou misturada a outras drogas
• Mecanismo de ação
• Bloqueio da recaptação das catecolaminas
• Quadro Clínico
• Síndrome adrenérgica prolongada
• Ilusões, paranóia
• Taquicardia, hipertensão
• Hipertermia, diaforese
• Hiper-reflexia, midríase, convulsões, coma
• Pode ocorrer rabdomiólise

69
ANFETAMINA e ANÁLOGOS

• Diagnóstico
• História e exame físico
• Exame toxicológico (CCD) positivo
• Tratamento
• Medidas de descontaminação G.I. quando indicado
• Tratamento sintomático e suportivo similar ao da
  intoxicação pela cocaína
• A acidificação urinária pode ser útil, está
  contra-indicada em presença de rabdomiólise
• Atenção para hipertermia, rabdomiólise e
  aparelho cardiovascular (acidente vascular
  cerebral e infarto do miocárdio

70
DEPRESSORES
71
OPIÁCEOS e OPIÓIDES
www.dea.org www.erowid.com
www.thesahara.net www.mebn.org
72
OPIÁCEOS e OPIÓIDES

• Classificação
• Opiáceos naturais derivados do ópio que não
  sofreram nenhuma modificação (ópio, pó de ópio,
  morfina, codeína)
• Opiáceos semi-sintéticos resultantes de
  modificações parciais das substâncias naturais
  (heroína)
• Opiáceos sintéticos ou opióides totalmente
  sintéticos, são fabricados em laboratório e tem
  ação semelhante à dos opiáceos (zipeprol,
  metadona, fentanil)

73
OPIÁCEOS e OPIÓIDES

• Toxicocinética
• Iníco de ação 10 minutos via venosa, 10-15
  minutos após uso nasal (butorphanol, heroína),
  30-45 minutos por via IM
• Metabolismo essencialmente pelo fígado, criando
  derivados inativos
• Armazenamento alguns opióides (propoxifeno,
  fentanyl, e buprenorfina) são mais liposolúveis e
  podem ficar armazenados no tecido gorduroso
• Excreção renal

74
OPIÁCEOS e OPIÓIDES

• Quadro clínico
• ?Tríade clássica
• miose, depressão respiratória e coma
• Hipotensão
• Hipo ou hipertermia.
• Bradicardia, edema pulmonar
• Crises epilépticas (propoxifeno)
• Morphina, meperidina, pentazocina, diphenoxilato
  e propoxifeno (pupilas médias ou midriáticas)

75
OPIÁCEOS e OPIÓIDES

• Diagnóstico Laboratorial
• Cromatografia em camada delgada (CCD) positiva
• Tratamento
• Descontaminação gastrintestinal, quando cabível
• Assistência respiratória e suporte hemodinâmico
• Caso depressão do sistema nervoso central e/ou
  insuficiência respiratória, utilizar naloxona

76
OPIÁCEOS e OPIÓIDES

• Tratamento naloxona
• Dose de ataque em adultos 0,4 -2,0 mg IV,
  repetir 2 mg a cada 5 a 10 minutos até 10 mg,
  s/n.
• Dose de ataque em crianças 0,1 mg/Kg até 2 mg.
• Dose de manutenção 2/3 da dose de ataque de 1-1
  h/h ou em infusão IV contínua (0,4-0,8 mg/h).
• Usuários habituais de opiáceos administrar 0,1
  0,4 mg IV a cada 1-2 minutos (evitar a síndrome
  de abstinência )

77

• OPIÁCEOS e OPIÓIDES
• Síndrome de Abstinência

• QUADRO CLÍNICO semelhante à uma gripe severa
• Dilatação pupilar, lacrimejamento, rinorréia,
  espirros
• Piloereção, bocejos, anorexia, vômitos, diarréia
• Não causa convulsões, nem delirium
• Início depende da ½ vida da droga
• Heroína - pico em 36-72h, até 7-10 dias
• Metadona - pico em 72-96h, até 14 dias
• TRATAMENTO
• Opióide de longa duração (buprenorfina ou
  metadona)
• com diminuição gradativa da dose
• Clonidina

78
Etanol
79
ETANOL

• Porcentagem aproximada de etanol
• CERVEJA.......................................4-6
  
• VINHO...........................................10
  -20
• RUM, VODKA...............................40-50
• UÍSQUE e CACHAÇA..................40-50
• TEQUILA......................................40-47
  
• PERFUMES..................................25-95
• COLÔNIAS...................................40-60
• COLUTÓRIOS..............................15-78
• LOÇÕES PÓS-BARBA................15-80
• PRODUTOS MEDICINAIS............0,3-70

80
Etanol

• Toxicidade
• Doses tóxicas muito variáveis, dependendo
• Da tolerância individual
• Do uso concomitante de outros fármacos
• Toxicocinética
• Absorção 20 no estômago
• 80 no intestino delgado
• Pico plasmático em 30-90 minutos
• Atravessa a barreira hemato-encefálica e
  placentária
• Metabolizado pelo fígado ? formação de
  acetaldeído
• Desidrogenase alcoólica
• Catalase e o sistema oxidativo mitocondrial
• Taxa de metabolização 13-25 mg/dl/h, podendo
  chegar , em etilistas crônicos, a 50 mg/dl/h

81
Etanol

• Quadro clínico
• Depende do nível sérico e da tolerância do
  paciente
• Alcoolemia
• 50 a 150 mg/dl verborragia, reflexos
  diminuídos, visão borrada, excitação ou depressão
  mental.
• 150 a 300 mg/dl ataxia, confusão mental,
  hipoglicemia (principalmente em crianças),
  logorréia.
• 300 a 500 mg/dl incoordenação acentuada,
  torpor, hipotermia, hipoglicemia (convulsões),
  distúrbios hidreletrolíticos (hiponatremia,
  hipercalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia),
  distúrbios ácido-básicos (acidose metabólica).
• gt 500 mg/dl coma, falência respiratória,
  falência circulatória, óbito.

82
Etanol

• Diagnóstico Laboratorial inespecífico
• Hemograma, ionograma, Ca, Mg
• Glicemia (hipoglicemia), uréia, creatinina
• Gasometria pH (acidose)
• RX de tórax (verificar broncoaspiração)
• ECG (arritmias)
• Transaminases, TP, TTPA, INR
• TC de crânio em caso de associação com trauma
• Diagnóstico Laboratorial específico
• Dosagem sérica de etanol e metanol 5 ml de
  sangue em tubo com heparina, tendo o cuidado de
  fazer a assepsia com água e sabão

83
ETANOL METANOLCromatografia a gás
84
ETANOL diagnóstico diferencial

• Outras intoxicações (metanol, polietilenoglicol,
  outros depressores do SNC, etc.), sepse,
  hipoglicemia, encefalopatia hepática, AVC, estado
  pós-convulsivo, TCE (quedas, espancamento),
  síndrome de abstinência
• Intoxicação por metanol ? sintomas iniciais muito
  semelhantes
• náuseas, vômitos, cefaléia, tontura, sonolência.
• melhora temporária por um período de 12 a 24
  horas
• retorno dos vômitos, com mal estar,
  epigastralgia, diplopia, ? campos
  visuais, midríase hiporreativa, edema da papila
  óptica
• evolução para agitação, acidose metabólica grave,
  hiperpnéia, choque, insuficiência renal,
  convulsões e coma

85
Etanol tratamento

• Assistência respiratória e O2, se necessário
• Lavagem gástrica em caso de ingestão recente
  (30-45 min) e de grande quantidade
• Carvão ativado não é eficiente pode ser útil no
  caso de associação com outros agentes tóxicos
• Não induzir vômitos (risco de broncoaspiração)
• Em crianças prevenir hipoglicemia com SG 25 - 2
  ml/kg
• Tiamina - 100 mg/l de SF/SG ou 100 mg VO 3x/dia
  previne a encefalopatia de Wernicke
• Niacina - 50 mg VO 4x/dia ou 25 mg IV 2-3x/dia

86
Etanol Tratamento

• Hipoglicemia glicose a 50 em IV (nunca antes
  da tiamina ? pode precipitar S. Wernicke)
• Adulto, 40 ml IV, seguidos de SG a 5 IV
• Crianças, glicose a 10 2 mL/kg IV em 5 a 10
  minutos e 6 a 8 mL/kg/min IV para a
  manutenção da glicemia
• Convulsão diazepam ou lorazepan
• Diazepan
• Adultos 5-10 mg IV em bolus repetir até 30 mg
  se necessário
• Crianças 0,25 a 0,4 mg/Kg/dose até 10mg/dose
• Lorazepam
• Adulto 4-8 mg, no máximo
• Criança 0,05 a 0,10 mg/kg
• Choque, desidratação e acidose soluções
  isotônicas de cloreto ou bicarbonato de sódio

87
Etanol

• Encefalopatia de Wernicke (aguda) deficiência
  de tiamina. Início abrupto com a tríade
• Distúrbios oculares - nistagmo, paralisia
  abducente bilateral, paralisias oculares até a
  oftalmoplegia total
• Ataxia cerebelar - tronco e membros inferiores -
  com marcha de base ampla e oscilante
• Confusão mental - desorientação, sonolência,
  desatenção e baixa capacidade de resposta
• Pode haver sintomas de abstinência associados
• É considerada uma emergência médica com
  mortalidade em torno de 17
• Psicose de Korsakoff (crônica)
• Pode aparecer gradualmente isolada ou associada
  ao Wernicke. Sintomas de falhas de memória de
  evocação, desorientação, falta de concentração,
  apatia e por vezes fabulação.

88
Etanol síndrome de abstinência

• Similar à dos outros sedativos-hipnóticos.
• 12 a 72 horas após modificação do consumo
  (redução da quantidade ou freqüência)
• Com níveis mínimos de dependência
• náuseas
• debilidade
• ansiedade
• transtornos do sono
• tremores discretos (menos de um dia)

89
Etanol síndrome de abastinência

• Em grandes dependentes
• Vômitos, astenia, sudorese, câimbras,
  hiperrreflexia
• Tremores (máximo em 24-48 horas), ansiedade
• Alucinações visuais ("alucinação alcóolica"),
  crises convulsivas
• Em fase mais avançada
• Agitação psico-motora, perda da consciência
• Delírio tremens por volta do terceiro dia, com
  hipertermia e falência cardiovascular
• Auto-limitada, ocorrendo recuperação em
  aproximadamente 5-7 dias, caso não ocorra óbito
• Em recém-natos déficits neurológicos permanentes
  e outras anomalias de desenvolvimento

90
Etanol síndrome de abstinência

• Tratamento da S. de Abstinência
• Agonistas GABA benzodiazepínicos de longa ação,
  como diazepan, clordiazepóxido
• Casos refratários altas doses de barbitúricos
  -fenobarbital ?abertura direta dos canais de
  cloro
• Outros carbamazepina / propanolol / clonidina
• Corrigir fluidos, eletrólitos e deficiência de
  nutrientes
• Prevenir infecções
• Manter o paciente em lugar seguro e calmo,
  evitando estímulos

91
SUBSTÂNCIAS VOLÁTEIS DE ABUSO (INALANTES E
SOLVENTES)

• Classificação
• Hidrocarbonetos tolueno, xilol, benzeno,
  n-hexano, presentes em colas, tintas, thiners,
  removedores
• Cheirinho da Loló clorofórmio e éter
• Lança-perfume cloreto de etila Cada vez mais
  utilizado
• Termo também usado para designar o cheirinho da
  Loló (lança, cheiro)

92
INALANTES E SOLVENTES

• Toxicocinética
• Absorção 60- 80 de clorofórmio inalado é
  absorvido
• Distribuição rápida para o sangue, tecido
  adiposo, fígado, rins, pulmão e SNC cruza a
  barreira placentária
• Início dos efeitos bastante rápido (seg. a
  poucos min.)
• Duração dos efeitos 15-40 min.
• O usuário repete as inalações várias vezes para
  prolongar os efeitos
• Excreção Clorofórmio principalmente como CO2 no
  ar exalado, o restante é retido no tecido
  adiposo. Éter 90 pulmonar na sua forma
  inalterada o restante é eliminado pelos rins,
  pele e glândulas sudoríparas

93
INALANTES E SOLVENTES

• Quadro clínico
• Irritação de pele e mucosas
• Efeitos sistêmicos agudos semelhantes ao álcool
• Atuam preferencialmente no SNC
• Sensibilizam o músculo cardíaco às catecolaminas,
  podendo causar morte súbita por arritmia cardíaca.

94
INALANTES E SOLVENTES

• Quadro Agudo Dividido em 4 fases
• Primeira Fase (excitação fase desejada)
• euforia, perturbações auditivas e visuais,
  náuseas, espirros, tosse, salivação excessiva,
  rubor facial.
• Segunda Fase (depressão)
• depressão central, confusão mental,
  desorientação, linguagem incompreensível, visão
  turva, agitação psicomotora, cefaléia, palidez,
  alucinações auditivas ou visuais
• Terceira fase (depressão se aprofunda)
• redução do estado de alerta, dificuldade para
  falar, incoordenação motora, marcha vacilante,
  reflexos diminuídos
• Quarta Fase (depressão tardia)
• pode chegar à inconsciência, hipotensão, sonhos
  estranhos, convulsões

95
INALANTES E SOLVENTES

• Quadro crônico
• Lesões medulares, renais, hepáticas e dos nervos
  periféricos
• Aplasia de medula diminuição de glóbulos
  brancos e vermelhos (sobretudo com o uso do
  benzeno)
• Neuropatia periférica n-hexano produz
  degeneração progressiva, causando transtornos de
  marcha ("andar de pato") e paralisia

96
INALANTES E SOLVENTES

• Tratamento
• Inalação afastar da fonte, oxigenação e
  ventilação mecânica, se necessárias
• Contato com pele e mucosas lavar c/ água e sabão
• Ingestão não induzir vômitos ? risco de
  depressão súbita e bronco-aspiração lavagem
  gástrica, só quando há ingestão de grandes
  quantidades carvão ativado não é indicado
• Tratamento do coma e alterações cardiovasculares
  aminas vasoativas podem facilitar arritmias
• Taquicardias propranolol ou esmolol
• Monitoramento ECG por 4-6h após a exposição
• Remoção extra-corpórea diálise, hemoperfusão e
  diurese forçada não são eficazes

97
PERTURBADORES DA ATIVIDADE DO SNC
THC (maconha), anticolinérgicos, Ecstasy,
ketamina, LSD-25 Club Drugs, Date-rape Drugs
98
Maconha
Cannabis indica (Hashish)
Cannabis sativa (Maconha)
Cigarro de maconha
www.erowid.com
99
Maconha

• Substância Delta 9 THC (tetrahidrocanabinol).
• Sinonímia Haxixe (Oriente Médio e África do
  Norte),
• Charas (Extremo Oriente), Marijuana(E.U.A),
  Baseado,
• fininho, bomba,fumo, erva, etc(Brasil).
• Preparações surgidas recentemente
• A.M.P maconha embebida em formaldeído, seca e
  posteriormente fumada.
• Skunk Seleção genética. Concentrações 7-10 vezes
  maiores de Delta 9 THC ("Super Maconha).
• Indicação terapêutica aprovada Delta 9 THC
  sintético,
• como alternativa ao tratamento antiemético
  (Marinol ).

100
Maconha

• Mecanismo de ação
• Receptor canabinóide específico (família
  proteína G).
• Especificidades distintas no corpo.
• SNC gratificação, cerebelo, hipocampo, córtex.
• Efeitos psíquicos muito variáveis dependendo de
  
• expectativas individuais, do estado de
  espírito etc.
• Não provoca efeitos cardiovasculares ou
  respiratórios
• graves em exposição a doses excessivas.
• Toxicocinética
• Absorção via respiratória, minutos via oral
  1 a 4 horas.
• Meia-vida 28 horas - 57 horas.
• Armazenamento em tecido adiposo.
• Subproduto principal 11-hidroxi-THC.
• Detecção laboratorial 1 semana a 3 meses ou
  mais.

101
Maconha

• Quadro clínico
• Taquicardia, hiperemia da conjuntiva ocular,
• hipotensão postural
• Irritação de VAS.
• Redução da ansiedade, euforia, hilaridade
• espontânea, aumento do apetite, prejuízo da
  memória
• de curto prazo, alteração na percepção espaço-
• tempo, exacerbação de transtornos "neuróticos"
  e
• "psicóticos" pré-existentes.
• Tratamento
• Medidas de Descontaminação, sintomático e
  suporte.
• Sintomas melhoram em Torno de 8 horas (exceto
• concentrados).
• Risco de overdose letal é mínimo não há registro
  de
• óbitos por maconha e derivados exclusivamente .

102
Anticolinérgicos

• Várias substâncias com ação ação anticolinérgica.
• Alguns exemplos são
• Medicamentos Anti-histamínicos,
  antiespasmódicos, antiparkinsonianos (Biperideno,
  Triexifenidil).
• Plantas Lírio (Trombeteira, zabumba, Datura
  sp).

103
Anticolinérgicos

• Quadro clínico
• Típica síndrome anticolinérgica
• mucosas secas, rubor facial, hipertermia,
• hipertensão, delírios e alucinações, midríase,
• arritmias cardíacas, convulsões.
• Tratamento
• Descontaminação G.I. quando cabível.
• Sintomático e de suporte.
• Não desenvolvem tolerância no organismo e não há
  descrição de Síndrome de Abstinência.

104
Drogas da noite

• CLUB DRUGS Freqüentadores de festas raves.
• MDMA Ecstasy, pílula do amor.
• GHB Ecstasy líquido.
• Ketamina Special K, Kit kat.
• Methamphetamine Speed, Crystal, Ice.
• LSD (Ácido, doce, ponto).
• Phencyclidine PCP.

105
Date-rape drugs
Utilizadas em assaltos e estupros.
Efeitos afrodisíaco, relaxamento muscular e
amnésia retrógrada.
Flunitrazepam (FNZ)
Rohypnol
GHB
FNZ ilícito
WWW.DEA.GOV
106
Peyote
Cogumelos
PCP
LSD
www.dea.gov www.addictions.org
www.antidrogas.com.br
107
Ecstasy

• Definição
• MDMA 3,4 methylenedioxymethamphetamine).
• Sintetizada em 1912, patenteada em 1914 pela
  Merck.
• 1977 Psicoterapia. Começa também o abuso
  recreacional.
• Brazil 2000 descoberto o 1º laboratório
  clandestino aqui.
• Efeitos similares a anfetamina (estimulante) e
  da mescalina
• (alucinógeno).
• Vias de uso e dose
• Geralmente oral (líquido ou comprimido).
• Dose típica de 50 a 150 mg.
• Poliabuso álcool, inalantes, cannabis, LSD,
  cocaína, sildenafil.
• Adulteração é muito comum e inconstante MDEA,
  MDA, LSD,
• dextrometorfano, efedrina, pseudoefedrina,
  cafeína, ketamina, etc.

108
Ecstasy
Apreensões da Polícia Federal no Rio de Janeiro
Ano Quantidade de comprimidos apreendidos
2001 1909
2002 56655
2003 70859
109
Ecstasy

• Farmacocinética
• Pico plasmático após /- 2 horas.
• Cruza barreira hematoencefálica.
• Metabolizado pelo complexo CYP2D6.
• Meia vida de 8 horas, 95 é eliminado em /- 40
• horas.
• Excreção renal (65 na forma intacta).
• MDA é um metabólito ativo.
• Quadro clínico
• Aumento da energia, sociabilidade e da
  disposição sexual (?).
• Ansiedade, pânico, agitação, delírios, cefaleia,
  sede intensa.
• Pode ocorrer Hepatite fulminante
  (Idiossincrática).
• Hipertensão, taquicardia, hipertermia.
• Sudorese profusa hiperatividade secreção
  inapropriada de
• ADH ? Hemodiluição e hiponatremia ? convulsões
  edema
• cerebral ? falência respiratória e
  circulatória.
• Síndrome serotoninérgica.
• Rabdomiólise ? Mioglobinúria (? IRA).

110
Ecstasy

• Tratamento
• Descontaminação G.I. quando indicado.
• Avaliação laboratorial HMG seriados,
  eletrólitos,
• função hepáticas e renal.
• Hidratação e reposição adequada de eletrólitos.
• Tratar a hipertermia com medidas físicas.
• Evitar neurolépticos e IRSS.
• Benzodiazepínicos
• Se necessário, assistência ventilatória e
  tratar
• convulsões.
• Arritmia cardíaca ? (metoprolol ou esmolol).
• Se hipertensão arterial grave (fentolaminas ou
• nitroprussiato).

111
GHB

• Gamma-hydroxybutyrate (Ecstasy líquido).
• Natural em SNC de mamíferos.
• Estrutura similar ao neurotransmissor GABA.
• Date-rape drug (Relatos de uso em assaltos e
• estupros).
• Mecanismo de ação
• Receptores só no SNC, principalmente hipocampo.
  
• Liga-se fracamente em receptor GABA b.
• Depressor do SNC.
• Provoca liberação de opióides endógenos.
• Farmacocinética
• Disponível mais comumente como líquido amargo.
• Iníco de ação 15-30 min e pico em 25-45 min.
• Metabolizado em CO2 .

112
GHB

• Quadro clínico
• Intensidade de efeitos dose dependente e
• co-ingestão de outras drogas.
• 10 mg/kg ? relaxamento muscular.
• 20-30 mg/kg ? induz euforia ou até mesmo sono.
• gt 60 mg/kg ?Hipotermia, vômitos, confusão mental,
  bradicardia, tontura, hipersalivação, hipotonia,
  depressão respiratória, amnésia, sono profundo ou
  coma por 1 a 5 horas. Raramente convulsões
  tônico-clônicas, mais comum é mioclonia.
• Dose letal estimada em 5-15 vezes maior.
• Tratamento
• Sintomático e suportivo melhora em 1-5 horas.

113
Ketamina

• Hidrocloridrato de Ketamina Special K, Kit Kat,
• Vitamin K, Super cid, Ketalar, Ketaset.
• Farmacocinética
• Derivado da fenciclidina (PCP) criada em 1962
  como anestésico dissociativo.
• Facilitador de estupros e assaltos.
• Aspirada ou fumada.
• Dose total usual em abuso 50 a 100 mg.
• Lipossolúvel, metabol. via citocromo P-450.
• Meia-vida de 2 h.
• Efeitos agudos por /- 3h.
• Date-rape drug.

114
Ketamina

• Mecanismo de ação
• Ativação do glutamato - receptor
  N-Metil-D-Aspartato.
• Anestesia sem depressão respiratória.
• Inibe recaptação de noradrenalina, dopamina,
  serotonina
• Atua no sistema colinérgico e nos receptores
  opióides.
• Quadro clínico
• Baixas doses ? Dissociação alucinações, ilusões,
  despersonalização, desaceleração do tempo, estado
  onírico, percepções extra-corpóreas, atenção,
  aprendizagem e memória ficam prejudicados
• Doses maiores vômitos, distúrbios da fala,
  amnésia, taquicardia, hipertensão, midríase,
  agitação, delirium, intensa dissociação (K-hole,
  K-Land), experiências near-death, hipotermia,
  Distúrbios visuais e flash-backs.
• Em casos mais graves, depressão respiratória,
  apnéia, convulsões, rabdomiólise.

115
Ketamina

• Diagnóstico laboratorial
• Toxicológico (CCD) positivo para PCP.
• Tratamento
• Medidas de descontaminação G.I. quando indicado.
• Sintomático e suporte ventilatório se necesários.

116
Flunitrazepan

• date-rape drug.
• BDZ de rápido início de ação. proibido na América
  do Norte
• Início de ação em 30 min, pico em 2 horas,
  duração de 8 a 12 horas.
• Potencialização por álcool e outros depressores
  do SNC.
• Quadro clínico
• Doses elevadas amnésia, perda do controle
  muscular, perda de consciência.
• Diagnóstico laboratorial
• Toxicológico (CCD).
• Tratamento
• Sintomático e suporte.
• Antidotagem com flumazenil EV (antagonista BDZ).

117
LSD

• Sinonímia
• LSD-25 (dietilamida do ácido lisérgico) Ácido,
  doce, ponto,
• etc.

Formas de Apresentação Cartelas picotadas,
selos ,etc.
118
LSD

• Mecanismo de ação
• Tem ação antagonista e agonista parcial da
  serotonina.
• Absorção via sublingual, de 20-80 microgramas
  por dose.
• Início ação em 30-60minutos, pico de efeito em 5
  horas, perduram por 12 horas.
• A metabolização é hepática e a excreção é renal e
  pelas fezes.
• Quadro clínico
• Dependem da expectativa de uso e do ambiente
  físico que o cerca.
• Ilusões visuais, auditivas e táteis.
• Flashback.
• Tratamento
• Sintomático e de suporte.

119

• CASO CLÍNICO

120

• M., sexo masculino, 25 anos aproximadamente, é
  encontrado desmaiado pela equipe de resgate que
  foi chamada à um Clube noturno e foi levado ao
  setor de Emergência Hospitalar. Um acesso venoso
  com uma solução salina isotônica e uma máscara de
  O2 já haviam sido estabelecidos prèviamente.
• Exame físico
• Geral paciente de aparência desleixada,
  respiração expontânea porém
• superficial.
• Neuro Movimenta as quatro extremidades, responde
  somente a estímulos
• dolorosos.
• Sinais vitais P 56 FR 6 IRP Part.110/70 mmHg
  T.Ax 35.5 graus c.
• Cabeça e Pescoço Sem traumatismos, nuca sem
  rigidez.
• Pupilas puntiformes (1 mm).
• Nariz e boca sem sangramentos ou corpos
  estranhos.
• Pulmões ausculta limpa.
• Coração rcr2t, sem sopros.
• Pele quente, sêca, com sinais sugestivos de
  picadas de agulha em MSE.

121

• 1) Hipóteses Diagnósticas ?
• Drogas colinérgicas, clonidina
• Opiácios, Organofosforados.
• Fenotizínicos, pilocarpina, AVC de ponte.
• Sedativos, hipnóticos.
• 2) Quais medidas iniciais devem ser tomadas e
  exames a serem solicitados?
• ABC básico, com ventilção com Ambú O2, acesso
  venoso e expansão de volume com solução salina
  isotônica.
• Monitorização cárdio-respiratória.
• ECG, RX, Hemograma, glicemia, eletrólitos.
• S.N.G. com L.G. observando-se líquido de retorno.
• Colheta de material para análise toxicológica
  eventual (sangue, urina e lavado gástrico)

122

• 3) Que drogas deveriam ser administradas ao
  paciente ?
• a) Glicose a 50
• Eficaz em paciente com hipoglicemia.
• Teoricamente pode exacerbar isquemia cerebral.
• O ideal é checar primeiro a glicemia.
• b) Tiamine
• Indicada em etilistas.
• Previne a precipitação da S. de Wernicke's.
• c) Naloxone
• Indicada em pacientes comatosos com suspeita de
  abuso de drogas que apresentem miose e depressão
  respiratória .
• Dose inicial de 2mg IV (restringir paciente antes
  da administração, existe risco de precipitação de
  S. De abstinência).
• Pode requerer doses de até 10 mg.
• Meia vida-curta (20-30 minutos).
• Infusão continua se doses repetidas forem
  necessárias

123

• EVOLUÇÃO CLÍNICA
• Após a administração de 2 mg de nalonone IV, a
  paciente ficou mais alerta e verbalizando
  expontâneamente, com melhora do padrão
  respiratório. Sinais vitais normalizaram, com
  ritmo cardíaco sinusal no monitor. ECG E RX sem
  alterações. O CCD foi positivo para opióide.
• Posteriormente a paciente negou intenção
  suicida e admitiu abuso frequente de Dolantina.
  Passou a não querer cooperar e manifestar desejo
  de ser liberada.
• 4) É indicado a administração de flumazenil na
  presença um coma por abuso de drogas ?
• É eficaz na presença de overdose de BZD.
• Pode reverter o efeito protetor do BZD em
  intoxicações mixtas (Ex. TC).
• Usuários crônicos de BZD podem apresentar S. de
  Abstinência e convulsão com o uso de flumazenil.

124
OBRIGADO
roberto-moacyr_at_uol.com.br
125
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  hospitalar São Paulo, Manole, UNIFESP/EPM,
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