Sйpsis Neonatal

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Sépsis Neonatal

• Maria José Oliveira

Serviço de Cuidados Intensivos Neonatais e
Pediátricos
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sepsis neonatal

• definição síndroma clínico de doença sistémica
  com bacteriemia no 1º mês de vida
• incidência 1 8/1.000 nados-vivos
• 13 27/1.000 pré-termo
• mortalidade 13 25
• factores de risco imaturidade imunológica
  prematuridade / baixo peso
• 48 de todas as infecções em lactentes 27 no
  período neonatal

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sepsis neonatal

• infecção no RN, mesmo sem atingimento do SNC,
  aumenta consideravelmente o risco de lesão da
  substância branca e sequelas neurológicas
• inespecificidade dos sintomas e da activação dos
  marcadores de sepsis
• variação genética na resposta à infecção

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definição

• infecção sistémica
• infecção e bacteremia
• SIRS
• sepsis
• sepsis grave
• choque séptico Bone et al.

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definição

• infecção valores específicos
• temperatura gt 37,9ºC ou lt 36ºC
• FC gt 180 ppm
• FR gt 60 cpm
• leucócitos gt 12.000/mm3 ou lt 4.000/mm3 ou
  presença de neutrófilos imaturos 10
• Hayden
• 2 desvios padrão para a idade
• valores gt P90 para a idade
• combinações

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definição

• condição homogénea reflectindo a presença de
  patogéneos no sangue (bacteremia, viremia)
• continuum de fases de infecção a sepsis, sepsis
  grave, choque séptico, MOF e morte
• determinar em que fase está, em cada momento

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classificação

• IS precoce ? 72 horas de vida (transmissão
  vertical)
• IS tardia gt 72 horas de vida (transmissão
  horizontal)
• IS nosocomial hemocultura positiva (patogéneo
  não relacionado com infecção em outro local) ou
  PCR positiva na presença de características
  clínicas de infecção

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classificação

• IS comprovada hemocultura positiva na presença
  de sinais e sintomas clínicos de sepsis
• IS provável sinais e sintomas ? 2 resultados
  laboratoriais anormais hemocultura negativa
• IS possível sinais e sintomas PCR?
  hemocultura negativa
• sem IS sinais e sintomas ? e resultados
  laboratoriais normais

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fisiopatologia

• sepsis neonatal precoce (lt 72 h)
• adquirida intra-parto (tracto genital materno)
• agente mais frequente STPC B
• infecção do LA colonização e infecção fetal
• pneumonia (aspiração)
• passagem canal parto exposição à flora vaginal e
  colonização cutâneo-mucosa

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fisiopatologia

• sepsis neonatal tardia / nosocomial
• mais comum após 1ª semana de vida
• foco identificável meningite
• agentes responsáveis pneumococo, STPC B, STFC,
  pseudomonas, Klebsiella
• transmissão horizontal
• RN alto risco doença subjacente, flora da UCI,
  técnicas invasivas, perda da barreira cutânea e
  intestinal

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transmissão

• transplacentária (TORCH)
• vertical (via ascendente intra-amniótica
  passagem no canal de parto)
• horizontal (após nascimento contágio humano ou
  equipamento contaminado)

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transmissão

• flora vaginal
• Grupo I flora normal adaptada à cavidade vaginal
  (STPC a-hemolítico, corynebacterium)
• Grupo II frequente flora digestiva (STPC
  agalactiae, enterococo, E. coli, proteus,
  Klebsiella)
• Grupo III rara flora orofaríngea (H. influenza
  e parainfluenza, STPC pyogenes, pneumococo,
  meningococo e outras neisseria)

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transmissão

• estados genitais patológicos (GII e III)
• proliferação de uma bactéria que substitui flora
  GI (vulvovaginite)
• várias espécies proliferam anormalmente e
  substituem bactérias GI (vaginose)

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transmissão

• uma espécie bacteriana de elevado risco
  infeccioso materno-fetal prolifera anormalmente
  sem alterar flora vaginal (portadora
  assintomática)
• uma espécie pode romper a barreira cervical e
  infectar as criptas glandulares da cavidade
  endocervical (endocervicite)

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factores de risco maternos

• início TP pré-termo
• rotura prematura de membranas
• rotura prolongada de membranas
• febre periparto
• colonização por STPC B
• RN anterior com infecção a STPC B
• sofrimento fetal inexplicado
• LA com mecóneo

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factores de risco do RN

• baixo peso
• prematuridade
• asfixia / necessidade de reanimação ao nascer
• galactosemia (E. coli)
• defeitos sistema imunitário / asplenia
• procedimentos invasivos

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clínica

• inespecífica
• dificuldade respiratória (gemido)
• instabilidade térmica
• hipotensão, taquicardia, bradicardia, apneias
• má perfusão periférica
• hipotonia, irritabilidade, convulsões
• intolerância digestiva, distensão abdominal
• acidose metabólica hipo/hiperglicemia

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clínica

• RN ventilados ? parâmetros ventilatórios,
• ? volume e purulência das secreções ET,
  agravamento radiológico
• sinais e sintomas de NEC
• sinais de inflamação focal (celulite
  peri-umbilical)

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investigação

• hemocultura
• hemoleucograma
• proteína C reactiva
• punção lombar (discutível)
• RX tórax
• exsudado cervico-vaginal da mãe
• secreções TET
• urocultura (punção supra-púbica)

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investigação

• hemocultura
• volume médio de sangue lt 0,5 ml
• menos sensível que no adulto / criança (3 ml)
• 1 ml sangue sensibilidade 30-40
• 3 ml sangue sensibilidade 70-80
• múltiplas hemoculturas pequeno volume não
  aumentam a sensibilidade

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investigação

• não basear o diagnóstico na hemocultura
• combinação de variáveis clínicas e laboratoriais
  para atingir o maior valor preditivo
• IL-6, IL-8 e PCR S16 são melhores marcadores de
  infecção do que leucócitos, proteína C reactiva
  ou procalcitonina

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investigação

• Polymerase Chain Reaction
• sequência de DNA que codifica região 16-S do RNAr
  presente em todas as bactérias define organismo
  como bactéria
• sensibilidade 100 especificidade 95,6 valor
  preditivo negativo 100
• diagnóstico em curto espaço de tempo
• 1 ml sangue

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investigação

• teste sens. espec. VP VP-
• hemocultura 11-38 68-100 90-100 72-100
• leuclt5./gt 34. 17-90 31-100 50-86 60-89
• ratio I/Tgt0,02 81 45 23 92
• PCRgt10 mg/l 37 95 63 87
• IL-8 gt 70 77 76 42 94
• I/T PCR 89 41 24 94
• IL-8 PCR 91 74 43 98
• PCR RNA-S16 96 99,4 88.9 99.8

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critérios de diagnóstico

• variáveis clínicas
• instabilidade térmica
• FC 180 ou 100 (gt 2DP para a idade)
• FR (gt 60cpm) e gemido/retracção ou dessaturação
• letargia / alteração do estado mental
• intolerância à glicose (glicemia gt 180 mg/dl)
• intolerância alimentar

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critérios de diagnóstico

• variáveis hemodinâmicas
• TA 2SD abaixo do normal para a idade
• TAS lt 50 mmHg (RN em D1)
• TAS lt 65 mmHg (lactentes 1 mês)
• variáveis perfusão tecidular
• TPC gt 3 seg
• Lactacto plasmático gt 3 mmol/l

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critérios de diagnóstico

• variáveis inflamatórias
• leucocitose (gt 34x109/l) ou leucopenia
• (lt 5x109/l)
• neutrófilos imaturos gt 10
• neutrófilos imaturos/totais gt 0,2
• trombocitopenia lt 100x109/l
• PCR gt 10 mg/l ou gt 2SD acima do valor normal
• Procalcitonina 2SD acima do valor normal
• IL-6 ou IL-8 gt 70 pg/ml PCR-RNA16S positiva

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profilaxia

• sepsis neonatal precoce
• avaliação e tratamento deve começar in utero, se
  factores de risco presentes
• rastreio universal entre as 35 37 semanas
  profilaxia intra-parto se positivo
• ampicilina peri-parto (eficaz se ? 4 hap)

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abordagem do RN

• sepsis neonatal precoce
• profilaxia materna intra-parto
• RN assintomático vigilância clínica 48h
• idade gestacional gt 35 S
• profilaxia materna intra-parto rastreio séptico
• RN assintomático vigilância 48h
• IG lt 35 S

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abordagem do RN

• sepsis neonatal precoce
• profilaxia materna intra-parto
• RN sintomático
• rastreio séptico
• mãe com corioamniotite
• antibioterapia
• RN sintomático

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rastreio

• infecção a STPC B apesar de rastreio
• factores técnicos
• factores maternos
• intervalo tempo entre colheita e parto
• comunicação do resultado
• administração de profilaxia
• identificação e tratamento de RN risco
• resistência antibióticos
• falsa segurança se STPC B negativo

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rastreio

• alternativa
• colheita esfregaço na altura do parto
• PCR para identificar colonização
• antibioterapia intra-parto imediata se suspeita
  de corioamnionite, independentemente do resultado
  do rastreio
• avaliação de RN clinicamente bem se factores de
  risco maternos presentes

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terapêutica

• sepsis neonatal precoce
• ampicilina e gentamicina
• terapêutica de suporte
• hemodinâmica (precoce)
• ventilatória (precoce)
• hematológica
• nutricional

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terapêutica

• sepsis neonatal tardia
• ampicilina e gentamicina / cefotaxime
• ceftazidima amicacina vancomicina
• alterar de acordo com antibiograma e TSA
• terapêutica de suporte

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terapêutica

• continuação do tratamento
• culturas e TSA
• evolução clínica e laboratorial
• monitorização níveis séricos
• regimes ou níveis de ATB inadequados ausência
  de resposta

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terapêutica

• duração do tratamento
• clinicamente bem e culturas neg 48 72 h
• sépsis sem meningite 10 dias 15 21 dias se
  E. coli
• sépsis com meningite 14 dias se STPC B 21 dias
  se bacilos G-

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sepsis neonatal

• clínica inespecífica
• testes laboratoriais inespecíficos
• diagnóstico e tratamento precoce
• terapêutica de suporte
• avaliação e tratamento in utero
• assepsia na manipulação