IRRITABILIDADE EM LACTENTES -C

1
IRRITABILIDADE EM LACTENTES
-Cólica??

• Universidade Federal de São Paulo
• Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica
• Érica Yamamoto

2

• O choro é um dos métodos mais importantes
  de comunicação entre lactentes e seus cuidadores.
  É considerado normal se variar entre 2,5 horas/
  dia a 2,5 horas/ semana (1,2).
• Sinal primário para demonstrar fome, sede,
  excesso de agasalho, roupas apertadas, fralda
  suja, irritação, necessidade de atenção,
  desconforto ou dor (1).
• 
  
• 
  
• 
  
• 1- Steven R. Poole, MD, Pediatrics, Vol.88 No.3
  Sep 1992
• 
  2- Solvi Helseth PhD, RN, Journal
  of Clinical Nursing, Vol.11 2002
• 23- Reijneveld,AS. at al, Pediatrics, Vol. 108,
  2001

3

• Quando os pais ou cuidadores não conseguem
  acalmar os lactentes com alimentação, troca de
  fraldas, carregando no colo, sentem-se incapazes,
  o que gera stress e necessidade de procurar
  serviço médico (3).
• A irritabilidade de lactentes é uma das
  queixas mais comuns levadas ao pediatra no
  primeiro ano de vida (1,4).
• 
  
• 1-
  Steven R. Poole, MD, Pediatrics, Vol.88 No.3 Sep
  1992
• 
  3- U. Pauli-Pott, Journal of Psychosomatic
  Research, Vol.48, Sep 2000
• 
  4- Marie L. Lobo, J Pediatr Health Care,
  Vol.18 2004

4

• Se não apresentar qualquer causa orgânica
  que justifique a irritação, e a criança
  apresentar-se bem nutrida e em desenvolvimento
  adequado, a irritação pode ser considerada cólica
  do lactente (Cólica dos 3 meses) (3).
• Dados atuais sugerem que doenças orgânicas
  estão associadas com cólica em aproximadamente 5
  dos casos (colic-like syndrome) (3).
• 3- U. Pauli-Pott,
  Journal of Psychosomatic Research, Vol.48, Sep
  2000

5

• 5- Walker-Smith Pediatric
  Gastrointestinal Disease, Colic and Gas,
  2004210-224.

6
Cólica do Lactente

• Síndrome comportamental que ocorre
  principalmente durante os 3 primeiros
  meses de vida. Em aproximadamente 30 dos casos,
  persiste até o 4 e 5 meses (3,4,5).
• Os critérios para definição são vagos e a
  falta de informações conclusivas
  exacerba a angústia dos pais (4).
• 3- U.
  Pauli-Pott, Journal of Psychosomatic Research,
  Vol.48, Sep 2000
• 
  4- Marie L. Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18,
  2004
• 5- Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal
  Disease, Colic and Gas, 2004210-224.
• 
  

7
Cólica do Lactente

• Critérios de Wessel(1954) regra dos 3
• 1- Choro por mais de 3 horas por
  dia,
• 2- por mais de 3 dias na semana,
• 3- por mais de 3 semanas.
• Como poucos pais e médicos estão dispostos
  a esperar 3 semanas diante da queixa, o 3
  critério está em desuso (modificado por Wessel e
  col.) (4,5).
• 4- Marie L.
  Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18, 2004
• 5-
  Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal
  Disease, Colic and Gas, 2004210-224.

8
Cólica do Lactente

• Características - choro mais freqüente no final
  da tarde e à noite
• - a criança não se
  acalma com colo, amamentação
• - choro súbito,
  inexplicado prolongado, breves pausas
• - careta de dor
• - estica e encolhe os
  membros
• - contração do abdômen
• - rubor facial
• - eliminação de
  flatos alívio temporário

9
Cólica do Lactente

• São 3 as teorias mais aceitas quanto à etiologia
  da cólica do lactente (6)
• Alérgica relacionada
  à proteína do leite de vaca
• Gastrointestinal
  hipertonicidade e imaturidade
• Psicológica
  inadequada interação mãe-bebê
• 
  6-
  Lindberg et al, Acta Paediatr, Vol.89, 2000

10
Alérgica

• A) Reação à proteína do leite de vaca
  (4,5,6,7).
• Estimula reação de hipersensibilidade
  gastrointestinal.
• Em fórmulas alimentares há altas
  concentrações de proteínas potencialmente
  antigênicas
• 4- Marie L.
  Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18, 2004
• 5-
  Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal
  Disease, Colic and Gas, 2004210-224
• 
  6- Lindberg et al, Acta Paediatr, Vol.89, 2000
• 
  7- Lucassen et al. BMJ, Vol.316, May 1998

11

• O leite materno está exposto a
  baixas concentrações de proteínas antigênicas,
  mas quase não há diferença com as fórmulas, pois
  as proteínas mais antigênicas do leite de vaca,
  como a beta-lactoglobulina e caseína são
  encontradas no leite humano, porém em menor
  concentração (menos de 33ng/mL) (5,6,7).
• As proteínas do leite de vaca
  passam através do leite materno.
• 
  5- Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal
  Disease, Colic and Gas, 2004210-224
• 6-
  Lindberg et al, Acta Paediatr, Vol.89, 2000
• 7- Lucassen et al, BMJ, Vol.316,1998

12

• Segundo Jakobson et al. (6)
• melhora da cólica (tempo e
  intensidade de choro) em um grupo de crianças,
  com eliminação do leite de vaca da dieta das
  mesmas e das mães que amamentavam.
• lactentes com cólica intensa
  responderam satisfatoriamente à fórmula de
  caseína-hidrolizada.
• 
  
  6-
  Lindberg et al, Acta Paediatr, Vol.89, 2000

13

• Desencadeamento realizado em 2
  semanas, 50 responderam com aumento no tempo de
  choro
• Porém, estudo não conclusivo
  devido pequeno número de crianças analisadas
  (22lactentes).

14

• Hipersensibilidade à proteína do leite de vaca
  contribui para alguns casos de cólica
  (controverso)
• - específico para casos em particular de
  colic-like syndrome ?
• - mecanismo que exacerba por outro lado
  um aumento normal da curva de choro nos primeiros
  meses de vida?
• 5-
  Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal
  Disease, Colic and Gas, 2004210-224

15
Gastrointestinal

• Alterações na atividade motora intestinal
  podem predispor à cólica do lactente como origem
  de desarranjo abdominal ou, indiretamente, por
  afetar a distribuição do conteúdo intraluminal
  (incluindo gás) no intestino (5)
• Prostaglandinas (5)
• presentes em alta concentração no leite materno
• podem induzir cólica e diarréia em lactentes
• atuam sobre a contração do músculo liso e
  motilidade gastrointestinal.
• 5- Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal
  Disease, Colic and Gas, 2004210-224

16

• Hormônios intestinais (7,8)
• estão envolvidos na regulação da motilidade
• desenvolvem-se precocemente na vida fetal (25
  semanas)
• Níveis basais de Motilina estão aumentados em
  crianças com cólica, independente da dieta
• Níveis de Peptídio intestinal vasoativo e
  Gastrina são normais
• 
  8- Lothe AS et al, Acta Paediatr
  Scand, 1987 Vol.76316-20
• 
  9- Lothe AS et al, Acta Paediatr
  Scand, 1990 Vol.79410-16

17

• Esses 3 hormônios estão aumentados em outras
  síndromes gastrointestinais sintomáticas,
  sugerindo alguma especificidade para o papel da
  motilina.
• Níveis de motilina
• mais aumentados em crianças com cólica que
  recebem fórmulas alimentares, do que nas que
  recebem leite materno
• mantêm-se elevados durante os primeiros 3 meses
  de vida
• se aumentados, podem indicar alteração ou
  imaturidade intestinal
  

18

• Lothe L e cols., 1986, Suécia (8)
• Estudo prospectivo na cidadde de
  Malmö analisou 78 (242) recém-nascidos, nas
  primeiras 12 semanas de vida
• Motilina sérica foi analisada em
  amostra de sangue colhida do cordão umbilical no
  1 dia de vida com 6 e com 12 semanas de vida
• 19 com e 59 sem cólica
  (questionário)
• 
  9- Lothe AS et al, Acta Paediatr Scand,
  1990 Vol.79410-16

19

• Crianças alimentadas com fórmulas
  alimentares apresentaram níveis mais elevados de
  motilina em comparação com grupo controle em 6 e
  12 semanas
• LM também aumentados em comparação
  ao controle de 12 semanas
• O aumento dos níveis de motilina
  desde o 1 dia de vida em crianças que
  desenvolveram cólica pode indicar que o TGI é
  afetado antes de qualquer sintoma de cólica
  aparecer
• 9-
  Lothe AS et al, Acta Paediatr Scand, 1990
  Vol.79410-16

20

• Opióides e colecistocinina estão
  implicados na regulação da percepção da dor e
  saciedade, e esses papéis podem envolver-se
• rapidamente na infância precoce
• A colecistocinina age contraindo a
  vesícula biliar e inibindo a motilidade gástrica
  interrompe o padrão de jejum(5, 10).
• 5- Walker-Smith
  Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and
  Gas, 2004210-224
• 10-Guerra, SNPR,
  Jornal de Pediatria, Vol.76, Supl.2, 2000
  157-164.

21

• Essas relações podem ser fatores determinantes
  para o desenvolvimento de comportamento de
  angústia (stress) precoce
• nas crianças.
• Sistema comportamental e gastrointestinal podem
  ser reguladores complementares do choro
• 
  5- Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal
  Disease, Colic and Gas, 2004210-224

22

• A freqüente amamentação com leite materno (alto
  conteúdo de proteína e gordura) pode reduzir
  choro por fome e resultar em menor quantidade de
  substrato fermentado chegando ao cólon, e
  aumentar liberação de colecistocinina (acalmar e
  melhorar ritmo de sucção).(5)
• 5- Walker-Smith
  Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and
  Gas, 2004210-224

23
Psicológica

• Embora crianças sejam inseridas no
  mundo social desde o nascimento, elas têm um
  pequeno controle de comportamento no período
  neonatal. Durante os primeiros meses desenvolvem
  estilos de interação diferentes, de acordo com
  seus cuidadores.
• A atitude dos cuidadores diante do
  choro das crianças reflete diretamente no
  comportamento, então é necessário que estejam
  preparadas psicologicamente para cuidar delas.
  
• 5-
  Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal
  Disease, Colic and Gas, 2004210-224
• 11- St James-Roberts
  at al, J.Child Psychol. Psychiat, Vol.32, 1991
• 12-Zeanah,CH,
  J.Child Psychol. Psychiat., Vol.38, 1997

24

• A síndrome da angústia mãe-bebê pode ser
  ocasionada por choro persistente em bebês, cuja
  dinâmica familiar seja afetada.
• Temperamento difícil é um padrão que, entre
  outros aspectos, inclui humor negativo e
  dificuldade em adaptar a novas situações é
  considerado um fator de risco para problemas
  comportamentais da criança.
• 13- Pauli-Pott,U. at al,
  Development and Psychopathology, Vol.16,
  2004,19-42.
• 23- Reijneveld,AS. at
  al, Pediatrics, Vol. 108, 2001

25

• Aspectos psicológicos influenciam no
  padrão de sono, amamentação, tempo para dar
  atenção (carinho).
• Segundo Rieger,M.at al, aumento de
  stress durante a gestação é fator predisponente
  para nascimento de bebês com problemas
  alimentares, agitação, choro persistente
  (irritabilidade) e problemas de sono na infância
  precoce.
• 
  14- Alvarez,M. at al,
  Acta Paediatr, Vol.85, 1996, 463-6
• 
  15-Skuladottir, A. at al,
  Pediatric Nursing, Vol.29, 2003, 375-78
• 
  16- Rieger,M at al,
  Ann.N.Y.Acad.Sci, Vol1032, 2004, 228-230

26

• O desenvolvimento do controle e
  tolerância da ansiedade, dependem da interação
  dos pais e influenciam no estado emocional da
  criança.
• Está também relacionado o contato
  dos cuidadores com a criança (olho no olho, voz
  calma, tranqüilidade ao lidar com a mesma)
• Depressão materna, brigas
  conjugais, crises financeiras, falta de tempo
  também são fatores que podem influenciar no
  relacionamento (interação) dos cuidadores com as
  crianças.
• 
  12-Zeanah,CH, J.Child Psychol. Psychiat., Vol.38,
  1997, 81-99.
• 13- Pauli-Pott,U. at
  al, Development and Psychopathology, Vol.16,
  2004,19-42.
• 17- Miri Keren,
  MD. at al, J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry,
  Vol.40, 2001, 27-35.
• 
  

27
Tratamento

• O tratamento varia principalmente com a etiologia
  atribuída à cólica
• Algumas pesquisas têm avaliado a
  substituição do leite de vaca por fórmulas de
  soja ou hidrolisado de proteínas (controverso).
• 
  7- Lucassen
  et al, BMJ, Vol.316,1998

28
Tratamento

• Intervenções comportamentais
• - acalmar
• - embalar a criança
• - passear de carro
• - diminuir tensão e stress dos
  cuiadores
• - técnicas de amamentação (olho no
  olho)
• - melhorar padrão do sono (diminuir
  agitação)
• - atenção para fome e troca de
  fraldas
• 4- Marie L.
  Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18, 2004 115-22
• 5- Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal
  Disease, Colic and Gas, 2004210-224.
• 7-
  Lucassen et al, BMJ, Vol.316,19981563-9
• 
  18- Winnicott, DW. In A família e o
  desenvolvimento individual, 1983, capítulo2 22-8
• 
  23- Reijneveld,AS. at al, Pediatrics, Vol.
  108, 2001893-7

29
Tratamento

• Medicamentos
• Dicilomina- droga anticolinérgica efetiva no
  tratamento da cólica, mas 5 das crianças
  tratadas podem ter efeitos colaterais(apnéia)
• .
• Cimetrópio bromida- droga anticolinérgica,
  derivado sintético da escopolamina, usada na
  crise de cólica e não para trata-la.Ocasiona
  menos efeitos colaterais que a diciclomina.
• 
  
  19- Wade,S. at al, BMJ,
  2001,Vol.323437-40.
• 
  
  20- Savino,F. at al, JPGN,
  2002,Vol.34417-9
  

30
Tratamento

• Simeticona- diminui a tensão superficial das
  bolhas de gás, causando sua coalescência, e
  acelerando a passagem de gás através do
  intestino, enquanto o volume de gás é o mesmo.
• Metcalf TJ. At al- em estudo randomizado,
  duplo-cego, transversal realizado na cidade de
  Salt Lake
• - 83 lactentes entre 2 a 8semanas de
  vida com cólica
• - tratados com simeticona e placebo.
• - questionário 28 respondeu apenas
  a simeticona
• 37 apenas
  ao placebo
• 20 a ambos.
  
• - sem diferença estatisticamente
  significante.
• - simeticona não é mais eficaz que
  placebo no tratamento da cólica infantil
• 
  21-
  Metcalf,TJ. Pediatrics, Vol.94, 1994 29-34.

31
Tratamento

• Dimeticona- óleo inerte de silicone com
  propriedades protetoras
• sobre o TGI e ação adsorvente. Considerada
  adjuvante no tratamento
• em que o gás localizado no TGI é um
  problema.É fisiologicamente
• inerte e sem toxicidade por não ser
  absorvida pela mucosa gastrointestinal.
• 
  22-
  Ferreira,V J A. , Arq Neuro-Psiquiatr,
  Vol.59,20011-7.

32
Tratamento

• Homatropina- composto semissintético derivado da
  atropina, com menos efeitos tóxicos sobre SNC.É
  utilizada como antiespasmódico,
• agindo diretamente sobre o músculo liso.
• DimeticonaHomatropina (Espasmo Luftal)-
  associação que pode estar relacionada com
  sintomas extra-piramidais (quadro disfuncional
  dos gânglios da base).
• 
  22- Ferreira,V J A. , Arq Neuro-Psiquiatr,
  Vol.59,20011-7.

33
Considerações finais

• Há uma grande necessidade de mais pesquisas para
  definições sobre etiologia e tratamento para
  irritabilidade em lactentes(protocolos).
• É necessário identificar papel da maturidade do
  sistema neurológico na alteração comportamental
  na cólica do lactente.
• Embora seja um dilema a resposta à angústia dos
  lactentes e seus cuidadores, na ausência de
  patologias orgânicas está claro que deve-se
  prevenir conseqüências negativas como síndrome
  shaken-baby e depressão ou insegurança nos
  cuidadores. (terapêutica positiva!!).