Les conduites addictives

1
Les conduites addictives

• Dr GUILLOU Morgane

2
Historique

• 18/19ème siècle Modèle centré que les
  substances
• Monomanies toxicomanie, alcoolomanie
• Début 20ème intégration de lindividu
•  Perte de liberté de sabstenir de boire de
  léthanol  Fouquet, 1951
• Fin 20 ème modèle biopsychosocial
• Rencontre entre produit, personnalité et contexte
  Olivenstein

3
Approche intégrée

• Approche globale intégrée rend compte de la
  complexité de laddiction

1 Pharmacologie, prohibition 2 Psychanalyse,
psychobiologie 3 Sociologie, théories de
létiquetage 4  Modèles de maladie  5
Abords culturels, historiques 6 Sociologie
interactionniste, systémisme
2
Daprès Valleur,M
4
Comment se définit un trouble addictif ?
5
Critères pour le diagnostic de trouble addictif
(Goodman, 1990)

• A - Échecs répétés de résister à l'impulsion
  d'entreprendre un comportement spécifique
• B - Sentiment de tension augmentant avant de
  débuter le comportement
• C - Sentiment de plaisir ou de soulagement en
  entreprenant le comportement
• D - Sentiment de perte de contrôle pendant la
  réalisation du comportement

6
Critères pour le diagnostic de trouble addictif
(Goodman, 1990)

• E - Au moins cinq des items suivants
• 1. Fréquentes préoccupations liées au
  comportement ou aux activités préparatoires à sa
  réalisation.
• 2. Fréquence du comportement plus importante ou
  sur une période de temps plus longue que celle
  envisagée.
• 3. Efforts répétés pour réduire contrôler ou
  arrêter le comportement.
• 4. Importante perte de temps passé à préparer le
  comportement, le réaliser ou récupérer de ses
  effets.
• 5. Réalisation fréquente du comportement lorsque
  des obligations occupationnelles, académiques,
  domestiques ou sociales doivent être accomplies.
• 6. D'importantes activités sociales,
  occupationnelles ou de loisirs sont abandonnées
  ou réduites en raison du comportement.
• 7. Poursuite du comportement malgré la
  connaissance de l'exacerbation des problèmes
  sociaux, psychologiques, ou physiques persistants
  ou récurrents déterminés par ce comportement.
• 8. Tolérance besoin d'augmenter l'intensité ou
  la fréquence du comportement pour obtenir l'effet
  désiré ou effet diminué si le comportement est
  poursuivi avec la même intensité.
• 9. Agitation ou irritabilité si le comportement
  ne peut être poursuivi.
• F - Certains symptômes de trouble ont persisté au
  moins un mois, ou sont survenus de façon répétée
  sur une période prolongée

7
Caractéristiques de l'addictionA retenir

• L'addiction se caractérise par
• l'impossibilité répétée de contrôler un
  comportement de consommation de substance
• la poursuite de ce comportement en dépit de la
  connaissance de ses conséquences négatives
• Le comportement a fonction de soulager une
  tension interne ou de produire un effet
  euphorisant

8
De quoi peut on être dépendant ?
9

• Substances
• Opiacés héroïne, opium, morphine, méthadone
• Cannabinoïdes
• Psychostimulants cocaïne, amphétamines
• Alcool
• Nicotine
• Médicaments Benzodiazépines, Barbituriques
• Comportements
• Jeux dargent
• Nourriture
• Sexe
• Achats compulsifs
• Internet
• Jeu vidéos
• Etc..

10
Physiopathologie des addictions
11
Système de récompense

• Circuit plaisir /souffrance ( attirance /
  évitement)
• Impliqué tôt dans l'évolution
• Activités favorables à l'espèce
• Alimentation reproduction
• Activités défavorables à l'espèce
• Impliqué tôt dans le développement
• Neuromédiateur clé dopamine
• Les comportements de récompense
• Les substances addictives
• Stimulent la libération de dopamine

12
La voie de récompense
13
La voie de récompense
RENFORCEMENT REPONSES CONDITIONNEES MEMOIRE
14
La voie de récompense
Conséquences cognitives Recherche compulsive
15
Renforcement

• Renforcement
• Le stimulus augmente la probabilité pour que
  l'individu tente de le reproduire
• Renforcement positif
• Stimulus induit un effet agréable (positif) gt
  induit sa répétition
• Renforcement négatif
• Stimulus soulage une sensation désagréable
  (négative) gt induit sa répétition

16
Renforcement positif

• Le comportement stimule le circuit dopaminergique
• Répétition de la prise
• Stimulation anormale non régulée
• Prend la place des stimulations normales
•  Les sensations remplacent les émotions 

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Renforcement négatif

• Effets psychotropes des produits
• Antidépresseur
• Anxiolytique
• Euphorisant etc.
• Soulagent les affects dépressifs, anxieux ou liés
  aux troubles de la personnalité ou aux
  difficultés interpersonnelles
• Soulagement des envies impérieuses ou craving
• Soulagement du syndrome de sevrage

18
Conditionnement

• Rôle dans les compulsions
• Pavlovien entre stimulus et substance
• Environnement
• État d'esprit
• Association à un autre produit
• Rituel de consommation
• Effets subjectifs d'une faible consommation
• Anticipation du résultat renforceur
• Suite aux premières expériences
• ROLE DES CIRCUITS MEMOIRE

19
Fonctionnement cerveau dépendant

• Cerveau non addict

ACTION
Daprès Volkow, 2003
20
Fonctionnement cerveau dépendant

• Cerveau non addict Cerveau addict

Récompense Motivation
Contrôle cortical
Mémoire
ACTION
ACTION
Daprès Volkow, 2003
21
Pourquoi ne sommes tous pas dépendants ?Les
facteurs de vulnérabilité
22
FACTEURS DE VULNERABILITE
Interactions Produit (P)x Individu (I) x
Environnement (E)

• I Facteurs Individuels (de vulnérabilité et de
  résistance)
• génétiques
• biologiques
• psychologiques
• psychiatriques

• E Facteurs d Environnement
• familiaux
• fonctionnement familial,
• consommation familiale
• sociaux
• exposition consommation nationale, par âge,
  sexe, groupe social
• marginalité
• copains

23
FACTEURS DE VULNERABILITE
Interactions Produit (P)x Individu (I) x
Environnement (E)

• I Facteurs Individuels (de vulnérabilité et de
  résistance)
• génétiques
• biologiques
• psychologiques
• psychiatriques

24
Facteurs individuels

• Facteurs génétiques
• Hypothèses voies dopaminergiques
• Polymorphisme des récepteurs dopaminergiques
• Hypothèses polygéniques
• Spectre génétique commun à toutes les addictions,
  quelque soit la substance
• Recherches actuelles
• Interaction Genes/environnement
• Exemple Modèle animal chez singe (Barr et
  al.,2004)
• Étude de consommation OH adulte / séparation
  précoce de leur mère
• Les singes séparés et ayant un allèle court de
  5HT plus de préférence dalcool

25
Facteurs individuels

• Facteurs neurobiologiques
• Circuit mesocorticolimbique des émotions et de
  récompense
• Sensations des substances remplacent modulation
  émotions
• Dopamine voie terminale commune toutes
  addictions
• Identifié par recherches animales et
  neuroimagerie fonctionnelle
• Dysfonctionnement des voies du stress

26
Facteurs individuels

• Facteurs psychologiques
• Tempérament et traits de personnalité
• Recherche de sensations élevée
• Mauvaise estime de soi
• Carences narcissiques, timidité
• Difficultés de gestion des émotions et à résoudre
  les problèmes interpersonnels
• Evènements de vie
• Deuils, pertes, rupture, maltraitance etc.

27
Facteurs individuels

• Comorbidités psychiatriques
• THADA, troubles des conduites
• Impulsivité commune
• Troubles de lhumeur
• Troubles anxieux
• Trouble de personnalité
• antisociale / borderline

28
FACTEURS DE VULNERABILITE
Interactions Produit (P)x Individu (I) x
Environnement (E)

• E Facteurs d Environnement
• familiaux
• fonctionnement familial,
• consommation familiale
• sociaux
• exposition consommation nationale, par âge,
  sexe, groupe social
• marginalité
• copains

29
Facteurs environnementaux

• Famille
• Antécédents familiaux de dépendance
• Fonctionnement intrafamilial et liens
• Education, cadre familial et tolérance familiale
  vis à vis des substances
• Pairs/Amis
• Rôledans initiation consommation
• Sociaux
• Rupture de repères sociauxFDR dépendance
• Rôle protecteur de insertion sociale scolaire et
  professionnelle

30
FACTEURS DE VULNERABILITE
Interactions Produit (P)x Individu (I) x
Environnement (E)
31
Facteurs liés à la substance

• Modalités de consommation
• Précocité (adolescence) risque
  abus/dépendance
• Consommation autothérapeutique
• si usage solitaire
• Polyconsommations facteur de gravité
• Pouvoir addictogène des substances
• Tabac/ héroïne/cocaïne 50-60 dépendants chez
  usagers
• Alcool/cannabis/amphétamines10 dépendants chez
  les usagers

32
Facteurs liés à la substance

• Complications somatiques/psy/sociales
• Risques complications psy cannabis/cocaïne
• Risques désinsertion sociale héroïne
• Risques viraux selon mode de prise
• Statut social et culturel de substance
• Héroïne marginalisée
• Cocaïne acceptée dans certains milieux sociaux
  
• Alcool/tabac consommation encouragée par
  acceptation sociale

33
Évaluation dune consommation de substance
psychoactive
34
Moyens de repérage
Usage
Usage à risque
Usage nocif
Dépendance
Type de
- situations
Très importants
consommation
- modalités
importants
- quantités
modérés
faibles
Problèmes et dommages
aucuns
Problèmes
dus à la consommation
de substances psychoactives
Outils de repérage
Quand ?
Interrogation systématique
Comment ?
sur la consommation
Combien ?
Tests
AUDIT
DETA

FAGESTROM
Tabac Short test
spécifiques produits
Autoévaluation
cannabis
CAST
ou

ADOSPA
adolescents
35
Types de consommation
36
De lusage à la dépendance

DEPENDANCE
USAGE
ABUS
RECHUTE
ARRET
ARRET
ARRET
Dommages -somatiques, -psychoaffectifs
-sociaux
Impossibilité de sabstenir de consommer
Consommations sans conséquences
37
LUSAGE

• cest celui qui ne pose pas de problème,
• pour lindividu ou son environnement

38

Exemple dusage 2 US/jour femme 3 US/jour homme
39
Usage à risque 3 dimensions

• Situation
• Trop cest quand ?
• Modalités de consommation
• Trop cest comment ?
• Quantité de consommation
• Trop cest combien ?

40
Trop cest quand ?

• Risques situationnels
• Conduite automobile
• Grossesse
• Prise de médicaments psychotropes

41
Trop cest comment ?

• Modalités de consommation à risque
• La précocité (tabac 12 ans, ivresse 13 ans,
  cannabis 14 ans) avant 15 ans
• La consommation à visée autothérapeutique (pour
  apaiser un malaise)
• Le cumul des consommations
• Les conduites dexcès et livresse
• La répétition des consommations à risques

42
Trop cest combien ?

• Alcool H gt 21 verres par semaine
• F gt 14 verres par semaine
• Tabac toute consommation
• Cannabis toute consommation
• Autres produits toute consommation

43
LABUS

• mode dutilisation inadéquat conduisant à une
  altération du fonctionnement ou une souffrance
  cliniquement significative, caractérisée par la
  présence dau moins une des manifestations
  suivantes au cours dune période de 12 mois
• - utilisation répétée dune substance conduisant
  à lincapacité de remplir des obligations
  majeures, au travail, à lécole ou à la maison
• - utilisation répétée dune substance dans des
  situations où cela peut être physiquement
  dangereux
• - problèmes judiciaires répétés liés à
  lutilisation dune substance
• - utilisation de la substance malgré des
  problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants
  ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets
  de la substance
• les symptômes nont jamais atteint, pour cette
  classe de substance, les critères de la
  dépendance à une substance

44
DEPENDANCE (DSM IV, 1994)

• Définie par lexistence de trois (ou plus) des
  manifestations suivantes, survenant à nimporte
  quel moment sur la même période de douze mois
• 1. Existence dune tolérance, définie par lune
  ou lautre des manifestations suivantes
• a besoins de quantités nettement majorées de la
  substance pour obtenir une intoxication ou
  leffet désiré
• b effet nettement diminué en cas dusage
  continu de la même quantité de substance
• 2. Existence dun syndrome de sevrage, comme en
  témoigne lune ou lautre des manifestations
  suivantes
• a syndrome de sevrage caractéristique de la
  substance
• b la même substance (ou une substance
  apparentée) est prise dans le but de soulager
  ou déviter les symptômes de sevrage
• 3. La substance est souvent prise en quantité
  supérieure ou sur un laps de temps plus long que
  prévu

45

• 4 . un désir persistant ou des efforts
  infructueux sont faits pour réduire ou
  contrôler lutilisation de la substance
• 5 . un temps considérable est passé à faire le
  nécessaire pour se procurer la substance, la
  consommer ou récupérer de ses effets.
• 6 . dimportantes activités sociales,
  occupationnelles ou de loisirs sont abandonnées
  ou réduites en raison de lutilisation de la
  substance
• 7 . Lutilisation de la substance est poursuivie
  malgré lexistence dun problème physique ou
  psychologique persistant ou récurrent déterminé
  ou exacerbé par la substance

46
DEPENDANCE (DSM IV, 1994)

• 1. Existence dune tolérance, définie par lune
  ou lautre des manifestations suivantes
• 2. Existence dun syndrome de sevrage, comme en
  témoigne lune ou lautre des manifestations
  suivantes
• 3. Substance prise en quantité supérieure ou sur
  un laps de temps plus long que prévu
• 4 . Désir ou efforts infructueux pour réduire ou
  contrôler lutilisation de la substance
• 5 .Temps considérable passé à se procurer la
  substance, la consommer ou récupérer de ses
  effets
• 6. Abandon activités sociales, occupationnelles
  ou de loisir
• 7. Poursuite des consommations malgré les
  conséquences

Critères de dépendance physique Insuffisants au
diagnostic
47
DEPENDANCE (DSM IV, 1994)

• 1. Existence dune tolérance, définie par lune
  ou lautre des manifestations suivantes
• 2. Existence dun syndrome de sevrage, comme en
  témoigne lune ou lautre des manifestations
  suivantes
• 3. Substance prise en quantité supérieure ou sur
  un laps de temps plus long que prévu
• 4 . Désir ou efforts infructueux pour réduire ou
  contrôler lutilisation de la substance
• 5 .Temps considérable passé à se procurer la
  substance, la consommer ou récupérer de ses
  effets
• 6. Abandon activités sociales, occupationnelles
  ou de loisir
• 7. Poursuite des consommations malgré les
  conséquences

Critères centraux caractérisant la perte de
contrôle
48
Caractéristiques centrales de dépendance

• Perte de liberté de sabstenir
• Perte de contrôle
• Incapacité darrêt
• Nécessité de soins

49
Moyens de repérage
Usage
Usage à risque
Usage nocif
Dépendance
Type de
- situations
Très importants
consommation
- modalités
importants
- quantités
modérés
faibles
Problèmes et dommages
aucuns
Problèmes
dus à la consommation
de substances psychoactives
Outils de repérage
Quand ?
Interrogation systématique
Comment ?
sur la consommation
Combien ?
Tests
AUDIT
DETA

FAGESTROM
Tabac Short test
spécifiques produits
Autoévaluation
cannabis
CAST
ou

ADOSPA
adolescents
50
Dommages liés aux consommations
51
Dommages liés aux consommations

• Dommages médicaux
• AEG, hépatiques, cardiovasculaires, neurologiques
  etc.
• Viraux penser dépistage sérologies
• Psychiatriques syndromes dépressifs, troubles
  anxieux risque suicidaire, troubles du
  comportement

52
Dommages liés aux consommations

• Dommages sociaux
• Professionnels
• Financiers
• Dommages familiaux
• Dommages légaux
• Identifier la perception par le sujet de ses
  propres dommages

53
Outils dévaluation
54
ADOSPA
ADOlescents Substances PsychoActives Version
française du CRAFFT (Reynaud, Karila, Legleye
2002)

• A Êtes-vous déjà monté(e) dans un véhicule
  (AUTO, moto, scooter) conduit par quelquun (vous
  y compris) qui avait bu ou qui était défoncé ?
• D   Utilisez-vous de lalcool ou dautres drogues
  pour vous DÉTENDRE, vous sentir mieux ou tenir le
  coup ?
• O     Vous est-il déjà arrivé dOUBLIER ce que
  vous avez fait sous lemprise de lalcool ou
  dautres drogues ?
• S    Consommez-vous de lalcool et dautres
  drogues quand vous êtes SEUL(E) ?
• P    Avez-vous déjà eu des PROBLÈMES en
  consommant de lalcool ou dautres drogues ?
• A Vos AMIS ou votre famille ou vous ont-ils
  déjà dit que vous deviez réduire votre
  consommation de boissons alcoolisées ou dautres
  drogues ?
• 2 ou 3 réponses positives suggèrent un usage
  problématique

55
CAST Cannabis Abuse Screening Test

• Avez-vous déjà fumé du cannabis avant midi ?
• Avez-vous déjà fumé du cannabis lorsque vous
  étiez seul(e) ?
• Avez-vous déjà eu des problèmes de mémoire à
  cause de votre consommation de cannabis ?
• Des amis ou des membres de votre famille vous
  ont-ils déjà dit que vous devriez réduire votre
  consommation sans y arriver ?
• Avez-vous déjà essayé de réduire ou d arrêter
  votre consommation de cannabis sans y arriver ?
• Avez-vous déjà eu des problèmes à cause de votre
  consommation de cannabis (dispute, bagarre,
  accident, crise d angoisse, mauvais résultat à
  l école) ?
• 2 ou 3 réponses positives suggèrent un usage
  problématique

56
AUDIT C
Réponses cotées 0,1,2,3,4 Risque de consommation
excessive si score gt 3 pour une femme et gt 4 pour
un homme
57
DETA
58
Quelques données épidémiologiques
59
(No Transcript)
60
Illustrations cliniques
61
Ce que dit un jeune dépendant au cannabis

• Au début, avec les copains, on sétait dit quon
  ne toucherait jamais à ça ! Mais quand tout
  lentourage est fumeur, il y a un jour où on est
  tenté, alors on a essayé quand même avec un pote.
  On rigolait tous ensemble sur des trucs trop
  bêtes, mais tellement drôles sous cannabis !

62
Ce que dit un jeune dépendant au cannabis

• Au début, avec les copains, on sétait dit quon
  ne toucherait jamais à ça ! Mais quand tout
  lentourage est fumeur, il y a un jour où on est
  tenté, alors on a essayé quand même avec un pote.
  On rigolait tous ensemble sur des trucs trop
  bêtes, mais tellement drôles sous cannabis !
• Usage  festif 

63

• Très vite, jai commencé à me dire quun joint
  par mois cétait bien, puis un par semaine et un
  par jour, un à chaque pause... Maintenant, tant
  quil y a du shit je fume !

64

• Très vite, jai commencé à me dire quun joint
  par mois cétait bien, puis un par semaine et un
  par jour, un à chaque pause... Maintenant, tant
  quil y a du shit je fume !

Tolerance
65

• Très vite, jai commencé à me dire quun joint
  par mois cétait bien, puis un par semaine et un
  par jour, un à chaque pause... Maintenant, tant
  quil y a du shit je fume !
• Comme je ne vais plus en cours, je reste toute la
  journée à la maison. Cest la perspective de
  fumer (ou de me ravitailler) qui me fait sortir.
  Sinon je ne bouge pas, je ne peux plus faire
  aucun effort, je nai pas envie, je ne suis pas
  motivé

Tolerance
66

• Très vite, jai commencé à me dire quun joint
  par mois cétait bien, puis un par semaine et un
  par jour, un à chaque pause... Maintenant, tant
  quil y a du shit je fume !
• Comme je ne vais plus en cours, je reste toute la
  journée à la maison. Cest la perspective de
  fumer (ou de me ravitailler) qui me fait sortir.
  Sinon je ne bouge pas, je ne peux plus faire
  aucun effort, je nai pas envie, je ne suis pas
  motivé
• Conséquences psychologiques et sur les cours

Tolerance
67

• Très vite, jai commencé à me dire quun joint
  par mois cétait bien, puis un par semaine et un
  par jour, un à chaque pause... Maintenant, tant
  quil y a du shit je fume !
• Comme je ne vais plus en cours, je reste toute la
  journée à la maison. Cest la perspective de
  fumer (ou de me ravitailler) qui me fait sortir.
  Sinon je ne bouge pas, je ne peux plus faire
  aucun effort, je nai pas envie, je ne suis pas
  motivé
• Même pour aller voir les potes, si je ne suis pas
  sûr quon va fumer, jai du mal à y aller

Tolerance
Conséquences psychologiques et sur les cours
68

• Très vite, jai commencé à me dire quun joint
  par mois cétait bien, puis un par semaine et un
  par jour, un à chaque pause... Maintenant, tant
  quil y a du shit je fume !
• Comme je ne vais plus en cours, je reste toute la
  journée à la maison. Cest la perspective de
  fumer (ou de me ravitailler) qui me fait sortir.
  Sinon je ne bouge pas, je ne peux plus faire
  aucun effort, je nai pas envie, je ne suis pas
  motivé
• Même pour aller voir les potes, si je ne suis pas
  sûr quon va fumer, jai du mal à y aller
• Conséquences sur les relations

Tolerance
Conséquences psychologiques et sur les cours
69

• Très vite, jai commencé à me dire quun joint
  par mois cétait bien, puis un par semaine et un
  par jour, un à chaque pause... Maintenant, tant
  quil y a du shit je fume !
• Comme je ne vais plus en cours, je reste toute la
  journée à la maison. Cest la perspective de
  fumer (ou de me ravitailler) qui me fait sortir.
  Sinon je ne bouge pas, je ne peux plus faire
  aucun effort, je nai pas envie, je ne suis pas
  motivé
• Même pour aller voir les potes, si je ne suis pas
  sûr quon va fumer, jai du mal à y aller
• Conséquences sur les relations
• Sans cannabis, je ne sais pas quoi faire de mon
  temps,de mes journées, de ma vie je ne sais
  plus vivre sans cannabis !

Tolerance
Conséquences psychologiques et sur les cours
70

• Très vite, jai commencé à me dire quun joint
  par mois cétait bien, puis un par semaine et un
  par jour, un à chaque pause... Maintenant, tant
  quil y a du shit je fume !
• Comme je ne vais plus en cours, je reste toute la
  journée à la maison. Cest la perspective de
  fumer (ou de me ravitailler) qui me fait sortir.
  Sinon je ne bouge pas, je ne peux plus faire
  aucun effort, je nai pas envie, je ne suis pas
  motivé
• Même pour aller voir les potes, si je ne suis pas
  sûr quon va fumer, jai du mal à y aller
• Conséquences sur les relations
• Sans cannabis, je ne sais pas quoi faire de mon
  temps,de mes journées, de ma vie je ne sais
  plus vivre sans cannabis !
• Ne peut plus sarrêter de consommer

Tolerance
Conséquences psychologiques et sur les cours
DEPENDANCE
71
(No Transcript)
72
Consultation pour  problème dalcool 

• Femme 64 ans
• Divorcée à 50 ans, vit seule depuis, na pas
  souhaité refaire sa vie
• 2 filles de 35 et 32 ans, et 2 petites filles
• Travaille comme auxiliaire de puériculture en
  crèche
• Propriétaire de son appartement

73
Éléments biographiques marquants

• Mariée très jeune sous la pression familiale, a
  subi des violences conjugales durant 25 ans
• Parle dune  vie sans tendresse , avec  seul
  avantage bonnes conditions financières 
• Décision de séparation très liée à ses filles

74
Éléments biographiques marquants

• Culpabilité vis à vis de ses filles
• Laînée est instable enfants issus de plusieurs
  unions, situation sociale précaire et mises en
  danger répétitives
• Nous la rencontrons un an avant sa retraite
• Cancer du sein en 2007 (chir Rx)

75
Histoire de ses consommations

• 20 ans première rencontre avec lalcool, en
  réunion familiale
• Consommation festive  pour le goût  et le
  plaisir  et se sentir  plus décontractée 
• Vers 25/27 ans consommations plus régulières
  avec son époux, apéritif tous les soirs et vin à
  table

76
Histoire de ses consommations

• Percevait effets anxiolytiques de lalcool, seule
  source de plaisir selon elle dans contexte
  conjugal douloureux
• Aggravation des consommations vers 49 ans, date
  où elle parle de lémergence dune  dépendance 
  selon elle
• 53 ans quitte son mari et depuis  pas un jour
  sans alcool 

77
Diagnostic addictologique

• Dépendance actuelle à lalcool
• Consommation de 1 à 2 litres dalcool par jour
• Tolérance, pas de signes de sevrage
• Prises de doses supérieures
• Essais infructueux darrêt
• Perte de contrôle de ses consommations
• Poursuite malgré perceptions de dommages

78
Diagnostic addictologique

• Dépendance au tabac associée 1 paquet /jour
  depuis ses 20 ans, soit 44 PA
• Antécédents de TCA, restriction
• BMI actuel 19
• Crainte de prendre du poids

79
Perception des troubles

• Demande initiale  pouvoir se passer de
  lalcool 
• Dommages perçus
•  idées moins claires 
• Santé troubles de l équilibre, chutes, nausées
  
• Mais deuil du plaisir encore perçu avec lalcool
  impossible

80
Proposition de prise en charge

• Suivi ambulatoire toutes 3 semaines
• Travail motivationnel
• Quantification des consommations
• Sappuyant sur les ressources de la patiente
• A partir de ses objectifs
• Travail sur balance décisionnelle
• Avantages et inconvénients de lalcool
• Travail sur la fonction de lalcool pour elle

81
Proposition de prise en charge

• Prise de conscience des quantités consommées
• Tentatives de réduction avec identification des
  bénéfices liées à la diminution
•  sentie fière ,  esprit plus clair 
• Perception de la fonction autothérapeutique de
  lalcool  quand je suis seule, triste, ou quand
  il y a des problèmes 

82
Proposition de prise en charge

• Identification des situations à risque de
  consommation lui a permis une nette réduction de
  ses consommations (0.25 à 0.5L de vin/jour)
• Prise de conscience de son implication trop
  importante vis à vis des problèmes de son
  entourage, a pris plus de recul et de temps pour
  elle même et retrouver dautres plaisirs que
  lalcool
• Aide à la gestion du craving dalcool par
  prescription dacamprosate 6 cps/j
• Efficace sur ses envies de consommer moins
  fréquentes, mois intenses et plus brèves

83
Benoît, 26 ans

• Demande de relais de substitution par
  buprénorphine
• Célibataire, sans enfants, vit chez sa mère
• Travaille comme dessinateur dans le BTP
• Demande de soins motivée
• Conséquences financières
• Conséquences familiales mère
• Projets dautonomisation

84
Synthèse des consommations
DC père
Maladie père
11
15
20
25
16
21
26
Tabac
Cannabis
OH
Héroïne
Buprénorphine
85
Effets recherchés
86
Effets recherchés
87
Effets recherchés
Contradépressive Désinhibiteur
88
Effets recherchés
Contradépressive Désinhibiteur
Désinhibiteur Réassurance
89
Synthèse

• Homme 28 ans présentant une dépendance aux
  opiacés
• Comorbidité phobie sociale
• Fonction des substances
• Effet désinhibiteur, apaisement de lanxiété
  ressentie, identification à un groupe
• Troubles anxieux préalables aux consommations
• Age de début troubles psy souvent préalable au
  trouble addictif

90
Proposition de prise en charge

• Traitement de la dépendance aux opiacés
• Buprénorphine instauré par palliers
• Objectif abstinence opiacés et diminution du
  craving
• Traitement de la phobie sociale
• Suivi individuel de soutien
• Groupe EAS
• Médicamenteux ATD type ISRS
• Objectif aider le patient à gérer le handicap
  social que représente pour lui sa phobie sociale
  et favoriser lobservance du ttt et prévenir la
  rechute

91
Proposition de prise en charge

• Prise en charge sociofamiliale
• Problèmatique de séparation/individuation
• Soutien des projets dautonomisation en cours
• Groupe de soutien de entourage pour la mère
• Proposition dentretiens mère/fils

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Liens Substances/ pathologies?

• Choix électif de certaines substances ou
  comportements selon la pathologie comorbide ?
• Substances sédatives dans les troubles anxieux
  recherche deffet anxiolytique
• Mais paradoxalement substances psychostimulantes
  peuvent aussi être choisies dans les phobies
  sociales comme désinhibiteur
• Pas d'études montrant d'association entre un
  trouble psychiatrique et une substance

93
(No Transcript)
94
(No Transcript)
95
Système de récompense et dépendance la voie
dopaminergique
Sources Adès 1997- Tassin 1997 - Krech 1997
96
Circuit de la récompense
Cannabis Cocaine Ecstasy Amphetamines
Nucleus Accumbens
Nicotine
Aire tegmentale ventrale
Mémoire
Alcool
THC
Acch
Bien-être
GABA
DA
système Opioide
DA
CB1
Consommation nourriture Comportement
sexuel Adaptation au stress
Amygdale
Matthes et al., Nature 1996 Maldonado et al.,
Nature 1997 Ledent et al., Science 1999
Stress
CRF
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(No Transcript)
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(No Transcript)