Title: Bronquiolite Viral Aguda
1Bronquiolite Viral Aguda
- Prof. Amilcare Angelo Vecchi
- Faculdade de Medicina
- UFPel
2Bronquiolite Viral Aguda
- Conceito
- Infecção respiratória aguda, de etiologia
viral, que compromete as vias aéreas de pequeno
calibre, através de um processo inflamatório
agudo, levando a um quadro obstrutivo com graus
variados de intensidade.
3Histórico
- Wiliam Holt final do século XIX bronquite de
pequenos tubos, precedida por sintomas de vias
aéreas superiores que poderia progredir para
sibilância e dificuldade ventilatória
progressiva. - Chanock 1957 Vírus sincicial respiratório.
- 1960 vários estudos publicados com descrição da
clínica e evolução da BVA. - 1980 vários estudos acerca do VRS.
4Epidemiologia
- Maior prevalência em lt de 2 anos
- Maior freqüência e gravidade em lt 1 ano
(principalmente em prematuros e lt 6 meses). - Pico 2 6 meses
- A BVA é a principal causa de internação em
lactentes previamente hígidos
5Fatores de Risco
- Idade lt 6 meses
- Prematuridade
- Sexo masculino
- Doença associada (cardiopatia, imunodepressão,
DBP, fibrose cística, neuromiopatias, etc)
6Fatores Associados
- Tabagismo intradomiciliar
- Falta de aleitamento materno
- Baixo nível socioeconômico
7Etiologia
- Vírus Sincicial respiratório 75 a 85 dos casos
- Parainfluenza
- Adenovírus (sorotipos 1,3,5,7 e 21) sorotipos
3, 7 e 21 podem determinar infecções muito graves
com alta mortalidade PNM necrotisante. - Influenza
- Rinovírus
- Mycoplasma pneumoniae (raramente)
8Vírus Sincicial Respiratório
- Vírus RNA, com subtipos A e B
- Distribuição Sazonal
- Clima temperado inverno/primavera
- Clima tropical outono/inverno
- Período de incubação 3 a 5 dias
- Duração da BVA 7 a 12 dias
9Contágio
- Partículas virais transmitidas por
- Secreção ventilatória
- Fômites
Mãos principal causa de infecção em crianças
hospitalizadas.
10Quadro Clínico
- Início inespecífico quadro de IVAS (2 4
dias) - Febre
- Coriza
- Perda de apetite
- Irritabilidade
- Tosse
11Quadro Clínico
- Piora progressiva 3 a 7 dias
- Sibilos
- Dispnéia
- Taquipnéia
12Quadro Clínico
- Quadros mais graves
- Uso de musculatura acessória na respiração
(tiragem e retrações) - BAN
- Gemido
- Cianose
- Apnéia
- Sonolência
13Fatores determinantes para maior gravidade da BVA
- lt 4 meses de vida
- Imunodeficiência
- Doenças debilitantes crônicas
- Prematuridade
- Baixo peso ao nascer
- Desnutrição
- Infecção bacteriana secundária
14Diagnóstico
- Num 1º episódio de sibilância em lactente com
pródromos de infecção viral, independente da
condição atópica, podemos fazer esse diagnóstico.
15Diagnóstico
- A identificação do vírus é um fator diagnóstico
de grande importância, mas pouco disponível. - Imunoflorescência da secreção nasal identifica
em 60-80 dos casos.
Imunoflorescência da secreção respiratória
demonstrando VSR Fonte www.info.gov.hk/dh/disease
s/CD/RSV.htm
16Exames Complementares
- Úteis na determinação da gravidade do caso e na
detecção de complicações.
17Exames Complementares
- RX DE TÓRAX
- Permite diagnóstico de complicações como
atelectasias, consolidações pneumônicas e outras
pneumopatias. - Achados típicos
- Hiperinsuflação pulmonar
- Espessamento peribrônquico
- Atelectasias diagnóstico diferencial com
pneumonia bacteriana.
18Exames Complementares
- HEMOGRAMA
- Contagem normal de leucócitos, afasta infecção
bacteriana nos casos duvidosos. - GASOMETRIA ARTERIAL
- Hipercapnia (comprometimento grave), hipoxemia
(pouco habitual). - OXIMETRIA DE PULSO
- Identifica gravidade (Saturação lt 91 necessita
de O2) e substitui na maioria das vezes a
gasometria arterial
19Diagnóstico Diferencial
- ASMA
- Pneumonia
- Cardiopatias
- Aspiração de CE
- RGE
- Fibrose Cística
20Diagnóstico Diferencial Asma x BVA
Diagnóstico Diferencial Bronquiolite Asma
Episódios 1º Vários
Atopia familiar Presente ou ausente Presente
Sinais de atopia no paciente Ausentes Eventualmente presentes
Resposta a broncodilatadores Incerta Positiva
Vírus em secreções de vias aéreas Presente Ausente
Período Inverno e primavera Todo o ano
21Tratamento
- Depende da gravidade da doença
- Quadros leves a moderados podem ser tratados no
domicílio garantia de boa hidratação, controle
da febre e observação pela equipe médica. - 1-2 dos lt 1 ano requerem hospitalização.
22Indicações para Hospitalização na BVA
- Sofrimento respiratório significativo
- Dificuldade na alimentação
- Hipoxemia progressiva
- Possibilidade de fadiga respiratória
- Cuidados inadequados no lar
- Doenças associadas
23Tratamento Medidas Gerais
- PREVENÇÃO DA INFECÇÃO CRUZADA
- Lavagem das mãos
- Uso de máscaras
- Espaçamento dos leitos (mínimo 2 metros entre
cada leito) - Concentração de casos com VRS mas mesmas salas.
24Tratamento Medidas Gerais
- REPOSIÇÃO HÍDRICA
- Há um aumento das perdas insensíveis (febre,
taquipnéia) e uma redução na ingesta
alimentar/hídrica. - Alguns pacientes podem requerer aporte por via EV.
25Tratamento Medidas Gerais
- DESOBSTRUÇÃO NASAL
- Lactentes no 1º trimestre têm respiração
eminentemente nasal. - ANTITÉRMICOS
- Na febre alta maior desconforto respiratório.
26Tratamento
- Qual a principal droga no tratamento dos
pacientes com bronquiolite viral aguda?????
27Oxygen is vitally important in bronchiolitis and
there is little evidence that any other treatment
is useful.
- Reynolds EOR. J Pediatr 1963631205-7
28Tratamento
- OXIGENOTERAPIA
- O oxigênio é de fundamental importância na
terapêutica da BVA, pois trata a hipoxemia e
reduz o sofrimento respiratório. - Administrado aquecido e umidificado, por cateter
nasal, máscara, campânula ou oxitenda para manter
uma PaO2 de 70-90mmHg ou SatO2 gt 93.
29Tratamento
- BRONCODILATADORES
- Emprego não é recomendado pela maioria dos
estudos realizados por não serem capazes de
demonstrar alterações nas taxas de internação ou
na SatO2.
30Tratamento
- BRONCODILATADORES
- Uso inicial dessa terapêutica ? avaliar
padrão respiratório, sinais vitais, atividade,
tolerabilidade ao procedimento e níveis de
saturação - ? Se resposta positiva, manter terapêutica
- ? Se o paciente não melhorar ou apresentar sinais
clínicos de deterioração, suspender!
31Broncodilatadores e bronquiolite.
Metaanálise
- Metaanálise sobre 89 publicações.
- Outcomes score clínico, saturação de O2 e
hospitalização. - Sem efeito sobre a hospitalização
- Sem conclusões sobre a saturação por ser esta
muito variável - Melhora leve no Score clínico em pacientes
moderado-graves. - Teríamos que tratar 4 pacientes com
broncodilatadores para encontrar 1 com boa
resposta.
Kellner JD et al. Arch Pediatr Adolesc Med
19961501166-72
32Tratamento
- CORTICOSTERÓIDES
- Bases lógicas importância da inflamação na
gênese do processo. - Uso freqüente (36 dos casos em alguns centros)
- Estudos não demonstraram benefícios (redução da
hospitalização, duração da oxigenoterapia,
prevalência de sibilância) - Não recomendados na fase aguda da BVA, seja com o
objetivo de aliviar a sintomatologia aguda, seja
na prevenção do aparecimento de sintomas tardios.
33Corticóides e bronquiolite
Roosevelt G. et al. The Lancet 1996348292-295
34Tratamento
- ANTIBIOTICOTERAPIA
- Antibióticos são reservados a crianças com
infecção bacteriana secundária comprovada ou
suspeita (deterioração clínica súbita,
leucocitose, PCR aumentada e infiltrado pulmonar
progressivo no RX).
35Tratamento
- FISIOTERAPIA
- Deve ser instituída apenas quando houver presença
de atelectasia e tão somente após a fase aguda da
doença. - SEDAÇÃO
- Exceto em pacientes que estão sob suporte
ventilatório, não está indicado o uso de
sedativos em pacientes com BVA.
36Tratamento
- SUPORTE VENTILATÓRIO
- 5-15 dos pacientes.
- Maiores candidatos lt 3meses, DBP, desnutridos,
Down, cardiopatias congênitas e pacientes que
adquiriram a BVA intra-hospitalar. - Tempo de VM entre 5 e 15 dias.
37Tratamento
- TERAPIA ANTIVIRAL
- A ribavirina pode ser considerada em pacientes de
risco, portadores de doença respiratória por VSR,
havendo disponibilidade técnica econômica para
sua utilização. - Alto custo e limitada eficácia.
38BVA Leve
- Alimenta-se normalmente
- Pouca dificuldade respiratória
- Saturação O2 gt95
-
-
39BVA Moderada
- Alimenta-se com dificuldade
- Dispnéia moderada (tiragem e BAN moderados)
- SatO2 lt95 corrigindo-se com oxigenoterapia
- Pode ter episódios curtos de apnéia
40BVA Grave
- Incapaz de se alimentar
- Dispnéia grave (tiragem e BAN intensos, gemido)
- SatO2lt91, não se corrigindo com oxigenoterapia
- Episódios longos e freqüentes de apnéia
41Indicações para admissão em UTI
- Insuficiência respiratória progressiva -
monitorização clínica e aferição contínua da Sat
O2 -
- Crianças que apesar de suporte de O2 gt 50
mantêm - PaO2 lt 60 mmHg
- PCO2 gt 50 mmHg
- pH lt 7,25
- Ou fazem apnéia com Sat O2 lt 90 ou têm episódios
freqüentes de apnéia
42Complicações
- Apnéia
- Insuficiência respiratória
- Atelectasia
- Otite média
- Infecção bacteriana secundária
- Pneumotórax e Pneumomediastino (VM)
- Bronquiolite obliterante -2 dos casos.
43Bronquiolite Obliterante
- Adenovírus (maioria dos casos), VRS
- Mais freqüente no sul do Brasil, Argentina e
Chile. - Quadro inicial grave, com necessidade de VM e PNM
associada - Diagnóstico
- Padrão-ouro Biópsia pulmonar
- Exame de escolha TMC tórax com imagens obtidas
em ins e expiração.
44Bronquiolite Obliterante
- Áreas localizadas de hiperinsuflação
- Atelectasias
- Bronquiectasias
- Padrão em mosaico
Revista Radiol Bras vol.38 no.6 São
Paulo Nov./Dec. 2005
45Bronquiolite Obliterante
- Tratamento
- Oxigenoterapia prolongada
- Fisioterapia
- Broncodilatadores e corticosteróides nas
exacerbações - Suporte nutricional
46Prognóstico
- Mortalidade lt 1 em crianças que não apresentam
condição debilitante até 30 em crianças com
co-morbidades. - Episódios recorrentes de sibilância são
freqüentes após BVA e são independentes da
condição atópica prévia, tendem a durar alguns
anos.
47Prevenção
- Não há uma vacina segura para essa doença.
- Imunoglobulina específica para VRS doses
mensais (IM ou IV) na época epidêmica da
infecção, indicada em pacientes de alto risco
(prematuros extremos com DBP). Alto custo.
48Resumo
- A bronquiolite é um problema comum em
crianças, até 90 dos casos são causados por RSV - A infecção por RSV na infância está associada a
risco aumentado de sintomas obstrutivos nas vias
aéreas vários anos após a infecção - As opções de tratamento disponíveis podem não
atingir as causas subjacentes da bronquiolite
induzida por VRS
49Referências Bibliográficas
- Amantea SL, Silva, FA. Bronquiolite viral aguda
um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria
1998 74(supl 1)37-47. - Ferreira JP e cols. Pediatria-Diagnóstico e
Tratamento. 1 ed. Porto Alegre Artmed 2005. - Behrman, RE Kliegman, RM Jenson, HB Nelson,
Tratado de Pediatria Rio de Janeiro Elsevier,
2005 - Manual de Condutas Médicas. Departamento de
Pediatria, FAMEB UFBA - Murahovschi J. Emergências em Pediatria. 6ª
Edição. São Paulo. Sarvier 1993.