Vers

1
Terapêutica de substituição renal na UCIP
Versão Original Joseph DiCarlo MD Steven
Alexander MD Stanford University Catherine
Headrick RN Childrens Medical Center Dallas
Versão Portuguesa Maria de Fátima Nunes,
MD António Marques, MD Unidade de Cuidados
Intensivos Pediátricos - H. D. Estefânia Lisboa -
Portugal
08.02.2001
2
Três modalidades

• Hemofiltração Veno-Venosa Contínua (HVVC)
• Diálise peritoneal (DP)
• Hemodiálise (HD)
• A selecção da modalidade de substituição renal
  normalmente reflecte a experiência da Unidade, e
  não um critério objectivo para um determinado
  doente.
• Segue-se análise comparativa.

3
Hemodiálise
vantagens
desvantagens

• Clearance máxima de soluto
• Melhor tratamento para hipercaliémia grave
• Facilmente disponível
• Tempo de anticoagulação limitado
• Acesso vascular colocado na cama do doente

• Instabilidade hemodinâmica
• Hipoxémia
• Trocas rápidas de água e solutos
• Equipamento complexo
• Pessoal especializado
• Difícil em pequenos lactentes

4
Diálise Peritoneal
vantagens
desvantagens

• Facilidade na montagem e utilização
• Utilização fácil em lactentes
• Estabilidade hemodinâmica
• Sem necessidade de anticoagulação
• Possibilidade de colocação do cateter na cama do
  doente

• Ultrafiltração pouco quantificada
• Remoção lenta de água e solutos
• Falência na drenagem
• Fuga
• Obstrução do cateter
• Compromisso respiratório
• Hiperglicemia
• Peritonite

5
HVVC
vantagens
desvantagens

• Utilização fácil na UCIP
• Correcção rápida dos electrólitos
• Excelente clearance de solutos
• Correcção rápida do equilíbrio ácido/base
• Balanço controlado de líquidos
• Tolerado por doentes instáveis
• Uso precoce de NPT
• Acesso vascular colocado na UCIP

• Anticoagulação sistémica
• Frequente formação de coágulos no filtro
• Hipotensão em pequenos lactentes
• Acesso vascular em lactentes

6
Introdução

• Hemofiltração veno-venosa continua (HVVC) permite
  a remoção equilibrada de solutos e a modificação
  do volume e composição do líquido extra-celular.

7
Hemofiltração

• Consiste na colocação de um pequeno filtro
  altamente permeável à água e solutos, mas
  impermeável às proteínas plasmáticas e elementos
  celulares do sangue, num circuito extra-corporal.
  
• Quando o sangue perfunde o hemofiltro, o
  ultrafiltrado plasmático é removido de forma
  análoga à filtração glomerular.

8
História Kramer 1979 (Alemanha)

• A canalização inadvertida da artéria femoral
  levou a hemofiltração arterio-venosa contínua
  (HAVC)
• A função cardíaca do doente por si só é capaz de
  impulsionar o sangue no sistema
• Grandes volumes de ultrafiltrado são produzidos
  por um hemofiltro altamente permeável
• O sistema de 'hemofiltração arterio-venosa
  contínua' permite terapêutica de substituição
  renal completa no adulto em anúria

9
História pediatria

• Lieberman 1985 (EUA) ultrafiltração contínua
  lenta ('UFC') utilizada com sucesso num
  recém-nascido em anasarca e com anúria
• Ronco 1986 (Itália) Hemofiltração Arterio-Venosa
  Continua (HAVC) no recém-nascido
• Leone 1986 (EUA) HAVC na criança maior
• 1993 aceitação geral de que a técnica de HVVC é
  menos problemático que a HAVC

10
HVVC

• 1. Controlo quase completo da taxa de remoção de
  líquidos (i.e. taxa de ultrafiltração)
• 2. Precisão e estabilidade
• 3. Electrólitos ou elementos celulares do sangue
  (plaquetas, eritrócitos ou leucócitos) podem ser
  removidos ou adicionados, independentemente das
  alterações do volume total de água corporal.

11
Ultrafiltração (UF)

• A filtração através da membrana de ultrafiltração
  é feita por um processo de convecção, idêntico ao
  que ocorre no glomérulo renal.

12
Convecção

• convecção
• As moléculas de soluto são removidas por arrasto
  através da membrana, processo que é chamado de
  'solvent drag.'
• hemofiltração
• Durante a hemofiltração não é utilizado dialisado
  pelo que não pode ocorrer transporte por difusão.
• A transferência de soluto é inteiramente
  dependente do transporte por convecção, pelo que
  a hemofiltração é pouco eficaz na remoção de
  solutos.

13
Hemodiálise

• A Hemodiálise permite a remoção de água e solutos
  por difusão através de um gradiente de
  concentração.

14
Difusão

• difusão
• As moléculas de soluto são transferidas através
  da membrana na direcção da menor concentração de
  soluto a uma taxa inversamente proporcional ao
  peso molecular.
• hemodiálise
• Durante a hemodiálise, o movimento dos solutos
  através da membrana de diálise, do sangue para o
  dialisado, resulta primariamente do transporte
  por difusão.

15
Mecanismos Tolerância
D difusão C convecção
16
(No Transcript)
17
Biocompatibilidade

• Nas membranas de hemofiltração são usados vários
  materiais sintéticos
• polisulfona
• poliacrilonitrilo
• poliamida
• Todos são biocompatíveis.
• A activação do complemento ou a leucopénia,
  frequentemente associada à hemodiálise, ocorre
  raramente na hemofiltração.

18
Membrana de Hemofiltração
A membrana de hemodiálise contém canais longos,
tortuosos interligados que condicionam uma alta
resistência ao fluxo da água. A membrana de
hemofiltração consiste em canais relativamente
estreitos e de diâmetro progressivamente maior
que oferecem pouca resistência ao fluxo de água.
fosfato bicarbonato interleucina-1 interleucina-6
endotoxina vancomicina heparina pesticidas amónia

19
Membrana Hemofiltração
O hemofiltro permite uma transferência fácil de
solutos com menos de 100 daltons (e.g. ureia,
creatinina, ácido úrico, sódio, potássio, cálcio
ionizado e quase todos os fármacos que não se
ligam às proteínas plasmáticas). Todos os
hemofiltros de HVVC são impermeáveis à albumina e
a outros solutos maiores de 50,000 daltons.
fosfato bicarbonato Ca ionizado interleucina-6
endotoxina vancomicina heparina pesticidas amónia
?? ?albumina ?medicações ligadas a proteinas ?
plaquetas
20
Fracção de Filtração

• O grau de desidratação do sangue pode ser
  estimado pela fracção de filtração (FF), que
  corresponde à fracção de água do plasma removida
  pela ultrafiltração
• FF() (UF x 100) / QP
• Onde QP é a taxa de filtrado plasmático em
  ml/min.
• QP Fluxo Sanguíneo (ml/min) x (1-Hct)

21
Taxa de Ultrafiltrado

• FF() (UF x 100) / QP
• QP Fluxo Sanguíneo x (1-Hct)
• Por exemplo, quando o Fluxo Sanguíneo 100
  ml/min e o Hct 0.30 (i.e. 30), QP 70 ml/min.
  A Fracção de Filtração gt 30 promove formação de
  coágulos no filtro. No exemplo anterior, quando a
  FF máxima permitida é 30, um Fluxo Sanguíneo de
  100 ml/min permite a UF 21 ml/min.
• QP taxa de filtrado plasmático em ml/min.

22
Fluxo sanguíneo clearance

• Para uma criança com superfície corporal de 1.0
  m2, Fluxo Sanguíneo 100 ml/min e FF 30, a
  clearence de pequenos solutos é 36.3 ml/min/1.73
  m2 (cerca de um terço da clearance renal normal
  de pequenos solutos).
• clearance HVVC ideal pelo menos 15 ml/min/1.73
  m2
• Para crianças pequenas, taxa de fluxo sanguíneo gt
  100 ml/min é desnecessário em geral
• Fluxo Sanguíneo alto pode contribuir para
  aumentar a hemólise no circuito HVVC

23
Clearance da Ureia

• Na hemofiltração a Clearance da ureia (C ureia)
  ajustada à área de superficie corporal (SC), pode
  ser calculada da seguinte forma
• Cureia  UF ureia conc. x UF x 1.73
• BUN SC do
  doente
• Cureia (ml/min/1.73 m2 SC)

24
Clearance da Ureia

• Na HVVC, a concentração da ureia no ultrafiltrado
  e BUN são iguais, anulando a equação, que fica
• Curea UF x 1.73
• SC do doente
• Cureia (ml/min/1.73 m2 SC)

25
Clearance da Ureia

• Quando se considera a clearance (Cureia) ideal
  (15 ml/min/1.73 m2) a equação pode ser resolvida
  para a UF
• 15 UF x 1.73 / SC (do doente)
• UF 15 / 1.73 8.7 ml/min
• Cureia (ml/min/1.73 m2 SC)

26
Clearance Ureia

• Cureia UF x 1.73
• SC
• Assim, numa criança com superfície corporal 1.0
  m2, consegue-se uma Cureia de cerca de 15
  ml/min/1.73 m2 quando o UF é 8.7 ml/min ou 520
  ml/hr.
• A mesma clearance pode ser conseguida num
  adolescente de 1.73 m2 com um UF 900 ml/hr.
• Curea (ml/min/1.73 m2 SC)

27
Lentificação

• Fracção de Filtração superior a 25 - 30 aumenta
  consideravelmente a viscosidade no circuito com
  risco de formação de coágulo e disfunção.

28
Pré-diluíção

• Os problemas associados ao aumento da viscosidade
  podem ser reduzidos adicionando líquido de
  substituição (reposição) em préfiltro. No
  entanto, a eficácia da ultrafiltracção fica
  comprometida visto que o ultrafiltrado contém
  líquido de substituição.

29
Balanço hídrico

• Um balanço hídrico preciso é uma das maiores
  vantagens da HVVC. Em cada hora, o volume de
  líquido de substituição (reposição) do filtrado
  (FRF) é ajustado de forma a permitir o balanço
  hídrico desejado.

30
Reposição

• O Ultrafiltrado (UF) é simultaneamente
  substituído (reposição) por uma combinação de
• Soluções fisiológicas habituais
• Lactato de Ringer
• Soluções de nutrição parentérica total
• Nos doentes com sobrecarga hídrica, o volume do
  ultrafiltrado não é substituído completamente
  permitindo um balanço negativo previsível e
  controlado.

31
Líquido de reposição fisiológico
university of michigan formula
32
Líquido de reposição conc. final
university of michigan formula
33
Líquido de reposição comercial
34
Líquido de reposição potássio

• Normalmente o potássio é excluído da fórmula de
  FRF inicial nos doentes com insuficiência renal.
  A maioria dos doentes pode eventualmente
  necessitar de suplemento de potássio ( e
  fosfato).
• deve ser adicionada potássio a cada um dos quatro
  sacos de FRF em concentração fisiológica
• se pelo contrário se adicionar a um único saco 16
  mEq de KCl, pode ocorrer subitamente
  hipercaliémia grave

35
Líquido de reposição Lactato de Ringer

• Muitos adultos são tratados com HVVC usando
  Lactato de Ringer como solução de reposição. É
• Cómodo, adequado, prático
• Económico
• Elimina o risco de erro na preparação dos sacos
  pela fórmula de Michigan
• A solução de reposição de Michigan parece ser
  preferível em crianças gravemente doentes
  nomeadamente em lactentes, mas as 2 soluções não
  foram avaliadas comparativamente, de forma
  sistemática.

36
Clearance e doses de fármacos

• A terapêutica farmacológica deve ser ajustada
  utilizando determinações frequentes dos níveis
  séricos ou por tabelas que fornecem os ajuste de
  dose em doentes com função renal reduzida
• Tabelas de Bennett exigem ajustamento à Taxa de
  Filtração Glomerular (TFG) do doente
• A TFG na HVVC é igual à taxa de ultrafiltrado
  (UF) mais a clearance renal residual
• Usando as tabelas de Bennett, na maioria dos
  doentes em HVVC, a dose dos fármacos pode ser
  ajustada para uma TFG de 10 a 50 ml/min.

37
Anti-coagulação

• Para prevenir a formação de coágulos no filtro e
  a interrupção do circuito de HVVC pode ser
  necessário fazer anticoagulação.

- heparina
- citrato
- local vs. sistémica
38
Anti-coagulação

• Doentes com coagulopatias podem não necessitar de
  heparina.
• Se o aPTT do doente é gt 200 segundos antes do
  tratamento não usamos heparina
• A formação de coágulos no filtro assinala
• que determinada coagulopatia melhorou
  espontaneamente

39
Anti-coagulação heparina

• Doentes com coagulopatias podem não necessitar de
  heparina.
• Quando o aPTT é lt 200 segundos, administra-se uma
  dose inicial de heparina _at_ 5-20 unidades/kg,
  seguido de
• infusão contínua de heparina (ritmo inicial 5
  unidades/kg/hr) préfiltro
• Ajustar ritmo de heparina de forma a manter aPTT
  pósfiltro de 160 to 200 segundos

40
Anti-coagulação citrato

• A anticoagulação com citrato no circuito de HVVC
  pode ser utilizado quando a anticoagulação
  sistémica é contra-indicada por qualquer razão
  (normalmente quando o doente sofre de
  coagulopatia grave).
• Na HVVC-D (Hemofiltração Veno-Venosa Continua com
  Diálise) perfunde-se uma solução de diálise em
  contracorrente no filtro
• HVVC-D ajuda a prevenir a hipernatrémia induzida
  com a solução de citrato trissódico

41
Anti-coagulação citrato

• Anticoagulação local do circuito de HVVC com
  citrato
• Citrato trissódico 4 préfiltro
• Ritmo de infusão de citrato taxa de filtração
  (ml/min) x 60 min. x 0.03
• Líquido de substituição soro fisiológico
• Infusão de cálcio CaCl 8 no soro fisiológico no
  lado distal
• dialisado Na 117 . glucose 100-200 . K 4 . HCO3
  22 . Cl 100 . Mg 1.5
• O Cálcio ionizado no circuito diminui para lt 0.3,
  enquanto a concentração de cálcio sistémico é
  mantida pela infusão.

Sramek et al Intensive Care Med. 1998 24(3)
262-264.
42
Experimental alto-fluxo

• A HVVC de alto volume pode melhorar o estado
  hemodinâmico, aumentando a perfusão de órgão,
  diminuindo os níveis séricos de lactato e as
  concentrações de nitrito/nitrato.

43
Experimental choque séptico

• Realizou-se hemofiltração veno-venosa de balanço
  zero com remoção de 3L de ultrafiltrato/h durante
  150 min. Posteriormente a taxa de ultrafiltração
  foi aumentada para 6 L/h por mais 150 min.

Rogiers et al Effects of CVVH on regional blood
flow and nitric oxide production in canine
endotoxic shock.
44
Experimental choque septico
Rogiers et al Effects of CVVH on regional blood
flow and nitric oxide production in canine
endotoxic shock.
45
Cenário I

• Choque séptico no 3ºdia de internamento. A
  produção de ultrafiltrado é controlada por um
  regulador de fluxo à saída do filtro.
• Peso seco 20 kg
• Peso de hoje 24 kg
• Fluxo sanguíneo através do filtro 75 cc / min
• Produção de ultrafiltrado 0.5 cc / min

46
Cenário I

• Com este nível de ultrafiltrado baixo, as
  entradas e saídas de líquidos ainda não estão
  equilibradas entradas 100 cc/hr IV, e saídas
  (30 cc UF 10 cc urina) 40 cc/h. A produção de
  ultrafiltrado deve ser aumentada para atingir um
  equilíbrio hídrico total.

47
Cenário II

• Choque séptico, 4º dia de internamento. A
  produção de ultrafiltrado aumentou para 90 cc/h,
  controlado pelo regulador de fluxo à saída do
  filtro.
• Peso seco 20 kg
• Peso de hoje 24 kg
• Fluxo sanguíneo através do filtro 75 cc / min
• Produção de ultrafiltrado 1.5 cc / min

48
Cenário II

• Entradas e Saídas estão equilibradas entradas
  100 cc/hr IV, e saídas (90 UF 10 cc urina)
  100 cc/h.

No entanto o sistema não está a ser utilizado de
forma eficaz --- só 2 do volume sanguíneo que
passa através do filtro está a ser convertido em
ultrafiltrado isto não permite uma clearance
importante de soluto.
49
Cenário III

• Choque séptico, no 2º dia de internamento. É
  iniciada HVVC e o ultrafiltrado é produzido a um
  ritmo de 1440 cc/h, controlado por um regulador
  do fluxo à saída do filtro.
• Peso seco           20 kg
• Peso hoje    23.6 kg
• Fluxo sanguíneo através do filtro   75 cc / min
• Produção de ultrafiltrado     25 cc / min

50
Cenário III

• É desejado um balanço negativo de 100 cc/hr e
  esperada uma perda de peso de 2Kg ou mais nas 24h
  seguintes. Isto constitui um uso eficaz do filtro
  --- equilibrando os líquidos corporais totais, e
  permitindo uma clearance de soluto pela produção
  de cerca 1 litro de ultrafiltrado por hora.

51
Cenário III questões

• 1. A produção de ultrafiltrado (25 cc/min) é
  igual a 33 do fluxo sanguíneo filtrado (75
  cc/min). Que problema mecânico pode ser esperado
  no filtro? Como pode ser evitado este problema?
• 2. Que volume pode ser destinado à nutrição
  (parentérica ou entérica)?

52
Cenário III questões (a)

• Cerca de 30 litros de ultrafiltrado são
  produzidos por dia esta criança pesa só 20 Kg.
  Uma solução de reposição é infundida para
  compensar o volume perdido. O seguinte cenário
  pode ser imaginado
• A frequência cardíaca aumenta gradualmente de 100
  p/min para 140 p/min. A pressão venosa central
  diminui de 8 mmHg para 3 mmHg. Como deve ser
  ajustada a terapêutica?

Após 2 a 3 dias de ultrafiltração agressiva a
água corporal total pode diminuir
consideravelmente. Ou se diminui a produção de
ultrafiltrado ou (melhor) deverá aumentar-se o
líquido de reposição.
53
Cenário III questões (b)

• Cerca de 30 litros de ultrafiltrado são
  produzidos por dia esta criança pesa só 20 Kg. A
  solução de reposição é infundida para compensar
  a maior parte do volume perdido.
• Inicialmente a criança responde a ordens verbais,
  e move as extremidades espontaneamente. Dois dias
  depois fica gradualmente obnubilada, e
  mobiliza-se pouco. O que deve ser revisto?

A depleção de electrólitos é sempre um problema
--- particularmente o ião fosfato, que quando
gravemente diminuído torna impossível a produção
de energia. A criança com fosfatolt 1
provavelmente ficará em coma.
54
Cenário III questões

• Cerca de 30 litros de ultrafiltrado são
  produzidos por dia. Esta criança pesa só 20 Kg. A
  solução de reposição é infundida para compensar
  a maior parte do volume perdido.
• No início da HVVC de alto fluxo a criança
  apresentava acidose moderada (défice de base -3
  mmol/L). Após 2 dias de HVVC de alto fluxo,
  encontra-se estável do ponto de vista
  hemodinâmico e o défice de base é -8 mmol/L.
  Haverá algum problema com a solução de reposição?

A solução base do soro de reposição pode ser o
culpado. Será lactato (e.g., de Ringer)? Se o
fígado tiver a sua função comprometida pode não
ser capaz de metabolizar uma grande sobrecarga de
lactato.
55
Cenário IV

• Choque séptico, 5º dia de internamento. A HVVC
  foi iniciada 3 dias antes, e o peso corporal
  voltou ao normal. A produção de ultrafiltrado é
  mantida a um ritmo de 1440 cc/h, controlado por
  um regulador de fluxo à saída do filtro.
• Peso seco         20.0 kg
• Peso de hoje    20.5 kg
• Fluxo sanguíneo através do filtro   75 cc / min
• Produção de ultrafiltrado    25 cc / min

56
Cenário IV

• Um balanço hídrico negativo é desejável . A
  relação Entradas /Saídas deve ser equilibrado.

Questão O ultrafiltrado é produzido a 1440 cc /
hr. Que limitações no equipamento podem impedir
esta taxa elevada de produção?
57
Diálise Peritoneal indicações preferenciais

• Lactentes lt 2500 g
• Hipotermia grave ou hipertermia
• Síndroma hemolítico-urémico

Diálise Peritoneal inadequado

• Hiperamoniemia grave (erros inatos do
  metabolismo)
• Intoxicação com tóxicos dialisáveis

58
Diálise Peritoneal cateteres percutaneous

• Cook 5Fr ou maior (8.5 Fr mesmo para
  recém-nascidos - menor obstrução)
• Risco de peritonite se gtgt 6 dias

Diálise Peritoneal cateteres cirúrgicos

• Tenckhoff (vários fabricantes)
• Tenckhoff de duplo cuff diminui o risco de
  peritonite

59
Diálise Peritoneal equipamento para diálise
peritoneal aguda

• Tubo em Y para técnica manual (ciclos com
  volumes pequenos)
• Ciclos automáticos para volumes gt 100 cc
• Infusão aprox (entrada). 5 minutos
• Permanência 15 - 45 minutos
• Drenagem (saída) 5 - 15 minutos

60
Diálise Peritoneal prescrição aguda

• Líquido de Diálise Concentração de dextrose
• Líquido de Diálise aditivos
• Volume de cada ciclo
• Tempos de entrada, permanência e saída

61
Diálise Peritoneal Líquidos de Diálise

• Concentrações de Dextrose 1.5, 2.5 e 4.25
• Concentrações mais altas aumenta UF
• Permanências curtas aumenta UF
• Volumes maiores aumenta UF

62
Diálise Peritoneal líquidos de diálise - tampões

• As Soluções standard contêm lactato como tampão
• Os Lactentes podem não ser capazes de converter o
  lactato
• O Lactato não convertido agrava a acidose
• Usar soluções não standard com Bicarbonato

63
Diálise Peritoneal prescrição

• Ciclos de volume iniciais 10-15 cc/kg (evitar
  fuga)
• normalmente 2.5 dextrose
• Ciclo de 1 hora (5 - 45 - 10)
• Ciclo curto (30 - 45 m) melhor remoção de
  solutos
• Aumentar o volume dos ciclos para 30 cc/kg em 3
  dias
• Aumentar para 40 cc/kg numa semana

64
Diálise Peritoneal precauções

• A Pressão Arterial tende a descer durante a
  drenagem
• Se a criança ficar hipotensa durante a
  permanência
• Não drenar
• Expansão de volume vascular

65
Diálise Peritoneal complicações

• Obstrucção do cateter (omentum)
• Permite a entrada mas não a drenagem
• Substituição de cateter
• Obstrução do cateter por coágulos
• associar 250 - 500 U heparina ao saco de
  dialisado inicial de 2-litros
• peritonite

66
PD peritonite

• Drenagem do dialisado purulento
• Dialisado gt 100 leucócitos/cc
• gt 50 leucócitos polimorfonucleares
• organismos gram positivos nas UCIPs também gram
  (-)
• antibióticos intraperitoneais de acordo com exame
  cultural
• vancomicina (8 mg/L) ceftazidime (125 mg/L)
  --- ou ---
• gentamicina (8 mg/L)
• associar heparina 500 U/L para reduzir a formação
  de fibrina
• cefalosporina _at_ como profilaxia na colocação do
  cateter