Esclerodermia y embarazo

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Esclerodermia y embarazo

• Dra. Claudia Zajer
• Dr. Christian Gonzalez

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Datos Personales

• Nombre Jimena Duran Olguin.
• Edad 26 años.
• Ocupación Peluquera
• Fórmula menstrual III/28
• MAC Ninguno
• FUR 16/02/03

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Evolución de la enfermedad

• 1999 Raynaud, úlceras en mamas, artralgias y
  rigidez de piel de mamas y cara
• 02/00 Dermatólogo diagnostica Esclerodermia (tto
  MTX PDN Nifedipina)
• 05/00 Aborto espontáneo (usando MTX)
• 08/00 Disnea de esfuerzo ? Fibrosis Pulmonar
• 10/00 Espirometría restrictiva

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Evolución de la enfermedad

• 11/00 Respiratorio calcinosis cutánea, ulceras
  en codos.
• 12/00 Reumatología calcinosis cutánea
  importante, dedos esclerodérmicos, úlceras en
  ambos codos. Se ? dosis de PDN a 15 mg/dia.
• 05/01 Espirometría VEF1/CVF 89, DLCO 56
• 08/01 Reumatología desea embarazarse, suspenden
  MTX, continua con ACO por 3 meses.
  Anticardiolipina (-) Anti RO y LA (-) Anti CL
  1,26 y 1,12 Anti Scl 70 165 u/ml

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Evolución de la enfermedad

• 11/01 Reumatología por deterioro clínico se
  reinicia MTX 12,5 mg/sem
• 07/02 Reumatología infiltración de cara, cuello,
  antebrazo, mamas y cara anterior del tórax. Se ?
  MTX a 17,5 mg/sem.
• 11/02 Reumatología por deseo de embarazarse se
  suspende MTX. Queda en tto con PDN 7,5 mg/dia

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Ingreso a Control Prenatal

• 26/03/03
• FUR 16/02/03
• Se solicitan exámenes
• Clearance Creatinina 89 ml/min
• C3 y C4 ?
• Anti LA y RO (-)
• Anticoagulante lúpico (1,41 y 1,30)
• Anticardiolipina (2,1 gpl y 24,3 mpl)

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Control Prenatal

• Se diagnostica SAFL secundario, por lo que se
  inicia terapia con AAS 100 mg/dia y Heparina 5000
  u c/12 h
• 12/05/03 Clearence Creatinina y Proteinuria de
  24h normales.

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Esclerodermia

• Enfermedad del tejido conectivo
• Inicio entre 3-5- década de vida
• Preponderancia femenina 3-51
• Induración y engrosamiento cutáneo
• Fenómeno de Raynaud
• Alteraciones microvasculares
• Manifestaciones musculoesqueléticas
• Compromiso visceral

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Formas Clínicas

• Difusa
• Rápida progresión de fibrosis cutánea
• Compromiso proximal extremidades, tronco y cara
• Compromiso visceral precoz
• Ac Antitopomerasa I (Scl-70)

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Formas clínicas

• Limitada
• Progresión lenta
• Fibrosis limitada a distal
• Compromiso visceral tardío
• Ac anticentrómero
• Síndrome de CREST

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Criterios diagnósticos

• Cambios cutáneos típicos
• Esclerodactilia
• Esclerodermia proximal

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(No Transcript)
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Criterios diagnósticos

• Lesiones digitales puntiformes
• Edema bilateral de manos o dedos
• Pigmentación cutánea anormal
• Telangectasias
• Fenómeno de Raynaud

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Lesiones digitales
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Edema digital
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Telangectasias
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Fenómeno de Raynaud
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Compromiso visceral

• Fibrosis pulmonar bibasal
• Disfagia esofágica distal
• Dismotilidad esofágica distal
• Diverticulosis colónica

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Fibrosis pulmonar
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Alteraciones tracto GI
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Criterios diagnósticos

• Esclerodermia proximal criterio mayor más útil
• 91 casos esclerosis definitiva, 51 casos
  probables, 0,2 pacientes con otras
  mesenquimopatías

ARA. Arthritis Rheum 1980
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Criterios diagnósticos

• Criterios menores discriminatorios
• Esclerodactilia
• Lesiones digitales
• Fibrosis pulmonar bibasal

ARA. Arthritis Rheum 1980
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Esclerodermia y embarazo. Resultados perinatales

• Datos controversiales en literatura,
  principalmente por publicación casos aislados.
• Revisión casos publicados
• 20 muertes fetales
• 0.03 esclerodermia neonatal

Maymon et al, Obstet Gynecol survey, 1989
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Esclerodermia y embarazo. Resultados perinatales

• Reporte 3 casos
• 2 partos prematuros
• 2 SHE
• 1 RCIU

Ballou et al, Arthritis Rheum, 1984
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Esclerodermia y embarazo. Resultados perinatales

• Estudio caso control español
• Mayor frecuencia de resultados perinatales
  adversos (aborto, parto prematuro, BPN, óbito) en
  pacientes con esclerodermia.
• 53 en pac. con Embarazo post a dg. v/s 26
  controles (p 0.018)

Jimenez et al, Med Clin (Barc), 1999
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Esclerodermia y embarazo. Resultados perinatales

• Estudio caso control 48 pacientes
• Resultados perinatales similares al compararlos
  con AR y controles.
• Aumento significativo de PEG, no significativo de
  prematuros

Steen et al , Arthritis Rheum, 1989
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Resultados perinatales en esclerodermia
Steen et al , Arthritis Rheum, 1989
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Esclerodermia y embarazo. Resultados perinatales

• Estudio caso control en 214 pacientes con
  esclerodermia
• No hubo diferencias significativas en abortos,
  parto prematuro, bajo peso a término y muerte
  fetal

Steen et al, Arthritis Rheum, 1999
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Resultados perinatales adversos
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Esclerodermia y embarazo. Resultados perinatales

• Peor resultado perinatal en embarazos posteriores
  a inicio enfermedad

Steen et al, Arthritis Rheum, 1999
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Tabla 2. Resultados De Embarazos Adversos.
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Esclerodermia y embarazo. Resultados perinatales

• Estudio prospectivo en mujeres embarazadas con
  esclerodermia, manejadas como alto riesgo (91
  embarazos en 10 años)

Steen,Obstet Gynecol 1999
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• Parto prematuro
• 29 v/s 5 controles
• RR 3.01, plt 0.01
• Mayor parte en esclerodermia menor a 4 años
  evolución (65 v/s 24)
• RR 3.67, p lt0.01

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• Aborto
• Mayor frecuencia en pacientes con esclerodermia
  difusa y mayor de 4 años de evolución
• 42 v/s 13
• RR 2.8, plt0.05

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Histología placentaria

• Estudio anatomopatológico de 13 placentas
• 5 casos óbito fetal , 4 parto prematuro
• Vasculopatía decidual en 5 casos (4 óbitos)
• Vasos ateroescleróticos, con depósiots de
  macrófagos murales, Ig M e IgG, hallazgos
  similares a placentas SHE
• Predominio de células T4

Doss et al, Hum Pathol, 1998
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Efectos de embarazo sobre enfermedad

• Estudio 48 pacientes
• Sin evidencias complicaciones cardiopulmonares
• Crisis renal en 4 pacientes, 2 durante el
  embarazo (ambas con enfermedad progresiva)
• No hubo aumento del riesgo de crisis renal,
  comparadas con no embarazadas.
• No hubo aumento de mortalidad

Steen et al, Arthritis Rheum, 1989
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Tasas sobrevida acumuladas
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Efectos de embarazo sobre enfermedad

• Estudio 91 embarazos
• 18 embarazos mejoría Reynaud
• 20 embarazos , empeoramiento síntomas (2 crisis
  renales, 2 engrosamiento cutáneo, 3 artritis, 3
  arritmias, 10 RGE)

Steen, Obstet Gynecol, 1999
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Crisis renal

• Compromiso renal asociado a Esclerosis sistémica
  progresiva
• HTA severa de instalación abrupta
• Falla renal oligúrica
• De curso fatal hasta la aparición de IECA.

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Histología crisis renal

• Estrechez de arterias radiadas corticales,
  engrosamiento de la íntima
• Necrosis fibrinoide de arterias radiadas
  corticales y arteriolas aferentes
• Necrosis cortical e infartos
• Depósitos Ig y fibrina en arterias y glomérulo
• Trombosis hialina

Aguirre, Tagle, Rosemberg et al, Rev Med Chil,
1994
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Riñón esclerodérmico
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Crisis renal. Factores de riesgo

• Estudio en 60 pacientes con crisis renal
• 78 esclerodermia difusa
• 5 CREST
• 73 crisis en primeros 4 años de evolución
  enfermedad
• 12 crisis previo a dg. esclerodermia

Steen et al, Am J Med, 1984
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Crisis renal. Factores de riesgo

• Aumento de compromiso cutáneo (44 v/s 14,
  plt0.05)
• Compromiso vascular periférico menos frecuente
  (29 v/s 54, plt0.05)

Steen et al, Am J Med, 1984
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Crisis renal en embarazo

• Puede presentarse precozmente (20 semanas)
• Previa a signos cutáneos y dg.
• Post parto, como IRAg, que requiere diálisis.
• Embarazos exitosos en mujeres con historis crisis
  renal
• IECA mejoría sobrevida 15 a 75

45
Crisis renal en embarazo
46
Sobrevida post crisis renal
Steen et al, Ann Int Med, 1990
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Fibrosis pulmonar

• Causa importante de muerte
• Disnea, tos seca, dolor torácico.
• Enfermedad restrictiva, obstructiva y de pequeña
  vía aérea.
• Desarrollo HT pulmonar en casos aislados
• 16 pacientes con esclerodermia difusa (estudio
  953 pacientes)

Steen et al, Arthritis Rheum, 2000
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Fibrosis pulmonar

• Capacidad de difusión de Co (DLco), usado para
  evaluación compromiso pulmonar
• Refleja reducción en la capacidad de difusión de
  la membrana alveolar y de su lecho capilar.

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Fibrosis pulmonar

• Enfermedad pulmonar terminal (estudio 561
  pacientes)
• 4 a 5 años, 12 a 14 años
• Test función pulmonar basal en 1/3 inferior de
  capacidad difusión CO y CVF esperada ,
  predictores de enfermedad pulmonar terminal.
• Bajo riesgo con función pulmonar basal normal

Morgan C, Ann Rheum Dis, 2003
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Fibrosis pulmonar y embarazo

• 59 mujeres con esclerodermia, 5 con fibrosis
  pulmonar severa
• 3 pacientes con CVF lt65 esperada prematuros
  sanos
• 1 paciente con neumonía aspirativa y SDRA, aborto
  terapéutico, muerte a los 3 meses por falla
  respiratoria y multisistémica.
• 1 paciente con CVFlt55, 2 abortos electivos
  (consejo médico)

Steen, Obstet Gynecol, 1999
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Fibrosis pulmonar. Tratamiento

• Uso D-Penicilamina
• Mejoría significativa DLco en grupo tratado
  (plt0.005)

De Clerk et al, Arthritis Rheum 1987

• Ciclofosfamida
• Ha demostrado mejoría significativa en extensión
  enfermedad , con patrón de vidrio esmerilado y
  mejoría pruebas función pulmonar

Davas et al, Clin Rheumatol, 1999
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Esclerodermia y SAAF

• Estudio chileno mostró ACL en el 45 de
  pacientes con esclerodermia (10/22), sólo 2 con
  manifestaciones clínicas
• Estudio norteamericano, encontró Ac
  Anticardiolipinas en el 6.7 de pacientes con
  esclerodermia

Cerda et al, Rev Chil Med, 1992 Merkel et al, Am
J Med, 1996
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Tratamiento general

• Piel D-penicilamina
• Raynaud evitar frío y tabaco, nifedipino
• Artritis AINES, prednisona
• Dismotilidad esofágica Medidas antiRGE,
  antiácidos, omeprazol o anti H2

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Tratamiento general

• Intestinal ATB
• Pulmonar esteroides, ciclofosfamida
• HT pulmonar iloprost (prostaciclina),
  transplante

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Tratamiento general

• Relaxina
• Estudio controlado mostró mejoría significativa
  de scores cutáneos con uso de 25 mg/kg/día por 24
  semanas en pacientes con esclerodermia difusa
  estable.

Seibold et al., Ann Int Med, 2000